Lic. Maximiliano Ponce Amorin

 

El dolor de la Columna lumbar es una de las afecciones con mayor prevalencia a nivel mundial a lo largo de la vida. Antiguamente el dolor lumbar (DL) era analizado desde una mirada estructuralista, basada en las imágenes, y otorgándole la causa del dolor a una estructura específica. Actualmente, con la medicina basada en la evidencia, ese paradigma fue cambiando hacia una mirada más integral del individuo, desde un punto biopsicosocial, y donde las creencias, miedos y comportamientos del paciente frente a su dolor pasaron a ser más importantes en la comprensión del cuadro clínico, en especial en aquellos con DL persistente.

El enfoque del tratamiento también fue cambiando, buscando agrupar a los pacientes en diferentes subgrupos, que nos permitan aplicar un tratamiento acorde al subgrupo al cual el paciente pertenezca (ya sea por presencia de dirección de preferencia, inestabilidad, dolor de origen nociceptivo, nociplástico, etc.)

Pero existen también aquellos pacientes que son difícil de subagrupar, ya sea porque no responden al tratamiento específico o porque su cuadro clínico no es posible asociarlo a un grupo determinado. Es por eso que constantemente se está evaluando diferentes posibles causas de DL y su posible tratamiento.

En la última década ha aparecido interés por los cambios Modic, especialmente los cambios tipo 1, otorgándole algunos investigadores la causa del dolor persistente en la columna de origen estructural

Los cambios Modic son cambios en la señal de la médula del cuerpo vertebral adyacente a la placa terminal vertebral (PTV), y que se visualizan por resonancia magnética.1

 

Existen 3 tipos: 

Tipo 1: fisura y ruptura de la PTV, con regiones de degeneración, regeneración y tejido de granulación vascular (tipo edematoso).

Tipo 2: ruptura de la PTV con incremento de hueso reactivo y tejido de granulación, e infiltración grasa (tipo grasoso).

Tipo 3: esclerosis ósea (poco común).

 

La prevalencia de los cambios Modic es alta en pacientes con dolor lumbar (43% en un metaanálisis) comparado con un 6% en la población asintomática.2 De los diferentes tipos, el cambio Modic tipo 1 ha sido más asociado al DL que los otros.

 

Aún se desconoce cuál es la real causa de estos cambios. Se han planteado 2 hipótesis: 3,4, 5

Causa Mecánica: la degeneración del disco ocasiona pérdida de material nuclear, reduciendo la altura y presión hidrostática del disco, lo que aumentaría las fuerzas de cizalla en PTV pudiendo ocasionar microfracturas. El cambio Modic observado podría ser el edema propio de dichas microfracturas, o el resultado de un proceso inflamatorio por el estímulo tóxico que ocasiona la migración del núcleo pulposo a través de las mismas.

Causa bacteriana: Luego de una lesión importante en las fibras externas del anillo como en una herniación, nueva capilarización e inflamación ocurre alrededor del material nuclear extruido. En este ambiente especial sería posible para una bacteria anaeróbica de entrar a un disco anaeróbico y en su entorno, provocando una infección de baja virulencia. En esta teoría los cambios Modic son probablemente la inflamación y edema que rodean a la infección, ya que la bacteria anaeróbica no puede penetrar al ambiente altamente aeróbico del cambio Modic tipo 1.

En el año 2001, Stirling encontró tejido nuclear infectado con organismos anaeróbicos de baja virulencia (Proprionibacterium acnés y Corynebacterium propinquum), removidos bajo estrictas condiciones estériles en cirugías de hernias de disco lumbar.6

Existe evidencia que pacientes con DL con presencia de cambios Modic tienen una presentación clínica diferente que aquellos que no los tienen. Los primeros reportan mayor frecuencia y duración de los episodios de DL.7

Es por eso que Albert et al. realizo un ECA (estudio controlado aleatorizado), donde se trató pacientes con dolor lumbar crónico de más de 6 meses de evolución, con cambios Modic tipo 1 presentes, con amoxicilina-acido clavulánico, con una dosis de 3 tomas diarias de 500mg/125mg, durante 100 días, en contraste con un grupo que tomo placebo.8

Los resultados al finalizar dicho tratamiento, así como con un 1 año de seguimiento fue estadísticamente significativo en el grupo tratado con antibiótico, tanto en la percepción de dolor, como la incapacidad, dolor de pierna y horas por día con dolor, en comparación al grupo placebo.

Incluso las mejoras siguieron evolucionando positivamente una vez finalizado el tratamiento.

Sin embargo, en 2019 Braten replicó dicho estudio, en el cual no encontró diferencias significativas entre ambos grupos.9

Actualmente se siguen realizando pruebas con diferentes antibióticos, aunque aún no existen resultados concluyentes.

La medicina se encuentra evolucionando constantemente, cambiando paradigmas y buscando cual es el mejor tratamiento para cada patología. Aún queda mucho por investigar, pero creo que lo importante es tratar de tener la cabeza abierta a que, si bien el paradigma actual se aleja casi por completo de un modelo estructuralista, no por eso hay que dejar de pensar que aun dicho modelo podría ayudarnos a explicar por qué ciertos pacientes podrían tener síntomas persistentes, poder clasificarlos y poder encontrar un tratamiento adecuado.

 

Referencias:

 

  1. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ, Carter JR. 1988
  2. Vertebral endplate signal changes (Modic change): a systematic literature review of prevalence and association with non-specific low back pain. Jensen et al. 2008. EurSpine J
  3. Antibiotictreatment in patientswithlow back painassociatedwith Modic type 1 changes: a pilotstudy. Albert HB, Manniche C, Sorensen JS. Deleuran BW. 2008. BJOSM
  4. Adams MA, Freeman BJ, Morrison HP, Nelson IW, Dolan P. Mechanicalinitiationof intervertebral discs degeneration. Spine 2000
  5. Albert HB, Manniche C. Modic changesfollowing lumbar disc herniation. EurSpine J 2007
  6. Associationbetweensciatica and Propionibacterium acnés. Stirling et al. 2001
  7. Pathobiologyof Modic changes. Dudli et al. 2016. EurSpine J
  8. Antibiotictreatment in patientswithchroniclow back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blindrandomizedclinicalcontrolled trial ofefficacy. Albert et al. 2013. EurSpine J
  9. Efficacyofantibiotictreatment in patientswithchroniclow back pain and Modic changes (the AIM study): doubleblind, randomised, placebo controlled, multicentre trial. Braten et al 2019, BMJ

Dalen-Lorentsen T, Bjørneboe J, Clarsen B, Vagle M, Fagerland MW, Andersen TE. Does load management using the acute:chronic workload ratio prevent health problems? A cluster randomised trial of 482 elite youth footballers of both sexes. Br J Sports Med. 2020 Oct 9:bjsports-2020-103003. doi: 10.1136/bjsports-2020-103003. 

By Diego Méndez, PT

 

During the last decade, there has been a very large growth in publications relating training load and sports injuries. However, this association validity has recently been questioned.1,2

It is “logical” that abrupt variations in training load can lead to the development of sports injuries, but logic does not represent a source of scientific evidence. Anyone might think: «but there are so many publications that find significant associations between training load and injuries».3-6 However, as Impellizzeri et al. recently published Association does not equal Causation (citing the well-known example of shark attacks, ice cream sales, and summer).1 The fact that 2 variables coexist does not mean that 1 causes the other, but rather that they may have a common cause and that there is no direct relationship between the two.

So, What is lacking in the field of science to really know if there is a causal relationship between spikes in training load and injuries? A Randomized Clinical Trial (RCT) where a population is randomized into a group with spikes in load and another without, and the results are prospectively evaluated in terms of an epidemiological measure the author considers relevant.

This has not been done yet, but in recent days, Dalen-Lorentsen et al. published a clinical trial carried out on 482 youth soccer players of both sexes, with which they came close to meeting that goal.7

Twenty-five youth soccer teams were randomized into an intervention group (IG) and a control group (GC) (actually there were more teams but after several post-randomization withdrawals, 25 remained). In the IG, the coaches had to plan the training loads for the following week, trying to keep the acute:chronic workload ratio (ACWR) within the 0.8-1.5 values ​​proposed by Hulin et al.8 In the CG, the coaches were not given any limitations when planning. The primary outcome measure was the appearance of health problems through the Oslo Sports Trauma Research Center questionnaire on Health Problems (OSTRC-H). The follow-up was carried out for 10 months. They sought to compare the prevalence of health problems between the IG and the CG. No statistically significant differences have been found between both groups, concluding that the use of ACWR as a preventive approach is not effective.

