Lic. Marcelo Perrone

 

INTRODUCCIÓN

Continuando con el artículo anterior(enlace), podemos recordar que dentro de la prevalencia de lesiones en las Artes Marciales Mixtas (MMA) la región más afectada es la cabeza, el cuello y la cara, siendo las Conmociones Cerebrales (CC) la lesión más común si se tiene en cuenta los Knockout (KO) y Knockout técnico (KOT) como factores causales predominantes, superando al Boxeo y al Kick Boxing.1,2

Considerando que la mayor frecuencia de lesiones se suscita durante el entrenamiento, a lo anteriormente citado se le deben agregar los traumatismos craneales subconcusivos repetitivos (TCSR) por el combate frecuente e intenso, que pueden llevar, como las CC, a afecciones neurológicas como la Encefalopatía Traumática Crónica.1,3,4

Continuando con el objetivo del artículo anterior, seguiremos ampliando las posibles intervenciones para la prevención de estas lesiones, agrupándolas en las siguientes categorías: entrenamiento, protección e instalaciones, y educación.

1.ENTRENAMIENTO

Dentro de las intervenciones en el entrenamiento para la prevención de lesiones neurológicas, se puede considerar a: el fortalecimiento de la musculatura del cuello; el entrenamiento en los tiempos de reacción; el entrenamiento de la visión; la intensidad y frecuencia del sparring; y técnica y experiencia de los luchadores.3,5,6Visto que de los tres primeros ya se comentaron en el artículo anterior, solo se hablara de los restantes.

 

 

  • INTENSIDAD Y FRECUENCIA DEL SAPARRING

 

La intensidad del combate puede llevar a aumentar la tasa de lesión a medida que esta aumenta y se torna más agresivo.7,8 En relación a esto, se ha hallado en boxeadores una asociación negativa significativa, entre cantidad e intensidad de sparring (entrenamiento del combate bajo supervisión) y el rendimiento en test neurológicos y alteraciones hemodinámicas del cerebro, que sugieren que la exposición de TCSR podrían ser un riesgo para desarrollar secuelas neurológicas.3,6,9,10

Stiller et. al., utilizo el Indice de Sparring Acumulativo (ISA), para establecer la relación entre la frecuencia e intensidad del sparring (Cuadro 1), y funciones neurológicas (cognición y equilibrio). Este encontró una relación inversa entre estos dos parámetros, con una asociación negativa para valores mayores a 148 en el ISA.3

 

 

Si bien, el ISA se valoró solamente en boxeadores profesionales, y no en luchadores de MMA, este y sus variables podrían ser una herramienta útil para orientar el plan de entrenamiento y establecer una carga de Sparring adecuada.

 

1.2 TECNICA Y EXPERIENCIA DE LOS LUCHADORES

Los luchadores con menos experiencia tienen mayor riesgo de lesión, siendo un punto de coincidencia entre diferentes estilos de combate.1,7,9,11,12 Esto puede ser debido a que presentan habilidades ofensivas y defensivas limitadas que los pueden llevar a ponerse en situaciones precarias, con mayor predisposición a las lesiones.7,13 Por estas razones, se requiere de una adecuada supervisión que evite exponer a los luchadores inexpertos a situaciones de riesgo sin el nivel técnico necesario para minimizarlo.8,12

Para poder alcanzar un mayor efecto de estas intervenciones es importante trabajar sobre la especificidad del deporte del atleta,14 por lo que se deberá pensar en las diferentes circunstancias en las que se puede enfrentar un luchador de MMA al planificar el entrenamiento.

2.PROTECCIÓN E INSTALACIONES

Tanto las protecciones como el acondicionamiento de las instalaciones donde se realiza el deporte, son elementos a considerar al momento de establecer estrategias de prevención de lesiones.

 

  • INSTALACIONES

 

Los derribos son la situación más común que lleva a una lesión dentro de los deportes de lucha, y con más posibilidades de tener consecuencias catastróficas.7,11,12 Siendo la MMA un deporte que utiliza diferentes técnicas de derribo, la colchoneta para luchar se convierte en esencial para ayudar en la prevención de estas lesiones.7,15,16

Se recomienda que estas sean de alta calidad, con un grosor adecuado de 3,8 a 5,08 cm (1,5 a 2 pulgadas). Si las colchonetas están en mal estado, su capacidad para absorber los golpes puede deteriorarse y, por lo tanto, aumentar el riesgo de lesiones cuando los luchadores caen sobre ellas, por lo que es importante reemplazarlas y reacondicionarlas. A su vez, el espacio que cubra la colchoneta también es importante, ya que evita que las parejas de luchadores se choquen entre si o con otros objetos como las paredes. Por otro lado, La colocación de objetos cerca de la colchoneta debe ser monitoreada y acolchada cuidadosamente.7

 

  • PROTECCIONES

 

Siendo la cabeza la más afectadas en las MMA, donde la mayoría de las peleas son finalizadas por impactos en la misma,1,16 es importante que los luchadores cuenten con el equipo necesario para minimizar riesgos de lesión en esta región.