 

After a critical reading of the study, and assuming my little methodological training, I present the following comments:

  • The response rate in collecting data related to training load has been very good (74%).
  • A broad definition of health problems has been used, which is recommended for this type of study.9 However, by not discriminating sports injuries from illness, the association could be underestimated, as illness could not be related to training loads. Performing a differentiated analysis between health problems in general and overuse injuries specifically, could be more illuminating. In any case, the authors have admitted this fact as a limitation of the study..
  • Another positive point of the study is to carry out an individual training load planning for each player, taking into account the data of the previous weeks of each one. This exposes the importance of individualization of planning in high performance sport.
  • The authors proposed ACWR as the only preventive approach in relation to load management. It has been stated previously that this metric should not be used in isolation, but in conjunction with other moderating variables such as chronic load (to mention a simple variable to monitor and that is related to training load).10 The ACWR reflects only the progression of training loads, and not a player’s readiness to compete. Therefore, a poorly trained player, and therefore with a higher risk of injury when exposed to a competition, could present «ideal» ACWR values.11
  • Training load data has not been included in the article. It is therefore impossible to show whether the ACWR limits proposed by the authors have actually been met in the IG.
  • The CG did not register any training load data. I consider this an important flaw in the study, since it makes it impossible to compare the loads performed by both groups.
  • Adherence to the intervention by the coaches was poor. 45.4% of the coaches reported having carried out the intervention exactly as proposed, 27.3% had carried it out partially and the remaining 27.3% did not answer whether they had carried it out. As is often the case with most preventive interventions, they only work if they are done.

 

To conclude with the commentary on the published study, I would like to congratulate the authors for making a great contribution with the first RCT on training load and health problems in the scientific literature. I believe that there is a long way to go and several details to improve, but the first step has been taken. Congratulations!!

 

References

  1. Impellizzeri FM, Menaspà P, Coutts AJ, Kalkhoven J, Menaspà MJ. Training Load and Its Role in Injury Prevention, Part I: Back to the Future. J Athl Train. 2020 Sep 1;55(9):885-892. doi: 10.4085/1062-6050-500-19.
  2. Impellizzeri FM, McCall A, Ward P, Bornn L, Coutts AJ. Training Load and Its Role in Injury Prevention, Part 2: Conceptual and Methodologic Pitfalls. J Athl Train. 2020 Sep 1;55(9):893-901. doi: 10.4085/1062-6050-501-19.
  3. Andrade R, Wik EH, Rebelo-Marques A, Blanch P, Whiteley R, Espregueira-Mendes J, Gabbett TJ. Is the Acute: Chronic Workload Ratio (ACWR) Associated with Risk of Time-Loss Injury in Professional Team Sports? A Systematic Review of Methodology, Variables and Injury Risk in Practical Situations. Sports Med. 2020 Sep;50(9):1613-1635. doi: 10.1007/s40279-020-01308-6.
  4. Griffin A, Kenny IC, Comyns TM, Lyons M. The Association Between the Acute:Chronic Workload Ratio and Injury and its Application in Team Sports: A Systematic Review. Sports Med. 2020;50(3):561-580.
  5. Moreno-Pérez V, Prieto J, Del Coso J, et al. Association of acute and chronic workloads with injury risk in high-performance junior tennis players [published online ahead of print, 2020 Sep 2]. Eur J Sport Sci. 2020;1-13
  6. Myers NL, Aguilar KV, Mexicano G, Farnsworth JL 2nd, Knudson D, Kibler WB. The Acute: Chronic Workload Ratio Is Associated with Injury in Junior Tennis Players. Med Sci Sports Exerc. 2020;52(5):1196-1200.
  7. Dalen-Lorentsen T, Bjørneboe J, Clarsen B, Vagle M, Fagerland MW, Andersen TE. Does load management using the acute:chronic workload ratio prevent health problems? A cluster randomised trial of 482 elite youth footballers of both sexes. Br J Sports Med. 2020 Oct 9:bjsports-2020-103003. doi: 10.1136/bjsports-2020-103003.
  8. Hulin BT, Gabbett TJ, Blanch P, Chapman P, Bailey D, Orchard JW. Spikes in acute workload are associated with increased injury risk in elite cricket fast bowlers. Br J Sports Med. 2014 Apr;48(8):708-12. doi: 10.1136/bjsports-2013-092524.
  9. Nielsen RO, Shrier I, Casals M, Nettel-Aguirre A, Møller M, Bolling C et al.. Statement on methods in sport injury research from the 1st METHODS MATTER Meeting, Copenhagen, 2019. Br J Sports Med. 2020 Aug;54(15):941. doi: 10.1136/bjsports-2019-101323.
  10. Gabbett TJ. Debunking the myths about training load, injury and performance: empirical evidence, hot topics and recommendations for practitioners. Br J Sports Med. 2020 Jan;54(1):58-66. doi: 10.1136/bjsports-2018-099784.
  11. Bowen L, Gross AS, Gimpel M, Li FX. Accumulated workloads and the acute:chronic workload ratio relate to injury risk in elite youth football players. Br J Sports Med. 2017;51(5):452-459

Dalen-Lorentsen T, Bjørneboe J, Clarsen B, Vagle M, Fagerland MW, Andersen TE. Does load management using the acute:chronic workload ratio prevent health problems? A cluster randomised trial of 482 elite youth footballers of both sexes. Br J Sports Med. 2020 Oct 9:bjsports-2020-103003. doi: 10.1136/bjsports-2020-103003. 

Por el Lic. Diego Méndez

 

Durante la última década, ha habido un crecimiento muy grande en las publicaciones que relacionan la carga de entrenamiento y las lesiones deportivas. Sin embargo, recientemente se ha puesto en jaque esta asociación.1,2

Es “lógico” que las variaciones abruptas en la carga de entrenamiento pueden favorecer la aparición de las lesiones deportivas, pero la lógica no representa una fuente de evidencia científica. Cualquier persona podría pensar: “pero hay muchas publicaciones que encuentran asociaciones significativas entre carga de entrenamiento y lesiones”.3-6 Sin embargo, como expuso Impellizzeri et al. recientemente, Asociación no significa Causalidad (citando el conocido ejemplo de los ataques de tiburones, las ventas de helados y el verano).1 El hecho de que 2 variables coexistan, no significa que 1 cause la otra, sino que pueden tener una causa en común y que no haya relación directa entre ambas.

Entonces, ¿Qué le falta al campo de la ciencia para realmente ver si hay una relación causal entre las variaciones abruptas de la carga de entrenamiento y las lesiones? Un Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA) donde se randomice a una población en un grupo con variación abrupta y otro no y evaluar prospectivamente los resultados en cuanto a una medida epidemiológica que el autor considere pertinente.

 

Esto no se ha realizado todavía, pero en los últimos días, Dalen-Lorentsen et al. publicaron un ensayo clínico realizado en 482 jugadores de fútbol juveniles de ambos sexos, con el que se acercaron a cumplir ese objetivo.7

Veinticinco equipos de fútbol juvenil se randomizaron en un grupo de intervención (GI) y un grupo control (GC) (en realidad fueron más equipos pero luego de varios abandonos post-randomización quedaron 25). En el GI, los entrenadores debían planificar las cargas de entrenamiento de la semana siguiente intentando mantener el ratio agudo:crónico (ACWR) dentro de los valores 0.8-1.5 propuestos por Hulin et al.8 En el GC, no se les otorgó a los entrenadores ninguna limitación a la hora de realizar la planificación. La variable principal de resultado fue la aparición de problemas de salud a través del cuestionario Oslo Sports Trauma Research Center on Health Problems (OSTRC-H). Se realizó el seguimiento por 10 meses. Se buscó comparar la prevalencia de problemas de salud entre el GI y el GC. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, concluyendo que la utilización del ACWR como medida preventiva no resulta efectiva.

 

Luego de una lectura crítica del estudio, y asumiendo mi escasa formación metodológica, expongo los siguientes comentarios:

  • La tasa de respuesta en la recolección de los datos relacionados a la carga de entrenamiento ha sido muy buena (74%).
  • Se ha utilizado una definición amplia de los problemas de salud, lo cual es recomendable para este tipo de estudios.9 Sin embargo, al no discriminar las lesiones deportivas de las enfermedades, se podría estar subestimando la asociación, ya que las enfermedades podrían no estar relacionadas con las cargas de entrenamiento. Realizar un análisis diferenciado entre problemas de salud en general y lesiones por sobreuso específicamente, podría ser más esclarecedor. De todas formas, los autores han admitido este hecho como una limitación del estudio.
  • Otro punto positivo del estudio es el de realizar una planificación individual de la carga de entrenamiento para cada jugador, teniendo en cuenta los datos de las semanas previas de cada uno. Esto expone la importancia de la individualización de la planificación en el deporte de alto rendimiento.
  • Los autores plantearon al ACWR como única medida preventiva en relación al manejo de la carga. Se ha expuesto anteriormente que esta métrica no debería utilizarse aisladamente, sino en conjunto con otras variables moderadores como por ejemplo los niveles de carga crónica (por mencionar una variable simple de monitorizar y que esté relacionada con la carga de entrenamiento).10 El ACWR refleja únicamente la progresión de las cargas de entrenamiento, y no la preparación de un jugador para competir. Por lo que un jugador poco entrenado, y por ende con mayor riesgo de lesión al exponerse a una competencia, podría presentar valores “ideales” de ACWR.11
  • No se han incluido en el artículo los datos de las cargas de entrenamiento. Resulta imposible por lo tanto, evidenciar si realmente los límites del ACWR propuestos por los autores se han cumplido en el GI.
  • El GC no registró ningún dato en relación a la carga de entrenamiento. Considero esto una falla importante en el estudio, ya que imposibilita la comparación real de las cargas realizadas por ambos grupos.
  • La adherencia a la intervención por parte de los entrenadores fue mala. El 45,4% de los entrenadores refirió haber realizado la intervención exactamente como se ha propuesto, el 27,3% lo ha realizado parcialmente y el 27,3% restante no ha respondido si la ha llevado a cabo. Como suele ocurrir con gran parte de las intervenciones preventivas, solo funcionan si se hacen.