Bartsh et. al., en un estudio de investigación de laboratorio, demostró la capacidad para minimizar las fuerzas de impacto de los golpes contra la cabeza de los Guantes de MMA, de Boxeo, y de los Cabezales. De los tres equipos de protección, los guantes de MMA son los que mostraron menor capacidad para reducir el riesgo de lesiones neurológicas, y la combinación de los guantes de boxeo y cabezal fueron los que tuvieron mayor efectividad.17 A su vez, Mclntosh y Patton, coinciden con la capacidad del Cabezal y el guante de boxeo para reducir el riesgo de CC y lesiones superficiales tanto en el combate como en el entrenamiento.18 Esto parece estar en relación con la composición y el grosor del acolchado, y a la fricción del contacto del equipo de protección.17

Por otro lado, Loosemore et. al. observaron en su estudio que el uso del Cabezal como medio de protección no reduce el número de detenciones de una pelea por golpes en la cabeza, pero si reduce los cortes que se producen en el rostro. Este es un punto a tener en cuenta, ya que los TSCR cobran importancia al acumularse. Los autores identifican como hipótesis más convincente la falsa sensación de seguridad que brinda el equipo de protección, llevando al luchador a tomar conductas más arriesgadas.19 Esto estaría basado en la teoría de la Compensación del Riesgo, que lleva a criticar los estudios que valoran la capacidad de protección de los equipos para el deporte, por no tener en cuenta los cambios de conducta que generan su uso.20

De lo citado se desprende que pareciera haber cierta contradicción con el uso del cabezal como equipo de protección, pero que, si tenemos en cuenta que esto es producto de la conducta del luchador, se podría educar a los mismos con un adecuado manejo de las intensidades del sparring para poder aprovechar durante el entrenamiento todo el potencial que ofrece este equipo.

3.EDUCACIÓN

Se ha sugerido la Educación como una herramienta válida para la prevención de CC, tanto en deportistas pediátricos como adultos.21 Dentro de este punto, se recomienda que tanto luchadores, como entrenadores, sean formados para reconocer los signos y síntomas de conmoción cerebral (Cuadro 2).22

 

 

Si un atleta de deportes de combate experimenta algún signo o síntoma de conmoción cerebral durante el entrenamiento o la competición, debe retirarse de las actividades de contacto y buscar una evaluación inmediata por parte de un profesional de la salud.22 Seguir participando de la actividad, inmediatamente después de una conmoción cerebral es un riesgo de aumento de la carga de los síntomas, empeoramiento de la lesión y recuperación prolongada, sumado a una mayor tasa de lesiones musculoesqueléticas.23

La “Association of Ring side Physicians” (ARP) propone las siguientes pautas para la gestión de conmoción cerebral y la vuelta al deporte del atleta de combate.22

 

Suspensiones y manejo de conmoción cerebral

  1. Si un luchador está exhibiendo signos de una conmoción cerebral durante un combate, la pelea debe ser detenida (cuadro 2).
  2. Si un atleta de deportes de combate sufre un TKO secundario a golpes en la cabeza, sin pérdida de la conciencia, se recomienda que sea suspendido de la competencia por un mínimo de 30 días. También se recomienda que el luchador se abstenga de realizar sparring durante 30 días también.
  3. Si un atleta de deportes de combate mantiene un KO con pérdida de conciencia menor a 1 minuto, secundario a golpes en la cabeza, se recomienda que sea suspendido de la competencia por un mínimo de 60 días. También se recomienda que el luchador se abstenga de realizar sparring durante 60 días también.
  4. Si un atleta de deportes de combate mantiene un KO con pérdida de conciencia mayor a 1 minuto, secundario a golpes en la cabeza, se recomienda que sea suspendido de la competencia por un mínimo de 90 días. También se recomienda que el luchador se abstenga de realizar sparring durante 90 días también.
  5. Todos los atletas de deportes de combate, incluidos los ganadores, deben ser evaluados para detectar signos y síntomas de conmoción cerebral después de la pelea. La evaluación se debe realizar inmediatamente después del ring, pero también se debe repetir más tarde en un ambiente más tranquilo y controlado (por ejemplo, vestidor).
  6. Los atletas de deportes de combate pueden participar del entrenamiento y el acondicionamiento sin contacto 1 semana después de sufrir una conmoción cerebral o derrota a través de un TKO / KO secundario a golpes en la cabeza, siempre que sus síntomas mejoren y no aumenten en intensidad con la actividad. Se recomienda una progresión gradual de la actividad e intensidad de la misma, comenzando con el trabajo aeróbico ligero que progresa hacia un entrenamiento más riguroso y específico para deportes de combate.Finalmente, se combate cuando los síntomas se hayan resuelto completamente.
  7. En ninguna circunstancia, un atleta de deportes de combate debe competir o participar en actividades de sparring o competencia si está experimentando signos y síntomas de conmoción cerebral.