 

Para concluir con el comentario sobre el estudio publicado, me gustaría felicitar a los autores por realizar un gran aporte con el primer ECA sobre carga de entrenamiento y problemas de salud en la literatura científica. Considero que hay mucho camino por recorrer y varios detalles para mejorar, pero el primer paso está dado. Felicitaciones!!

 

Referencias

  1. Impellizzeri FM, Menaspà P, Coutts AJ, Kalkhoven J, Menaspà MJ. Training Load and Its Role in Injury Prevention, Part I: Back to the Future. J Athl Train. 2020 Sep 1;55(9):885-892. doi: 10.4085/1062-6050-500-19.
  2. Impellizzeri FM, McCall A, Ward P, Bornn L, Coutts AJ. Training Load and Its Role in Injury Prevention, Part 2: Conceptual and Methodologic Pitfalls. J Athl Train. 2020 Sep 1;55(9):893-901. doi: 10.4085/1062-6050-501-19.
  3. Andrade R, Wik EH, Rebelo-Marques A, Blanch P, Whiteley R, Espregueira-Mendes J, Gabbett TJ. Is the Acute: Chronic Workload Ratio (ACWR) Associated with Risk of Time-Loss Injury in Professional Team Sports? A Systematic Review of Methodology, Variables and Injury Risk in Practical Situations. Sports Med. 2020 Sep;50(9):1613-1635. doi: 10.1007/s40279-020-01308-6.
  4. Griffin A, Kenny IC, Comyns TM, Lyons M. The Association Between the Acute:Chronic Workload Ratio and Injury and its Application in Team Sports: A Systematic Review. Sports Med. 2020;50(3):561-580.
  5. Moreno-Pérez V, Prieto J, Del Coso J, et al. Association of acute and chronic workloads with injury risk in high-performance junior tennis players [published online ahead of print, 2020 Sep 2]. Eur J Sport Sci. 2020;1-13
  6. Myers NL, Aguilar KV, Mexicano G, Farnsworth JL 2nd, Knudson D, Kibler WB. The Acute: Chronic Workload Ratio Is Associated with Injury in Junior Tennis Players. Med Sci Sports Exerc. 2020;52(5):1196-1200.
  7. Dalen-Lorentsen T, Bjørneboe J, Clarsen B, Vagle M, Fagerland MW, Andersen TE. Does load management using the acute:chronic workload ratio prevent health problems? A cluster randomised trial of 482 elite youth footballers of both sexes. Br J Sports Med. 2020 Oct 9:bjsports-2020-103003. doi: 10.1136/bjsports-2020-103003.
  8. Hulin BT, Gabbett TJ, Blanch P, Chapman P, Bailey D, Orchard JW. Spikes in acute workload are associated with increased injury risk in elite cricket fast bowlers. Br J Sports Med. 2014 Apr;48(8):708-12. doi: 10.1136/bjsports-2013-092524.
  9. Nielsen RO, Shrier I, Casals M, Nettel-Aguirre A, Møller M, Bolling C et al.. Statement on methods in sport injury research from the 1st METHODS MATTER Meeting, Copenhagen, 2019. Br J Sports Med. 2020 Aug;54(15):941. doi: 10.1136/bjsports-2019-101323.
  10. Gabbett TJ. Debunking the myths about training load, injury and performance: empirical evidence, hot topics and recommendations for practitioners. Br J Sports Med. 2020 Jan;54(1):58-66. doi: 10.1136/bjsports-2018-099784.
  11. Bowen L, Gross AS, Gimpel M, Li FX. Accumulated workloads and the acute:chronic workload ratio relate to injury risk in elite youth football players. Br J Sports Med. 2017;51(5):452-459

Lic. Pablo Policastro

http://www.kinedyf.com.ar/quienes-somos/lic-pablo-policastro/

 

Las afecciones de hombro son la segunda entidad clínica más frecuente en nuestro consultorio.1 Para su abordaje clínico, abundante cantidad de intervenciones terapéuticas han sido descriptas en la literatura. Dentro de estas, se considera a la terapia física mediante ejercicios como primordial a la hora de rehabilitar a pacientes con este tipo de trastornos,2 sin embargo, no todo lo que brilla es oro.

A lo largo de la historia es común en la sociedad en general que ciertos “hábitos” u “objetos” se pongan de moda. No es exclusión a la regla que suceda lo mismo con algunos tópicos en la rehabilitación. Muchas veces determinados conceptos llegan a tergiversarse produciendo falsas creencias, como por ejemplo, que todo aquel que tiene dolor de hombro debe hacer el mismo ejercicio. El siguiente breve comentario persigue discutir este punto, ejemplificando la situación en un dispositivo clásico en la rehabilitación kinésica del hombro que, si bien ha caído en desuso, todavía es posible encontrarlo en ciertos lugares; la famosa rueda de hombro (RH).

La RH es un elemento que consiste en una rueda angosta de un diámetro que puede ser variable pero que generalmente ronda en los 90 centímetros. Esta se sujeta a la pared mediante un punto fijo que permite que la rueda gire. El paciente la toma con la mano del hombro a tratar y se vale de la inercia de esta para asistir el movimiento activo del hombro.

 

 

Si bien una de las primeras publicaciones que describen a la RH es del año 1958,3 aún hasta la actualidad es posible visualizar a este dispositivo tanto en la clínica como en la investigación.4 Pero, ¿Por qué la RH podría ser cuestionable en el abordaje de “todos” los pacientes con afecciones de hombro?

Con el propósito de favorecer el análisis, dividiré las diferentes entidades clínicas de hombro en 3 grupos basados en la clasificación del sistema STAR-Shoulder de McClure y Michener.5 Un primer grupo que corresponde a entidades agrupadas bajo el concepto de “Síndromes del Manguito Rotador”(Tendinopatías del Manguito Rotador, Impingements, etc). Un segundo grupo que corresponde a entidades que presentan limitaciones de la movilidad glenohumeral clasificadas como “Capsulitis Adhesiva” (Hombro congelados, rigidez posquirúrgica, etc). Por último, un grupo definido como “Inestabilidad Glenohumeral” que agrupa las diferentes clasificaciones de esta entidad.5 Estos 3 grupos clínicos presentan distintas características que podrían guiar nuestro abordaje. Volviendo al punto del debate en cuestión, aquí surge el cuestionamiento sobre si es la RH un dispositivo efectivo en el tratamiento de todas las afecciones de hombro.

Un grupo que podría verse beneficiado con la utilización de la RH, en teoría, son los pacientes agrupados bajo el termino “Capsulitis Adhesivas”. Recordemos que uno de los objetivos en estos es generar tracciones a nivel capsular que permitan consecuentemente una ganancia de movilidad y un impacto en otras variables clínicas como funcionalidad y calidad de vida. Sin embargo, actualmente la capacidad de deformar la cápsula es cuestionada por su elevado coeficiente de rigidez.6 Sumado a esto la literatura no es clara en cuanto a si la ganancia de movilidad es propia del tratamiento o de la evolución de la enfermedad.7 Por esta razón, muchas veces forzar el movimiento del paciente con la RH en este subgrupo puede ser discutible no solo por lo mencionado, sino también por cuestiones que analizaremos en los siguientes grupos clínicos.

Antes de comenzar a analizar el uso de la RH en las entidades “Síndrome del Manguito Rotador” e “Inestabilidad Glenohumeral” debemos preguntarnos ¿hasta cuando sirve mover el hombro sin control? Struyf et al. intentan responder esta pregunta mediante el siguiente gráfico, describiendo cómo es el comportamiento del hombro ante una situación de dolor.8  

 

2-el uso universal de la rueda de hombro-kinedyf

 

Si bien es complejo describir cual es el origen del dolor por su naturaleza heterogénea y compleja, la literatura sustenta las diferentes adaptaciones y/o compensaciones producto de este síntoma. Entre ellas son destacables las diferentes estrategias que se generan en el córtex motor para intentar adaptarse a las situaciones de dolor propias de algunos tipos situaciones clínicas. Ante eso, sabemos que si bien muchas veces direccionamos intervenciones pensadas principalmente en el tejido a tratar, es imposible aislar al sistema nervioso.

Más allá de que la RH permite un movimiento uniplanar cuestionado desde lo funcional, prácticamente solo se está generando un efecto de estrés tisular inespecífico. Pero, ¿es sólo el estrés tisular lo que precisamos en estos grupos? En mi opinión, no. La evidencia es robusta sustentando las intervenciones activas en estas poblaciones intentando generar efectos positivos mucho más extensos. Si bien es real que la literatura actual tiende a desestimar la especificidad del ejercicio en estas poblaciones,9 la recomendación de tratamiento actual no solo está basada en no generar solamente estrés tisular en la supuesta estructura a tratar, sino también en procurar en el paciente mediante las intervenciones de ejercicios otro tipo de efectos como autoeficacia, aumentos en las expectativas de cambio, pérdida de la discapacidad, entre otros beneficios mucho más extensos.