 

Además de los períodos de suspensión mencionados anteriormente, se recomienda que la suspensión de un atleta de deportes de combate continúe hasta que un médico especialista capacitado en el manejo de la conmoción cerebral habilite al luchador.22

 

Conclusión

Los TCSR relacionados a la alta frecuencia e intensidad del Sparring, y las CC vinculadas a las contiendas de deportes de combate predominantes en golpes, pueden llevar al deterioro neurológico de los luchadores y a afecciones tales como la Encefalopatía Traumática Crónica. La predominancia de traumas en la cabeza reportadas en las competencias de MMA, con tasas de CC superiores a las reportadas en boxeo y kickboxing, hacen que sean lesiones a tomar en cuenta para tomar medidas destinadas la prevención de estas lesiones y sus consecuencias. En la presente nota, y en la anterior, se hizo mención de acuerdo con la bibliografía consultada de algunas de las diferentes herramientas que se podrían tener en cuenta, vinculadas al Entrenamiento, Instalaciones y Protecciones, y Educación. Sin embargo, la mayoría de estas intervenciones no fueron analizadas para luchadores de MMA, por lo que se requeriría de futuros estudios que valoren la efectividad de estas herramientas.

 

Bibliografía

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  20. Brent Hagel, yWillemMeeuwisse. RiskCompensation. A “SideEffect” of Sport InjuryPrevention?.Clin J Sport Med. 2004; 14 (4): 193-196.
  21. Toby M Enniss, KhaledBasiouny, Brian Brewer, NikolayBugaev, Julius Cheng,Omar K Danner, Thomas Duncan, Shannon Foster, Gregory Hawryluk, HeeSoo Jung, Felix Lui, RishiRattan, Pina Violano, y Marie Crandall. Primarypreventionofcontactsports-relatedconcussions in amateurathletes: a systematicreviewfromthe Eastern AssociationfortheSurgeryof Trauma. Trauma SurgAcuteCare Open. 2018;3: 1-8.
  22. John Neidecker, Nitin K Sethi, Randolph Taylor, Raymond Monsell, Don Muzzi,Bruce Spizler, Larry Lovelace, Edmund Ayoub, Rick Weinstein, Joseph Estwanik, Patricio Reyes, Robert C Cantu, Barry Jordan, Margaret Goodman, John W Stiller, Jonathan Gelber, Robert Boltuch, DomenicColetta, Angela Gagliardi, Stephen Gelfman, Patrick Golden, Nicholas Rizzo, Paul Wallace, AllanFields, y Calvin Inalsingh. Concussionmanagement in combatsports: consensusstatementfromtheAssociationofRingsidePhysicians. Br J SportsMed. 2018;0:1-6.
  23. Kimberly G Harmon, James R Clugston, Katherine Dec, Brian Hainline, Stanley Herring, Shawn F Kane, Anthony P Kontos, John J Leddy, Michael McCrea, Sourav K Poddar, Margot Putukian, Julie C Wilson, y William O Roberts. American Medical SocietyforSportsMedicin position statementonconcussion in sport. Br J SportsMed. 2019; 53:213–225.

Dr. Federico Alfano

 

La mayoría de los pacientes con dolor mecánico de hombro asociado a lesión estructural del manguito rotador suelen mencionar un episodio traumático o “un esfuerzo” asociado al inicio de los síntomas. Tan et al., encontraron que el 62% de los pacientes pudieron asociar un episodio traumático al inicio de sus síntomas,1 sin embargo, en la inmensa mayoría de los casos hay una pre-existencia de una lesión estructural degenerativa. A diferencia de la lesión traumática, esta tiene dos causas; las cuestiones biológicas como la isquemia y el envejecimiento normal de los tejidos, y las cuestiones mecánicas como la compresión subacromial. Probablemente, la combinación de ambas trae como consecuencia la lesión estructural del manguito rotador.2

Las verdaderas lesiones traumáticas son infrecuentes y su patogenia es bastante distinta a la de la lesión degenerativa. Los pacientes con lesiones traumáticas son jóvenes y tienen en su mayoría menos de 40 años.3,4  En estos casos excepcionales los pacientes refieren haber estado completamente libre de síntomas antes del episodio traumático y refieren que el mismo ha sido violento, siendo el traumatismo de mediana o alta energía. En algunos casos han presentado luxación o subluxación glenohumeral. Otros refieren haber caído con el hombro en flexión terminal o en abducción y rotación externa máxima. Otra característica distintiva de este tipo de lesión es que el dolor se ha iniciado en el mismo momento del traumatismo. El dolor nunca es diferido. Es común encontrar un hematoma o equimosis en el hombro asociado a la impotencia funcional.

 

 

El dolor no suele mejorar con medicación analgésica habitual, y responde mal a la rehabilitación. Mejora parcialmente con la inmovilización en un cabestrillo, el reposo relativo, la utilización de opioides y neurotrópicos. Suele ser constante y empeora con la intención del movimiento tanto activo como pasivo. El dolor es más persistente y severo cuando a la lesión tendinosa se asocia una fractura del troquiter. En algunos pacientes el dolor intenso puede durar hasta 14 semanas (rango, 2-28 semanas).5

Los hallazgos intraoperatorios típicos son la bursitis hemorrágica, la hemartrosis glenohumeral, la lesión aislada del tendón subescapular, la luxación medial de la porción larga del bíceps y las lesiones labrales. El resto de los tendones del manguito rotador suelen estar sanos.

El diagnóstico diferencial suele hacerse con las lesiones del Plexo Braquial y las fracturas del extremo proximal del húmero.6,9 Para descartar este tipo de fracturas se deben solicitar radiografías simples. Sin embargo, es común encontrar en la Resonancia Magnética Nuclear fracturas ocultas no desplazadas del troquiter que han pasado desapercibidas en la evaluación radiográfica.

En el caso de las lesiones degenerativas, la mayoría involucra al tendón supraespinoso. Secundariamente puede afectar también al tendón infraespinoso y, más raramente, al subscapular. En los casos más avanzados puede afectar a ambos tendones.10 En cambio, las lesiones aisladas completas del subscapular y la luxación medial de la porción larga del bíceps, son más comunes luego de un traumatismo de hombro violento.11,12 A pesar de que las lesiones completas del tendón subescapular son habitualmente encontradas en las lesiones traumáticas del manguito rotador, la fractura por avulsión del troquín es realmente rara.13 Mientras las fracturas del troquiter deben ser especialmente buscadas en las lesiones traumáticas del manguito rotador en pacientes menores de 40 años, la lesión completa traumática del tendón subescapular debe buscarse en mayores de 40 años.14 

Braune et al. encontraron que las lesiones traumáticas del manguito rotador ocurren en pacientes jóvenes, y que en esta población los resultados son superiores a los resultados post-operatorios de las lesiones degenerativas de los pacientes mayores.15

La indemnidad del subscapular es fundamental para la función normal del hombro, por lo que su reparación es imperativa. No recomendamos en estos casos darle “una oportunidad” a la rehabilitación.16,17 En un artículo de Gerber et al. los pacientes en los que se realizó la cirugía de reparación de forma precoz su vuelta a la actividad fue cercana al 95% contra los que no se operaron que sólo volvieron a su actividad en un 59%.18 En este mismo trabajo, la calidad de los resultados dependieron del intervalo desde la lesión hasta la reparación quirúrgica. El resultado fue notablemente inferior en los casos en los que se demoró la reparación estructural. Coleman et al. demostraron en una lesión traumática provocada en los infraespinosos de ovejas que la reparación posterior a los 18 meses desde el evento mostraron un módulo de elasticidad no favorable luego de la cicatrización contra los tendones reparados dentro de los 6 meses de ocurrida la lesión.19 

En conclusión, creemos que la lesión traumática del manguito rotador es poco prevalente, pero la misma debe pesquisarse en pacientes jóvenes con impotencia funcional inmediatamente después de una luxación glenohumeral o de un mecanismo de alta energía.El abordaje terapéutico y su pronóstico son muy diferentes a la lesión degenerativa del manguito rotador.