Seguramente, en nuestra práctica, clínica existen múltiples intervenciones terapéuticas del mismo tipo que podrían ser cuestionables debido a que solo buscan mover el hombro generando estrés tisular, como por ejemplo ciertos ejercicios con polea, “la arañita” o los ejercicios pendulares que ya han sido discutidos previamente en este espacio (Ver: http://www.kinedyf.com.ar/kinesiologia-deportiva/ejercicios-pendulares-breve-cuestionamiento-a-nuestra-practica-diaria/ ), entre otros.

Concluyendo, creo que no es necesario desterrar un dispositivo de trabajo como la RH de la faz de la tierra. Pero si creo firmemente en que como profesionales de la salud y como sociedad debemos extinguir las etiquetas de que algo sirve para todo el mundo. La posibilidad de que las intervenciones terapéuticas sean efectivas aumentará siempre y cuando sean escogidas basadas en nuestro razonamiento clínico. Es por eso que día a día debemos esforzarnos en profundizar nuestros conocimientos, buscando desterrar mitos, creencias y falsas informaciones, más allá de dispositivos externos.

 

Referencias:

  1. Pierobon A, Policastro P, Ponce Amorín M, Navarro E, Méndez D, Raguzzi I. Epidemiología de sujetos con afecciones musculo-esqueléticas que acuden a un consultorio privado de kinesiología en Argentina. Estudio retrospectivo. AJRPT. 2020;2(2):28-35.
  2. Klintberg IH, Cools AM, Holmgren TM, et al. Consensus for physiotherapy for shoulder pain. Int Orthop. 2015;39(4):715-720. doi:10.1007/s00264-014-2639-9
  3. McCLUSKY EJ. Shoulder exercise wheel. Phys Ther Rev.1958;38(3):169-170.
  4. Abhay K. Effectiveness of Maitland Techniques in Idiopathic Shoulder Adhesive Capsulitis. ISRN Rehabilitation 2012(1). 5402/2012/710235
  5. McClure PW, Michener LA. Staged Approach for Rehabilitation Classification: Shoulder Disorders (STAR-Shoulder). Phys Ther. 2015;95(5):791-800.
  6. Itoi E, Grabowski JJ, Morrey BF, An KN. Capsular properties of the shoulder. Tohoku J Exp Med. 1993;171(3):203-210. doi:10.1620/tjem.171.203
  7. Wong CK, Levine WN, Deo K, et al. Natural history of frozen shoulder: fact or fiction? A systematic review. Physiotherapy. 2017;103(1):40-47. doi:10.1016/j.physio.2016.05.009
  8. Struyf F, Lluch E, Falla D, Meeus M, Noten S, Nijs J. Influence of shoulder painonmusclefunction: implications for the assessment and therapy of shoulder disorders. Eur J ApplPhysiol. 2015;115(2):225-234.
  9. Wong CK, Levine WN, Deo K, et al. Natural history of frozen shoulder: fact or fiction? A systematic review. Physiotherapy. 2017;103(1):40-47. doi:10.1016/j.physio.2016.05.009
  10. Meehan K, Wassinger C, Roy JS, Sole G. Seven Key Themes in PhysicalTherapyAdvice for Patients Living WithSubacromial Shoulder Pain: A Scoping Review. J OrthopSports Phys Ther. 2020;50(6):285-a12. doi:10.2519/jospt.2020.9152

Lic. Ignacio A. Raguzzi

 

Introducción

Anualmente la lesión de ligamento cruzado anterior (LCA) sucede aproximadamente un 3% en el deportista amateur y hasta un 15% en el deportista de elite.1 Entre la población con mayor riesgo de sufrir una ruptura de LCA encontramos a aquellos atletas que realizan deportes nivel 1, siendo ésta categoría los que incluyen cambios de dirección, aterrizajes de saltos o pivoteos.2 Sumado a esto, otra población en riesgo es el sexo femenino que tiene entre 2 a 8 veces más probabilidades de sufrir este tipo de lesión que el sexo masculino.1,2

Según a lo reportado por Failla y cols. en el 2015, ocurren cerca de 250.000 lesiones de LCA por año en Estados Unidos, de las cuales entre el 50% – 70% recurren a tratamiento quirúrgico de reconstrucción del LCA.3 Sin embargo, siendo el tratamiento quirúrgico considerado el tratamiento de mayor elección para esta lesión son pocos los datos que se encuentran sobre el abordaje prequirúrgico, tanto sobre sus beneficios como su implementación. En una encuesta realizada en kinesiólogos australianos sobre diferentes temas en relación con la rehabilitación de la lesión de LCA, una pregunta indaga: “¿Qué tan importante piensa que es la rehabilitación preoperatoria en los resultados postoperatorios del paciente?” Más del 95% de los profesionales respondieron que la rehabilitación preoperatoria era importante o esencial. Sin embargo, en esta encuesta no consultan sobre el uso del abordaje en cuestión.4

En el siguiente artículo encontraremos los posibles argumentos por los cualespodría ser beneficioso realizar rehabilitación prequirúrgica luego de la ruptura del LCA. Siempre teniendo en cuenta que el paciente que curse con lesiones asociadas que requieran un tratamiento especial.

¿Por qué puede ser útil realizar rehabilitación prequirúrgica?

Teniendo en cuenta la rehabilitación preoperatoria vamos a enumerar los puntos con posibles efectos favorables en pacientes con ruptura de LCA que opten por cirugía de reconstrucción.

En primer lugar, como describe Failla y cols. en el 2016 el primer objetivo es lograr una “quiet knee” o una rodilla clínicamente estabilizada luego del proceso traumático de la lesión. Esto incluye nada o poco edema, nada o escaso dolor, un rango de movimiento de la rodilla simétrico, una marcha sin alteraciones obvias en un examen clínico y una fuerza de cuádriceps con un índice de simetría (pierna lesionada/pierna sana x 100) mayor al 70% o que pueda realizar 20 elevaciones rectas de la pierna en decúbito dorsal sin perturbaciones.5 Por ejemplo, en un estudio con 8 años de recolección de pacientes con reconstrucción de LCA, tuvieron 156 pacientes que desarrollaron artrofibrosis, de ellos el 70% (110 pacientes) tenían edema o hipertermia al momento de la cirugía. Además, el 64% tenían alguna limitación del rango de movimiento en la rodilla, más de la mitad de estos tenían una limitación en la extensión mayor a los 10°.6Por lo tanto parecería desaconsejable operarse con signos claros de inflamación o limitaciones en el rango de movimientos de la rodilla.

En segundo y tercer lugar, podemos resaltar la influencia del tratamiento prequirúrgico en el desarrollo de la fuerza y el incremento de la función. Como bien detalla Eitzen y cols., luego de un programa de entrenamiento de 5 semanas enfocado en mejorar la fuerza y el control neuromuscular en un periodo prequirúrgico encontraron que tanto la fuerza de cuádriceps e isquiotibiales aumentaba. Por otro lado, también evaluaron la función mediante distintos cuestionarios autorreportados que demostraron mejoría de la función luego del programa de entrenamiento.7 Similar fue lo reportado por Logerstedt y cols. que realizaron otro programa de entrenamiento prequirúrgico con 12 semanas de media de duración entre la medición basal y post tratamiento. Demostraron mejora en los test de saltos en una pierna (single hop, triple hop, crossover hop y 6 metros por tiempo), como así también en la fuerza de cuádriceps.8

A pesar de la esperable mejora luego de un programa de entrenamiento, lo que podría ser más interesante es que estas cualidades del paciente en el prequirúrgico se mantengan luego de la cirugía. Se realizaron comparación de distintas cohortes, la primera que había realizado tratamiento prequirúrgico (Delaware-Oslo) y la segundano lo realizó (MOON). Demostraron que la primera cohorte mejoró su función (evaluado con el cuestionario IKDC) luego del programa prequirúrgico, y a su vez en el seguimiento a 2 años la función se mantuvo por encima de la segunda cohorte. Sin embargo, como limitación de este trabajo los tiempos de medición de las distintas cohortes son diferentes. Además, reportan la tasa de vuelta al deporte siendo 72% para el grupo Delaware-Oslo y 63% en la MOON.9 Lo cual coincide con lo publicado por Ardern y cols. donde a mejor función tengan los pacientes las posibilidades de vuelta al deporte aumentan.10

Por otro lado, con respecto a la fuerza se encontró que un déficit prequirúrgico mayor al 20% del índice de simetría del cuádriceps se relacionó con peores resultados tanto para función como para fuerza de cuádriceps a los 2 años.(Tabla 1) A su vez, la fuerza del cuádriceps prequirúrgica explicaría el 15% de la función de la rodilla a los 2 años.11

 

1-abordaje-preoperatorio-ligamento-cruzado-kinedyf

 

Tabla 1.relación entre el déficit de fuerza de cuádriceps preoperatorio y resultados a dos años.