Referencias:

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Lic. Andrés Delías

 

El tenis es practicado por una amplia gama de personas alrededor del mundo y es el más popular de todos los deportes de raqueta.1 Se estima que solamente en EEUU hay 18 millones de personas que lo practican.2
Un mayor número de competiciones determina un aumento en la dedicación por parte de los jugadores tanto profesionales como amateur.
Con el avance de la tecnología de los últimos años en las raquetas, se han producido modificaciones en casi todos los golpes. Las raquetas más grandes, livianas y duras permiten a los jugadores golpear la pelota con más fuerza y más control1, estos aumentos de fuerza en los golpes producen un incremento de las lesiones tanto en muñecas como en manos.3 En los jugadores no profesionales los esfuerzos realizados para tratar de ejercer una forma de juego más efectiva y agresiva usando técnicas similares a los profesionales no siempre están sustentados por un desarrollo técnico y físico adecuado, por este motivo, cuando existe un desequilibrio entre la potencia de los golpes y el nivel de acondicionamiento físico (fuerza, velocidad, coordinación, flexibilidad) se producen cambios adaptativos que pueden llegar a generar lesiones, tanto por un evento único o por la acumulación de micro traumatismos.1 Cabe aclarar que los tenistas amateur están menos expuestos a lesiones por stress ya que cuando comienza el dolor pueden descansar.

El tenis y la muñeca

La cadena cinética que fluye a través del cuerpo durante el servicio o golpe de fondo permite una efectiva transferencia de energía a la pelota; pie, rodilla, cadera, hombro, codo, muñeca son enlaces secuenciales que absorben, generan y transmiten esta energía, siendo el complejo muñeca-mano el eslabón final entre el cuerpo y la raqueta. Se demostró que en jugadores lesionados la velocidad de la pelota es menor y que la energía absorbida por el codo y por el hombro es mayor en comparación con jugadores no lesionados.3
En el tenis moderno el golpe de derecha (drive) es el más potente y el más empleado, y la muñeca desempeña un papel clave en el desarrollo del momento angular para aumentar la velocidad de la cabeza de la raqueta por lo tanto su papel es primordial en la producción de los golpes.1

Las cargas sufridas por la muñeca en la producción de los golpes parecen estar por debajo del umbral lesivo, pero los efectos acumulativos de la repetición son muy importantes, especialmente cuando el tiempo de adaptación y preparación son escasos o también asociado a la ejecución técnica pobre. La evidencia afirma que la mayoría de las lesiones de la muñeca están relacionadas con el uso excesivo, dada por la interacción entre la carga y la repetición y rara vez figura en la literatura lesiones de muñeca por causa traumática, (más allá de una caída sobre la muñeca en extensión).2
Kibler et al. Mencionan que las lesiónes de muñeca representan el 30,8% de las lesiones del miembro superior.
Sell et al. Encontraron que las lesiones de muñeca en jugadoras representó el 13,6 % de todas las lesiones del miembro superior incluso mayor al hombro.

Entre los factores predisponentes más comunes podemos citar: jugadores físicamente inmaduros (especialización temprana en el deporte) combinados con un entrenamiento inadecuado con escasa recuperación, lo que sería un incorrecto manejo de las cargas de entrenamiento. Otro de los factores predisponentes es el empleo de una mala técnica que aumente la magnitud de cargas transferidas a la muñeca, así también el uso de diferentes cuerdas, y por último el tipo de empuñadura o grip que use el jugador
Con respecto a las diferentes empuñaduras usadas tenemos que considerar las siguientes:

  • Continental
  • Oriental
  • Semi Occidental
  • Occidental

 

En la imagen se muestra empuñadura oriental (a) , empuñadura continental (b)

La carga entregada a la muñeca durante el golpe de derecha (drive) varía según el tipo de empuñadura.3 Diferentes investigaciones relacionan las distintas lesiones de muñeca de acuerdo al tipo de agarre o grip que cada jugador emplee en su práctica deportiva.
Las empuñaduras occidental y semi occidental se relacionan con lesiones del lado cubital, por su parte la oriental se asocia a lesiones del lado radial de la muñeca, así lo refleja el estudio hecho por Tagliafico y cols en el cual se encuestan a 370 tenistas de la III y IV división de Italia donde se pudo aseverar estas relaciones.3

Dentro de las lesiones más comunes del lado radial de la muñeca podemos encontrar las siguientes:
Tendinopatía del 1º compartimiento dorsal (tenosinovitis de Quervain): es una patología caracterizada por inflamación y engrosamiento de los tejidos peritendinosos del abeductor largo y extensor corto del pulgar, con un severo dolor en la estiloides radial, dificultando las actividades del pulgar y una disminución de la fuerza.

Síndrome de intersección: patología en donde el primer y segundo compartimento sumado al extensor radial largo se cruzan 4 cm por encima de la muñeca generando dolor y crepitación tanto a la flexión como a la extensión de muñeca.
Fractura por estrés del escafoides: lesión por microtraumatismos repetidos asociado a dorsi flexión de la muñeca, y dolor en la cara dorsal de la muñeca y sensibilidad en la tabaquera anatómica.