El cuarto motivo por el cual podría ser interesante abordar una etapa prequirúrgica es la sobreestimación que genera en los pacientes el índice de simetría. Posiblemente debido al uso de la pierna sana en su período postquirúrgico como referencia. Wellsandt y cols. proponen el uso de otro índice llamando “estimatedpre-injurycapacity” (EPIC) que relaciona los valores de la pierna lesionada en los momentos posquirúrgicos sobre la pierna sana en su períodoprequirúrgico.

 

 

Índice de simetría y criterios EPIC.

En el seguimiento de 70 pacientes con lesión de LCA aplicaron los dos índices para su comparación. Tomando como exitoso un valor de simetría mayor a 90%, a los 6 meses con el índice de simetría el 57% de los pacientes lo habían superado mientras que con los criterios EPIC solo el 28%. En su seguimiento posterior reportan 11 pacientes con re-lesiones de LCA, 8 de ellos habían pasado exitosamente el índice de simetría, pero solo 2 pacientes los criterios EPIC, demostrando aunque con pocos eventos (solo 11 re lesiones), la mayor sobreestimación del índice de simetría.12

Como último punto, se puede recalcar la pesquisa del factor psicológico pensando en la posible vuelta al deporte. Podrá acusarse temprano evaluar en el prequirúrgico pensando en la vuelta al deporte, pero debido a la facilidad de evaluación parecería un desperdicio no llevarla a cabo. A su vez, el miedo a la re lesión es reportado como la principal causa de no vuelta al deporte por encima de factores relacionados específicamente con la rodilla, por lo cual suma importancia su detección temprana.13 Se podría evaluar mediante el cuestionario autorreportado Anterior Cruciate Ligament Returnto Sport after Injury (ACL-RSI) herramienta que evalúa 3 constructos, apreciación del riesgo, confianza y emociones dividido en 12 items que se puntúan con escalas numéricas dando un puntaje final de 0 a 100, siendo los valores más altos mejores. Existe evidencia que detalla mayores puntajes del ACL-RSI en períodos preoperatorios en aquellos pacientes que finalmente habían vuelto al deporte, en contraste los pacientes que no lograron regresar presentaron peores valores en esta herramienta. 14

Teniendo en cuenta todos los puntos detallados arriba, se encuentran más de un motivo para abordar al paciente en el período prequirúrgico.  Es importante aclarar que gran parte de los estudios citados utilizan un programa de tratamiento prequirúrgico compuesto por ejercicios y con una duración aproximada de 5 semanas, lo cual lo hace sumamente realizable.7

Conclusión

Debido a la alta tasa de resolución quirúrgica de las lesiones de LCA y a todos los motivos enumerados en el texto, son indicativos de que existe un espacio a explotar de manera mucho más beneficiosa de lo que realmente se cree. Siendo el periodo preoperatorio un momento de evaluación y toma de mediciones, las cuales nos servirán como guía para los meses venideros. A su vez, su aplicación mejora las cualidades del paciente pudiendo incrementar su rendimiento postquirúrgico y la posibilidad de vuelta al deporte.

 

Bibliografía

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  5. Failla MJ, Logerstedt DS, Grindem H, Axe MJ, Risberg MA, Engebretsen L, Huston LJ, Spindler KP, Snyder-Mackler L. Does Extended Preoperative Rehabilitation Influence Outcomes 2 Years After ACL Reconstruction? A Comparative Effectiveness Study Between the MOON and Delaware-Oslo ACL Cohorts. Am J Sports Med. 2016 Oct
  6. Mayr HO, Weig TG, Plitz W. Arthrofibrosis following ACL reconstruction–reasons and outcome. Arch Orthop Trauma Surg. 2004 Oct;124(8):518-22. Epub 2004 Aug
  7. Eitzen I, Moksnes H, Snyder-Mackler L, Risberg MA. A progressive 5-week exercise therapy program leads to significant improvement in knee function early after anterior cruciate ligament injury. J Orthop Sports Phys Ther. 2010 Nov
  8. Logerstedt D, Lynch A, Axe MJ, Snyder-Mackler L. Symmetry restoration and functional recovery before and after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2013
  9. Failla MJ, Logerstedt DS, Grindem H, Axe MJ, Risberg MA, Engebretsen L, Huston LJ, Spindler KP, Snyder-Mackler L. Does Extended Preoperative Rehabilitation Influence Outcomes 2 Years After ACL Reconstruction? A Comparative Effectiveness Study Between the MOON and Delaware-Oslo ACL Cohorts. Am J Sports Med. 2016 Oct
  10. Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, Webster KE. Fifty-five per cent return to competitive sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: an updated systematic review and meta-analysis including aspects of physical functioning and contextual factors. Br J Sports Med. 2014 Nov
  11. Eitzen I, Holm I, Risberg MA. Preoperative quadriceps strength is a significant predictor of knee function two years after anterior cruciate ligament reconstruction. Br J Sports Med. 2009 May
  12. Wellsandt E, Failla MJ, Snyder-Mackler L. Limb Symmetry Indexes Can Overestimate Knee Function After Anterior Cruciate Ligament Injury. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 May;47(5):334-338. doi: 10.2519/jospt.2017.7285. Epub 2017 Mar
  13. Anderson MJ, Browning WM 3rd, Urband CE, Kluczynski MA, Bisson LJ. A Systematic Summary of Systematic Reviews on the Topic of the Anterior Cruciate Ligament. Orthop J SportsMed. 2016 Mar

Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, Whitehead TS, Webster KE. Psychological responses matter in returning to preinjury level of sport after anterior cruciate ligament reconstruction surgery. Am J Sports Med. 2013 Jul

Andrade R, Wik EH, Rebelo-Marques A, et al. Is the Acute: Chronic Workload Ratio (ACWR) Associated with Risk of Time-Loss Injury in Professional Team Sports? A Systematic Review of Methodology, Variables and Injury Risk in Practical Situations [published online ahead of print, 2020 Jun 22]. Sports Med. 2020;10.1007/s40279-020-01308-6. 

 

Abstract

Background The acute: chronic workload ratio (ACWR) is an index of the acute workload relative to the cumulative chronic workloads. The monitoring of physical workloads using the ACWR has emerged and been hypothesized as a useful tool for coaches and athletes to optimize performance while aiming to reduce the risk of potentially preventable load-driven injuries.

Objectives Our goal was to describe characteristics of the ACWR and investigate the association of the ACWR with the risk of time-loss injuries in adult elite team sport athletes.

Data sources PubMed, EMBASE and grey literature databases; inception to May 2019.

Eligibility criteria Longitudinal studies that assess the relationship of the ACWR and time-loss injury risk in adult professional or elite team sports.

Methods We summarized the population characteristics, workload metrics and ACWR calculation methods. For each workload metric, we plotted the risk estimates for the ACWR in isolation, or when combined with chronic workloads. Methodological quality was assessed using a modified version of the Downs and Black scale.

Results Twenty studies comprising 2375 injuries from 1234 athletes (all males and mean age of 24 years) from different sports were included. Internal (65%) and external loads (70%) were collected in more than half of the studies and the session-rating of perceived exertion and total distance were the most commonly collected metrics. The ACWR was commonly calculated using the coupled method (95%), 1:4 weekly blocks (95%) and subsequent week injury lag (80%). There were 14 different binning methods with almost none of the studies using the same binning categories.

Conclusion The majority of studies suggest that athletes are at greater risk of sustaining a time-loss injury when the ACWR is higher relative to a lower or moderate ACWR. The heterogenous methodological approaches not only reflect the wide range of sports studied and the differing demands of these activities, but also limit the strength of recommendations.

 

Commentary

Lic. Diego Méndez ([email protected] / ig: @DHMendez)

 

The following comment on the article published by Andrade et al, is only intended to highlight some key concepts enunciated by the authors, and which can often be misinterpreted and lead to unsupported decision-making.