Dentro de las lesiones más comunes del lado cubital encontramos las siguientes:
Patología del ECU (extensor cubital del carpo): es una de las afecciones más comunes del dolor cubital en tenistas, esta patología puede incluir al tendón o a su vaina fibrosa, en las cuales encontramos tendinopatías, tenosinovitis, desgarros y hasta rupturas que predisponen a la subluxación del tendón durante los movimientos. Una de las características de estos trastornos es que se pueden dar en la muñeca dominante como así también la muñeca del lado no dominante. Esta última en jugadores con revés a dos manos1,2,3 manifestandose entre otras cosas con dolor, chasquido, e inflamación que aumenta con la flexión, desviación cubital y supinación.

Lesión de Fibrocartílago Triangular: estructura encargada de dar estabilidad a la articulación radio cubital distal, la lesión puede ser aguda o degenerativa, dando como resultado un deterioro funcional relacionado con dolor de muñeca del lado cubital y disminución de la fuerza de agarre. Los pacientes refieren dolor cubital que aumenta con los movimientos de carga y rotación de la muñeca. La supinación repetida del antebrazo o pronación con la muñeca extendida predispone a la lesión.3
Síndrome de impactación cubital: patología caracterizada por fuerte dolor cubital en la muñeca que resulta del impacto directo del extremo distal del cubito sobre el carpo en pacientes con varianza cubital (+). Palmer y Werner aseguran que la transmisión axial aumento de 18% a 42% con solo 2,5mm de varianza cubital (+) a veces esta patología viene asociada a lesión del fibrocartílago triangular.
Fracturas del gancho del hueso ganchoso: esta lesión es el resultado de una caída con la mano en extensión, o microtraumatismos repetidos de impactos sobre el mango de la raqueta sobre la eminencia hipotenar.

Conclusión:

Los cambios en la tecnología de las raquetas, las empuñaduras y el aumento de las fuerzas generadas durante los golpes vienen acompañados con un incremento de las lesiones de muñecas y manos. La comprensión detallada de las estructuras anatómicas en riesgo puede mejorar la precisión del diagnóstico y el tratamiento adecuado, así como también ayudar a la prevención de la aparición de la lesión.

 

Bibliografía

  1. Tagliafico AS, Ameri P, Michaud J, Derchi LE, Sormani MP, Martinoli C. Wrist
    injuries in nonprofessional tennis players: relationships with different grips.
    Am J Sports Med. 2009 Apr;37(4):760-7.
  2. Stuelcken M, Mellifont D, Gorman A, Sayers M. Wrist Injuries in Tennis
    Players: A Narrative Review. Sports Med. 2017 May;47(5):857-868.
  3. Gil JA, Kakar S. Hand and Wrist Injuries in Tennis Players. Curr Rev
    Musculoskelet Med. 2019 Jun;12(2):87-97.

Lic. Melina Lores

 

El objetivo de este artículo es brindarles factores importantes a considerar en la rectificación lumbar tales como su origen, síntomas que puede ocasionar y su abordaje con R.P.G. (reeducación postural global).

La rectificación lumbar es la pérdida de la lordosis fisiológica a nivel de la columna lumbar. Esta alteración postural puede dar síntomas tales como dolor, sensación de rigidez y/o contracturas musculares frecuentes en la región lumbar.

Se considera que la rectificación de la columna lumbar no tiene una causa específica sino que se encuentra relacionada con múltiples factores, entre ellos, se encuentran principalmente, el permanecer sentado por largos períodos de tiempo y la disminución de flexibilidad de los músculos que pertenecen a la cadena posterior. Analizando el primer factor, la relación entre la posición de sentado y la rectificación de la columna lumbar se produce, ya que, en posición de sedestación el músculo glúteo mayor y los músculos pelvitrocantéreos (piramidal, gemino superior e inferior, cuadrado crural y obturador interno y externo) se encuentran en tensión a causa de la flexión coxofemoral, y en casos de rigidez, estos últimos posteriorizan la pelvis provocando una cifosis de la zona lumbar contribuyendo a la rectificación de la misma. Con respecto al segundo factor, cabe destacar que una buena longitud de los músculos posteriores (espinales, pelvitrocantéreos, isquiotibiales) evita llevar la columna lumbar a una cifosis al realizar una actividad física o en las posiciones de la vida diaria.