ACWR as an isolated metric

The ACWR has come a long way since 2015, when Tim Gabbett and a group of colleagues found an association between this metric and the risk of non-contact injuries.1 Since then, many detractors have tried to discredit, stating that it does not predict who is going to be injured and that all it does is get athletes to train less.2,3

 

Let’s start by clarifying a couple of basic concepts before reaching a final conclusion:

  • ACWR is not a measure of a person’s fitness or training level, but rather reflects how the load was progressed. An athlete may be training a lot and have a high ACWR or, conversely, he may be training very little and have an equally high ACWR. The purpose of this metric is to know the progression of the load and not the load itself. It allows us to know how much the training was in relation to what had been done, always speaking in relative terms.1
  • The chronic training load (CTL) is the measure indicated to know capacity of an athlete. In general, it is the amount of load accumulated during a variable period of time that the professional in charge of the measurement will set and that, in general, will be 4 weeks. This metric has also been associated with the risk of injury, with a high CTL being protective.4-7

 

Attempting to give the ACWR the injury predictor label is utopian and even naive, knowing the multifactorial and complex nature of sports injuries.8 However, an association between an elevated ACWR with an increased risk of sustaining an injury have been documented. This link is strengthened or weakened in the presence or absence of the so-called ACWR Moderators, among which the CTL is one of the most influential.9

Keep in mind that CTL reflects capacity, and that a poorly trained athlete (low CTL) will clearly have a higher risk of injury when exposed to sports competition or demanding training. 10,11

Therefore, we could affirm that the combination between a high ACWR and a low CTL would be one of the scenarios that would most favor the appearance of an injury. Similarly, an athlete with a high CTL could better resist exposure to abrupt changes in load.12

In conclusion, isolated monitoring of the ACWR trying to keep it within «safe» values” is like trying to win a game of chess by looking only at your king and losing sight of the rest of the board. It is an important metric, but it requires context and is only useful when interpreted with other variables.12,13

Time-loss injuries

When we refer to sports injuries data collection, there are 4 basic measures that we all must know for the best interpretation of the results:

  • Incidence. It is the number of new injuries in a period of time. 1000hs of exposure / player is usually used in the sports field.
  • Prevalence. It is the amount of injuries existing in a certain number of players. 
  • Severity. It is the severity of the sports injury suffered. The number of days of training / competition missed is generally used. It starts counting from the day after the injury to the day before reinstatement.
  • Burden. It is the product between incidence and severity. Reflects the «weight» of an injury. It is documented as the number of days lost (severity) / 1000hs of exposure (incidence).

An opposite example of equally high burden would be the case of the anterior cruciate ligament (ACL) injury, whose incidence is low but the severity is high (since it has many days lost from training); Contrary to hamstring muscle injury, which generally has a high incidence but does not require as many days outside of training.14

 

Are we missing something? Of course.

A sports injury refers to any complaint from an athlete, regardless of whether it requires medical attention or generates lost days of competition.15 There are injuries by repetitive mechanisms with low incidence, because new cases do not appear frequently; low severity, because they do not generate loss of days but only a decrease in performance; and therefore, low burden value. These are injuries that usually have a long evolution, are present in a large percentage of the sports population, but do not take them away from training, instead they influence their performance. Do you know which they are? Sure! Tendinopathies!

Tendinopathies have the characteristic of presenting a low incidence and a high prevalence (unless one uses cumulative incidence values). As they do not have a large number of days lost due to their presence, they are not usually documented in studies that take “time-loss” injuries, such as the systematic review on which this commentary applies.

In my opinion, more information is needed on the association between load metrics investigated in this study and tendinopathies. I consider these to be the sports injuries most associated with abrupt changes in load and, consequently, with the ACWR.

 

References

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  11. Malone S, Hughes B, Doran DA, et al. Can the workload-injury relationship be moderated by improved strength, speed and repeated sprint qualities? J Sci Med Sport 2018:S1440- 2440(18)
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  13. Hulin B, Gabbett T; Indeed association does not equal prediction: the never- ending search for the perfect acute:chronic workload ratio; Br J Sports Med Month 2018
  14. Bahr R, Clarsen B, Ekstrand J. Why we should focus on the burden of injuries and illnesses, not just their incidence . Br J Sports Med Month 2017
  15. International Olympic Committee Consensus Statement. Methods for Recording and Reporting of Epidemiological Data on Injury and Illness in Sports 2020 (Including the STROBE Extension for Sports Injury and Illness Surveillance (STROBE-SIIS)). The Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2020

Andrade R, Wik EH, Rebelo-Marques A, et al. Is the Acute: Chronic Workload Ratio (ACWR) Associated with Risk of Time-Loss Injury in Professional Team Sports? A Systematic Review of Methodology, Variables and Injury Risk in Practical Situations [published online ahead of print, 2020 Jun 22]. Sports Med. 2020;10.1007/s40279-020-01308-6. 

 

Resumen

 

Contexto: el Ratio Agudo: Crónico (ACWR) es un índice de la carga de entrenamiento aguda relativa a la acumulación de la carga de entrenamiento crónica. El monitoreo de las cargas físicas utilizando el ACWR ha surgido y se ha hipotetizado como una herramienta útil para los entrenadores y atletas a la hora de optimizar el rendimiento junto con la reducción del riesgo de lesiones asociadas a la carga potencialmente previsibles.

 

Objetivos: nestro objetivo fue describir las características del ACWR e investigar la asociación del ACWR con el riesgo de lesiones con pérdida de tiempo en atletas elite adultos en deportes de equipo.

Bases de datos: PubMed, EMBASE y bases de datos de literatura gris; comienzo a Mayo 2019.

Criterio de selección: etudios longitudinales que evalúen la relación del ACWR y el riesgo de lesión con pérdida de tiempo en deportistas de equipo adultos profesionales o elite.

Métodos: resumimos las características poblacionales, métricas de carga y métodos de cálculo de ACWR. Para cada métrica de carga de entrenamiento, trazamos los riesgos estimados para el ACWR de forma aislada, o cuando se combina con las cargas de entrenamiento crónicas. Se evaluó la calidad metodológica utilizando una versión modificada de la escala de Downs y Black.

Resultados: se incluyeron veinte estudios que abarcan 2375 lesiones en 1234 atletas (todos de sexo masculino y con una edad media de 24 años) de diferentes deportes. Se recopilaron las cargas internas (65%) y externas (70%) en más de la mitad de los estudios y el esfuerzo percibido de la sesión (S-RPE) y la distancia total fueron las métricas más comúnmente recolectadas. El ACWR fue calculado más comúnmente utilizando el método acoplado (95%), bloques semanales 1:4 (95%) y una latencia de lesión de la siguiente semana (80%). Se encontraron 14 métodos de agrupamiento diferentes con casi ningún estudio que haya usado las mismas categorías.

Conclusión: la mayoría de los estudios sugieren que los atletas presentan un riesgo aumentado de presentar una lesión con pérdida de tiempo cuando el ACWR es mayor en relación a un ACWR bajo o moderado. Los abordajes metodológicos heterogéneos no solo reflejan la amplia gama de deportes estudiados y las diferentes demandas de estas actividades, sino también limitan la fortaleza de las recomendaciones.

 

PUNTOS CLAVE

  • Un ACWR alto en relación a un ACWR bajo o moderado sugiere un riesgo aumentado de presentar una lesión con pérdida de tiempo. No se observó una asociación clara entre un ACWR bajo con el riesgo de lesión.
  • Una carga crónica baja combinada con un ACWR alto podrían aumentar el riesgo de lesión, sin embargo, la cantidad de estudios que abordan esta combinación es limitada.
  • La revisión resalta la amplia variación en las metodologías, especialmente en relación a las definiciones de las categorías de cargas de entrenamiento. Los investigadores deberían reportar claramente y justificar los métodos utilizados para la estructuración y el análisis de los datos. Los profesionales deberían ser conscientes de las divergencias metodológicas asociadas a la investigación del ACWR y las lesiones cuando interpreten los estudios publicados y los adapten a su propio contexto.

 

Comentario

Lic. Diego Méndez ([email protected] / ig: @DHMendez)

 

El siguiente comentario sobre el artículo publicado por Andrade et al., pretende resaltar algunos conceptos claves enunciados por los autores, y que muchas veces pueden interpretarse erróneamente y llevar a la toma de decisiones no fundamentadas. 

 

ACWR como métrica aislada

El ratio agudo:crónico (ACWR) ha transitado un largo camino desde que en el año 2015, Tim Gabbett y un grupo de colaboradores, encontraran una asociación entre ésta métrica y el riesgo de lesiones de no contacto. 1 A partir de este punto, muchos detractores han intentado desprestigiarla aludiendo que no predecía quiénes se iban a lesionar y que lo único que lograba era que los atletas entrenaran menos.2,3

Empecemos por aclarar un par de conceptos básicos antes de llegar a un veredicto final:

  • El ACWR no es una medida de estado físico o de nivel de entrenamiento de una persona, sino que refleja cómo se fue progresando la carga. Un deportista puede estar entrenando mucho y tener un ACWR elevado o, por el contrario, puede estar entrenando muy poco y tener un ACWR igualmente alto. La finalidad de ésta métrica es conocer la progresión de la carga y no la carga en sí misma. Nos permite saber cuánto fue el entrenamiento en relación a lo que se venía realizando, siempre hablando en términos relativos.1
  • La carga crónica de entrenamiento (CTL) es la medida indicada para conocer el estado físico de un deportista. En líneas generales, es la cantidad de carga acumulada durante un período variable que dispondrá el profesional encargado de la medición y que, en general, será de 4 semanas. Esta métrica se ha asociado también al riesgo de lesiones, resultando protector un CTL elevado.4-7

 

Intentar otorgarle al ACWR la etiqueta de predictor de lesiones es utópico y hasta ingenuo, conociendo el carácter multifactorial y complejo en la etiología de las lesiones deportivas.8 Sin embargo, se ha documentado una asociación entre un ACWR elevado con un incremento en el riesgo de padecer una lesión. Éste vínculo se fortalece o debilita en presencia o ausencia de los llamados “Moderadores del ACWR”, entre los cuales el CTL es uno de los más influyentes.9