 

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO CON R.P.G

 

En R.P.G., la rectificación lumbar es considerada como un desequilibrio posterior, ya que los músculos responsables de generarla se encuentran por detrás de la línea de gravedad del cuerpo. Por lo general, estos músculos son los isquiotibiales, tríceps sural, espinales y pelvitrocantereos. La evaluación en R.P.G. tiene como objetivo determinar el estado morfológico y funcional del paciente, establecer la relación entre la morfología y los síntomas, generar una hipótesis, elegir las posturas de tratamiento y determinar las correcciones a realizar en las mismas. La evaluación presenta 4 pasos principales:

 

  • Impresión general: se realiza un cuadro de evaluación en donde se analizan diferentes segmentos corporales y permite determinar si el desequilibrio es anterior, posterior o mixto. En el caso de la rectificación lumbar, el desequilibrio es posterior.
  • Interrogatorio: Permite establecer la relación entre los síntomas y las posiciones en las que estos se encuentran presentes o aumentan su intensidad.
  • Examen local de las retracciones: se analiza el desequilibrio morfológico específicamente.
  • Reequilibración: el kinesiólogo realiza una corrección manual o le puede pedir al paciente que realice un movimiento determinado que busque relordosar la columna lumbar. También se le solicita al paciente que realice diferentes posturas que permiten determinar si existe o no acortamiento de la cadena posterior (músculos espinales, isquiotibiales, tríceps sural).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

El tratamiento de R.P.G. en la rectificación lumbar se encuentra basado en la evaluación individual realizada al paciente y consiste en realizar posturas activas y progresivas que permitan trabajar las cadenas musculares asociadas a la lesión. Generalmente, se comienza realizando posturas en decúbito en la que se respetará siempre las posibilidades del paciente. Debido a que la retracción muscular genera una posible compresión articular, es necesario que el profesional realice una tracción pasiva a nivel del sacro que debe ser capaz de producir una decoaptación de esa zona. Esta debe ser previa a todo estiramiento muscular y su mantenimiento condiciona la eficacia del alargamiento. Durante todo el tratamiento se busca una participación activa del paciente ya que se le pedirá que realice diferentes movimientos para activar los músculos específicos a trabajar.  Luego, se puede progresar a posturas de tratamiento realizadas de pie, en las que también se buscará poner en tensión a las cadenas musculares responsables de la rectificación lumbar.

Como parte del tratamiento, es fundamental la educación del paciente en cuanto a brindarle ciertas indicaciones ergonómicas, modificación de hábitos y/o posturas viciosas que puedan desencadenar los síntomas.

Como conclusión, siempre es importante realizar una correcta evaluación para determinar si la alteración postural tiene relación con los síntomas que presenta el paciente. Hay evidencia que el tratamiento de R.P.G. genera una mejora en la función y en la frecuencia e intensidad del dolor a corto y largo plazo en pacientes con dolor lumbar, por lo que se consideraría un tratamiento efectivo en estos casos. ¹, ²

 

 

Bibliografía:

 

  1. Bonetti, Francesca et al. “Effectivenessof a ‘Global Postural Reeducation’ programforpersistentlow back pain: a non-randomizedcontrolled trial.” BMC musculoskeletaldisorders vol. 11 285. 16 Dec. 2010, doi:10.1186/1471-2474-11-285
  2. Castagnoli, Chiara et al. “Effects in Short and Long Termof Global Postural Reeducation (GPR) onChronic Low Back Pain: A ControlledStudywithOne-YearFollow-Up.” TheScientificWorldJournal vol. 2015 (2015): 271436. doi:10.1155/2015/271436
  3. Reeducación Postural Global: el método de la RPG. Philippe Souchard. Elsevier España. 2012.

Dándole criterio al tiempo

 

Lic. Ramiro Secco

 

Correr es una actividad y un principio básico en los programas de rehabilitación, ya que está presente y es necesario en gran cantidad de acciones deportivas, en las cuales las personas deberán tener la capacidad de acelerar, frenar y cambiar de dirección etc.1

Cuando planificamos la rehabilitación de un paciente que fue sometido a una reconstrucción de ligamento cruzado anterior (LCA) en la rodilla, hay ciertos objetivos que nos proponemos cumplir a medida que transcurre el tiempo, como podrían ser: completar rangos de movimientos tanto en extensión como flexión, ayudar a disminuir el  proceso inflamatorio, reducar la marcha, entre otros. Una vez avanzada la rehabilitación un momento muy importante y esencial para cualquier retorno al deporte, es el comienzo con progresiones de actividades como correr o también definido como return to running (RTR).