Tengamos en cuenta que el CTL refleja el estado físico, y que un deportista poco entrenado (CTL bajo) claramente tendrá mayor riesgo de lesionarse al exponerse a una competencia deportiva o a un entrenamiento exigente. 10,11

Por lo tanto, podríamos afirmar que la combinación entre un ACWR alto y un CTL bajo sería uno de los escenarios que más favorecería la aparición de una lesión. De igual forma, un atleta con un CTL elevado podría resistir mejor la exposición a cambios abruptos en la carga.12

Sintetizando, el monitoreo aislado del ACWR intentando mantenerlo dentro de unos valores “seguros” es como intentar ganar una partida de ajedrez mirando sólo nuestro rey y perdiendo de vista el resto del tablero. Es una métrica importante, pero sólo es útil en función de otras variables.12,13

 

Lesiones con pérdida de tiempo

Cuando nos referimos a la toma de datos en relación a las lesiones deportivas, existen 4 medidas básicas que todos debemos conocer para la mejor interpretación de los resultados:

  • Incidencia. Es la cantidad de lesiones nuevas en un período de tiempo. En el ámbito deportivo se suele utilizar 1000hs de exposición/jugador.
  • Prevalencia. Es la cantidad de lesiones existentes en una cierta población de estudio. En comparación con la métrica anterior, la incidencia sería una película mientras que la prevalencia sería una foto.
  • Severidad. Es la gravedad de la lesión deportiva padecida. Generalmente se utiliza la cantidad de días de entrenamiento/competencia perdidos. Se comienza a contar desde el día siguiente a la lesión hasta el día anterior a la reincorporación.
  • Burden. Es el producto entre la incidencia y la severidad. Refleja el “peso” que tiene una lesión. Se documenta como cantidad de días perdidos (severidad)/1000hs de exposición (incidencia).

Un ejemplo opuesto de burden igualmente alto sería el caso de la lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) cuya incidencia es baja pero la severidad es alta (ya que tiene muchos días perdidos de entrenamiento); contraria es la lesión muscular de isquiosurales, que generalmente presenta una alta incidencia pero no requiere tantos días fuera de los entrenamientos.14

 

¿Se nos está pasando algo por alto? Claro que sí. 

Una lesión deportiva se refiere a cualquier queja de un deportista, más allá de que requiera tratamiento médico o genere días perdidos de competencia.15 Existen lesiones por mecanismos repetitivos con baja incidencia, porque no se presentan nuevos casos con frecuencia; baja severidad, porque no generan pérdida de días sino sólo disminución del rendimiento; y por lo tanto, bajo valor de burden. Son lesiones que usualmente tienen una larga evolución, están presentes en gran porcentaje de la población deportiva, pero no los alejan de los entrenamientos sino que condicionan su rendimiento. ¿Ya saben cuáles son? Claro! Las Tendinopatías.

Las Tendinopatías tienen la característica de presentar baja incidencia y alta prevalencia (salvo que uno use valores de incidencia acumulada). Al no tener una gran cantidad de días perdidos por su presencia, no suelen documentarse en los estudios que toman las lesiones con “pérdida de tiempo”, como la revisión sistemática sobre la cual aplica este comentario.

En mi opinión, se necesita más información sobre la relación entre las métricas de carga investigadas en el presente estudio y las tendinopatías. Considero que éstas son las lesiones deportivas más asociadas a los cambios abruptos de la carga y, por consiguiente, al ACWR.

 

Referencias

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  14. Bahr R, Clarsen B, Ekstrand J. Why we should focus on the burden of injuries and illnesses, not just their incidence . Br J Sports Med Month 2017
  15. International Olympic Committee Consensus Statement. Methods for Recording and Reporting of Epidemiological Data on Injury and Illness in Sports 2020 (Including the STROBE Extension for Sports Injury and Illness Surveillance (STROBE-SIIS)). The Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2020

Lic. Germán Prez

 

Introducción

 

La cefalea es un tipo de dolor que afecta al 50 % de la población al menos una vez al año estimándose que el 90 % de las personas tendrá un episodio al menos una vez en la vida. El 60 % de las personas que sufren de dolor cervical presenta algún tipo de cefalea.

La International Headache Society (IHS) describe varios tipos, las primarias como la migraña, la cefalea tensional, las trigémino autonómicas entre otras y las secundarias como la cefalea cervicogénica. 1

Definición

La World Cervicogenic Headache Society (WCHS) define la cefalea cervicogénica como el dolor referido percibido en cualquier parte de la cabeza causado por una fuente nociceptiva primaria en los tejidos músculo esqueléticos inervados por nervios cervicales, dichas estructuras pueden ser discos, facetas articulares, ligamentos o músculos. Representan entre el 1 y el 4 % del total de las cefaleas. 2

Presentación clínica

Clínicamente se presenta con dolor de cabeza unilateral (criterio cuestionado en la actualidad) no punzante que se origina en la región suboccipital y puede alcanzar la zona retro orbital. El inicio de los síntomas puede estar  asociado a movimientos de cuello o posturas sostenidas. El comportamiento de los mismos es variable, desde episodios aislados a crónicos y la duración puede ser desde horas hasta días con una intensidad de moderada a severa. 3

Diagnostico

La historia del paciente y la presentación clínica son elementos fundamentales para determinar el tipo de cefalea, la IHS ha publicado los criterios diagnósticos para diferenciar los diferentes tipos. 4

 

Tipo de cefalea Cervicogénica Migraña Tensional  
Localización de los síntomas Frontal, retro-orbital, temporal, occipital

Unilateral 

Frontal, retro-orbital, temporal

Puede cambiar de lado 

Difuso 

Bilateral 

Característica e intensidad de los síntomas  Difuso 

Moderado a severo 

Pulsátil 

Moderado a severo 

Opresivo 

Débil a moderado

Factores agravantes  desencadenantes Posturas, movimientos de cuello, trauma Ejercicio físico, algunos tipos de alimentos, luz, sonido Estrés emocional, tensión muscular 
Duración de los síntomas 1 hr a semanas 4 – 72 hsDías – semanas 
Síntomas asociadosRigidez de cuello

Puede o no tener foto o fono fobia y nauseas pero leves 

Aura, fotofobia, fotofobia, nauseas o vómitos Fotofobia o fotofobia 

 

Resumen de las características clínicas de los 3 tipos más comunes de cefaleas.

 

En lo que respecta al examen físico, Jull y colaboradores, proponen una serie de 3 test para confirmar o descartar la presencia de una cefalea de origen cervical. 

 

 

La presencia de restricción del movimiento en el Test de flexión – rotación, la reproducción de los síntomas del paciente mediante la presión postero anterior de al menos 1 de los 3 primeros segmentos vertebrales y la pobre activación de la musculatura flexora profunda del cuello mediante el test de flexión cráneo cervical se consideran los hallazgos más importantes del examen físico para determinar el origen cervical de la cefalea. En conjunto, los 3 test, presentan una sensibilidad de 100% y una especificidad del 94%. 5

 

Conclusión

Las cefaleas son una afección relativamente frecuente, sobre todo en pacientes con dolor cervical.


La historia y la presentación clínica son elementos claves a la hora de determinar el tipo de cefaleas.


Utilizar de los test de manera conjunta para mejorar la precisión diagnostica. 

 

 

Bibliografía 

  1. Wiendels NJ, van Haestregt A, Knuistingh Neven A, et al. Chronic frequent headache in the general population: comorbidity and quality of life. Cephalalgia. 2006;26(12):1443-1450.
  2. Becker WJ. Cervicogenic headache: evidence that the neck is a pain generator. Headache. 2010;50(4):699-705
  3. Antonaci F, Fredriksen TA, Sjaastad O. Cervicogenic headache: clinical presentation, diagnostic criteria, and differential diagnosis. Curr Pain Headache Rep. 2001;5(4):387-392. doi:10.1007/s11916-001-0030-1
  4. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders. 3 edition. Cephalalgia 2013;24:suppl 1.
  5. Jull G, Amiri M, Bullock-Saxton J, Darnell R, Lander C. Cervical musculoskeletal impairment in frequent intermittent headache. Part 1: Subjects with single headaches. Cephalalgia. 2007;27(7):793-802. doi:10.1111/j.1468-2982.2007.01345.x

Lic.Camila Posadas Morales

 

Ser flexible no significa ceder a todo o ser sumisos, implica acoplarnos a situaciones imprevistas, a las condiciones cambiantes.

 

Hablar de flexibilidad mental es hablar de cambio y evolución. Implica ajustarnos a un plan determinado, el nuestro propio. Saber adoptar los comportamientos más adecuados a cada situación, entre los condicionantes contextuales y nuestras propias preferencias personales. Para entrenar esto es necesario: 

 

  • Encontrar el equilibrio entre el pesimismo y el optimismo.
  • Tener la capacidad para desarrollar perspectivas distintas.
  • Limitar el peso de algunas emociones y pensamientos.

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Actitud rígida vs flexible

Ser rígidos puede llevarnos a que nuestro día a día se convierta en una prueba constante, necesitando demostrar a otros, sin la capacidad de tolerar nuestros propios errores.

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Aceptación y compromiso

Pensamos, sentimos y actuamos como lo hemos hecho toda nuestra vida, manteniendo la rutina, porque de esa manera la mente piensa que hay menos posibilidades de errar o de enfrentarse a la incertidumbre. Se olvida de ser flexible. Por ello hay que entrenarla con una actitud de aceptación y compromiso. ⠀⠀⠀

 

Estar en el presente

La aplicación de esto es clara: vivir el presente, abierto y aceptando las sensaciones que aparezcan sin dejarse llevar a la lucha contra ellas. Desmantelándolas, es decir, viviéndolas como sensaciones y pensamientos, con la atención dirigida a todo lo que ocurre, para aprovechar el momento y realizar la acción comprometida con los valores. De esta forma se conseguirá una flexibilidad psicológica, que es donde reside la salud mental.

 

 

No hay ninguna forma de callar la mente. El objetivo no es hacer callarla. La meta es aumentar la consciencia plena de la mente.

La mente divagará. Mientras practicas la meditación mindfulness, es normal que la mente se desconcentre y piense en algo que pasó el día anterior, o en la lista de tareas, por ejemplo.

Si la mente divaga, simplemente hay que traerla al presente. Esta es una gran ventaja de entrenar la meditación mindfulness, aprender a reconocer cuándo ha divagado la mente hacia el pasado o el futuro para poder traerla de vuelta al presente.

A modo de conclusión Se podría decir que ser flexible es fundamental para poder adaptarnos a los cambios. Es una actitud necesaria. Por el contrario, si nuestra mente es rígida, trasformará los cambios en grandes obstáculos difíciles de superar. La persona que emplea la resistencia ante el cambio acabará por romperse emocional y mentalmente.

 

Bibliografïa

 

  1. Hayes S. C. y Stroshal, K. D. (Eds.) (2004). A practical guide to acceptance and commitment therapy. Nueva York: Springer.
  2. Hayes, S. C. (2005). Stability and change in cognitive behavior therapy: Conside ring the implications of ACT and REBT. Journal of Rational-Emotive and Cognitive Behavior Therapy, 23, 131-151.
  3. Wilson, K. J. y Luciano, M. C. (2002). Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT). Madrid: Pirámide

¿Hay lugar para el tratamiento no quirúrgico?

 

Lic. Herman Albarracin

 

El complejo fibrocartílago triangular (TFCC) (Fig. 1) es un conjunto de estructuras que se encuentran en la parte interna de la muñeca (Fig. 2). Incluye diversas entidades como el fibrocartílago triangular, ligamentos colateral cubital, dorsal, volar superficial y profundo y la vaina del músculo cubital posterior (ECU).1 El TFCC actúa estabilizando la articulación radiocubital distal (DRUJ), limitando la desviación radial y al mismo tiempo evitando el choque entre los huesos semilunar, piramidal y la cabeza cubital.2

La carga hace del TFCC una estructura susceptible tanto a una lesión traumática aguda como a una degeneración secundaria a la carga crónica y repetitiva en atletas. Las lesiones del TFCC fueron reportadas en jugadores de golf, futbol, tenis, hockey, baseball, rugby, y basquet.1 Aunque la epidemiología de estas lesiones relacionadas al deporte no se ha descrito, la literatura sugiere que del 3% al 9% de todas las lesiones deportivas involucran la mano y la muñeca.3

 

 

 

Ante la presencia de esta lesión, el atleta presenta un dolor en el lado cubital de la muñeca, posiblemente asociado con un sonido o chasquido palpable en la rotación del antebrazo. Una anamnesis detallada y el examen físico son los primeros pasos para el diagnóstico. Si la lesión fue aguda, lo más probable que el paciente recuerde el incidente y el mecanismo que provocó el dolor: como caer con la mano pronada y en extensión o en el balanceo de la raqueta o bate sobre el lado cubital. 

Si la lesión es crónica, probablemente sea causado por una carga repetitiva sobre el lado cubital y el atleta sea incapaz de recordar un evento específico desencadenante. En estos, es difícil poder tener la certeza de que el dolor proviene del TFCC. Las anormalidades del complejo son comunes tanto en muñecas sintomáticas como asintomáticas, y en muñecas afectadas como no, con tendencia ser más comunes con la edad4. Por lo tanto, es de suma importancia realizar un diagnóstico diferencial con respecto a lesiones de los ligamentos radiocubital distal, inestabilidad lunotrapezoide, tendinopatías en flexores o extensores o dolor referido al nervio cubital, entre otras.3

La bibliografía con respecto al tratamiento es amplia y en ciertos casos controversial, por lo que se debe analizar individualmente cada caso y los múltiples factores que podrían influir en el camino a seguir. Debemos tener en cuenta el deporte, la posición en el mismo, el nivel competitivo y la época de la temporada, ya que esto expondría un conflicto de interés sobre el abordaje y los tiempos de recuperación. La lesión del TFCC puede ser particularmente incapacitante en el atleta competitivo y el manejo de tal lesión en un deportista de élite requiere consideraciones no inherentes al tratamiento del paciente amateur3.

La mayor parte de los artículos en línea sugieren cirugía en los casos donde precisan una vuelta inmediata a la actividad: después de las 3 semanas los jugadores de golf y tenis generalmente tienen luz verde al contacto con la pelota, mientras que la mayoría de los atletas pueden regresar al deporte sin restricciones dentro de 4 a 5 semanas, con la excepción de los deportes que involucran cargas axiales altas, como gimnasio o boxeo, en las que la vuelta a la actividad completa debe retrasarse hasta 8 a 10 semanas después de la cirugía3.

La evidencia del tratamiento conservador ha ido aumentando en la última década. Previamente existía una unilateralidad de las publicaciones con respecto al abordaje quirúrgico como procedimiento estándar5

Por un lado, los ejercicios de muñeca cumplirían un rol fundamental para recobrar el equilibrio articular perdido. Estos incluirían patrones de movimiento donde se vean involucrados los músculos pronador cuadrado (PQ) y cubital posterior (ECU), los cuales estabilizan la articulación cubitocarpiana y radiocubital distal respectivamente.7 Adicionalmente a esto, el movimiento de lanzamiento de dardos (DTM), se ha encontrado que mejora el control sensoriomotor y la estabilidad de la muñeca lesionada.8 Estos movimientos están asociados con el desempeño de las tareas diarias y son parámetro de la función de la muñeca.9 Por lo tanto, incorporando el ejercicio DTM en la rehabilitación de la lesión TFCC podría ser beneficioso para mejorar la funcionalidad en las actividades cotidianas, sumado al fortalecimiento específico de PQ y ECU para la estabilidad dinámica de la DRUJ.10

Como complemento, antes de recurrir a la cirugía, es sugerido el uso del aparato ortopédico Wrist Widget (Fig. 3), donde se encontraron resultados positivos luego de 12 semanas: los puntajes de cuestionarios autoadministrados fueron consistentes con un aumento significativo de la función, pudiendo regresar a las actividades previas a la lesión, sin el uso de la férula y asintomático.6     

  

 

 

 

En conclusión, es importante conocer al paciente, todos los factores asociados de la actividad que realiza y confeccionarle una minuciosa historia clínica para determinar cuál sería el mejor tratamiento. Aunque aún faltan ensayos clínicos que refuercen la práctica, el tratamiento conservador tiene resultados altamente favorables por lo que se puede tomar como tratamiento de primera línea, excepto aquellos donde el daño anatómico sea completo, que presenten asociada inestabilidad de DRUJ o que por razones contextuales requieran una acelerada vuelta al deporte. 

 

Bibliografia

 

  1. Pang, E. Q., & Yao, J. (2017). Ulnar-sided wrist pain in the athlete (TFCC/DRUJ/ECU). Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 10(1), 53–61. doi:10.1007/s12178-017-9384-9 
  2. Casadei K, Kiel J. Triangular Fibrocartilage Complex (TFCC) Injuries. [Updated 2020 Jan 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537055/
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  5. Sander, A.L., Sommer, K., Kaiser, A.K. et al.(2020) Outcome of conservative treatment for triangular fibrocartilage complex lesions with stable distal radioulnar joint. Eur J Trauma Emerg Surg . https://doi.org/10.1007/s00068-020-01315-2
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  7. Wolff, A. L., & Wolfe, S. W. (2016). Rehabilitation for scapholunate injury: Application of scientific and clinical evidence to practice. Journal of Hand Therapy, 29(2), 146–153. doi:10.1016/j.jht.2016.03.010
  8. Rainbow, M. J., Wolff, A. L., Crisco, J. J., & Wolfe, S. W. (2015). Functional kinematics of the wrist. Journal of Hand Surgery (European Volume), 41(1), 7–21doi:10.1177/1753193415616939
  9. Chen, Z. (2018). A novel staged wrist sensorimotor rehabilitation program for a patient with triangular fibrocartilage complex injury: A case report. Journal of Hand Therapy. doi:10.1016/j.jht.2018.04.00310Barlow, S. J. (2016). A Non-surgical Intervention for Triangular Fibrocartilage Complex Tears. Physiotherapy Research International, 21(4), 271–276. doi:10.1002/pri.1672