Generalmente vemos en la práctica cotidiana que este acontecimiento pareciera estar delimitado muchas veces por el proceso biológico del injerto, esto quiere decir, el tiempo trascurrido desde que el paciente fue sometido a la reconstrucción del ligamento y es en ese momento, donde solemos  enfrentarnos a diferentes situaciones como: “el médico me dijo que puedo comenzar a correr” o “me comentaron que después de 3 meses ya podía empezar a correr”, etc. 

Ahora bien, hay  evidencia que nos muestra que con  gran frecuencia el RTR se da entre la semana 8 y 12.1, 2 Pese a esto, ¿es suficiente solo el criterio del tiempo para comenzar con esta actividad?, pareciera que no, sabemos claramente que nuestros pacientes son muy diferentes entre sí. La gran heterogeneidad de los mismos en lo que respecta a antecedentes deportivos, estado físico pre quirúrgico, tiempos de disponibilidad para la rehabilitación, adherencia terapéutica, desarrollo post quirúrgico, entre otros, nos hace replantear claramente que el criterio de tiempo post cirugía aislado, no es suficiente.

Por lo tanto ¿Cuándo está en condiciones de comenzar progresivamente a correr nuestro paciente? Rambau y cols en una revisión sistemática publicada en el 2018 nos muestran la gran cantidad de criterios que se utilizaron a lo largo del tiempo para comenzar dicha actividad y nos proponen que además de criterios como: dolor <2 en la escala analógica visual, 95% de flexión de rodilla, extensión completa de rodilla y la ausencia de derrame/inflamación articular, sean considerados criterios basados ​​en fuerza y ​​rendimiento: índice de simetría en fuerza de isquiotibiales y cuádriceps >70% evaluados mediante pruebas isométricas e índice de simetría en pruebas de saltos >70%. Además de estos, También se podría adicionar una evaluación de sentadilla con una sola pierna o un step-up realizándose sin un aumento en el valgo de la rodilla. Sin embargo los autores consideran la necesidad de tener mayor investigación, para ayudar a guiar al profesional, con respecto a qué combinación de fuerza y ​​criterios basados ​​en el rendimiento, se deben utilizar para considerar que dicho paciente está en condiciones  de comenzar con el RTR.

 

 

Dicho esto ¿Qué son los test de saltos o hop tests que proponen los autores como criterios a tener en cuenta?

Las mismas son pruebas funcionales realizadas a una pierna, donde frecuentemente son utilizadas para evaluar el estado del paciente, detectar asimetrías, cuantificarlas y medir la progresión del mismo. Mencionada batería está compuesta por cuatro test, salto simple (Single hop), triple salto (Triple hop), salto cruzado (Cross over hop) y time hop. Los tres primeros nos brindaran una medida en distancia y el time hop, el tiempo en que realizauna distancia de 6 metros. 3

 

 

. Cabe aclarar que para llegar a medir estas variables se deberá someter al paciente a una progresión gradual de dicha capacidad, teniendo en cuenta aspectos cuantitativos (distancia, tiempo) y cualitativos (calidad de movimiento, compensaciones, recepción del salto,etc.). Por lo tanto, los tiempos en los cuales logremos esa simetría mayor al 70%, será posiblemente diferente en cada paciente y  podría estar relacionada con diferentes aspectos tanto del paciente (antecedentes deportivos, calidad de movimiento, etc.) y/o a aspectos relacionados a la rehabilitación (planificación, adherencia terapéutica, lesiones asociadas, etc.)

En conclusión, es de gran importancia ir obteniendo y relacionando con el paso del tiempo, diferentes variables como criterios para la progresión segura de fases en la rehabilitación, si bien la batería de saltos propuesta por Noyes también es utilizada en el retorno deportivo, en este caso podría tener limitaciones debido a que la evaluación se basa solamente en saltos en dirección hacia adelante y las acciones deportivas requieren mucho más que el desempeño en esa dirección y esos planos de movimientos4, en este caso se deberán tener en cuenta tanto otros porcentajes de simetría como también la evaluación en diferentes planos, siendo claramente diferentes las demandas entre una fase y otra.

Bibliografía

  1. Pairot-de-Fontenay B, Willy RW, Elias ARC, Mizner RL, Dubé MO, Roy JS. Running Biomechanics in Individuals with Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review. SportsMed. 2019 Sep; 49(9):1411-1424
  2. Rambaud AJM, Ardern CL, Thoreux P, Regnaux JP, Edouard P. Criteria for return to running after anterior cruciate ligament reconstruction: a scoping review. BrJSportsMed. 2018 Nov; 52(22):1437-1444. 
  3. Noyes FR, Barber SD, Mangine RE. Abnormal lower limb symmetry determined by function hop tests after anterior cruciate ligament rupture. Am J SportsMed. 1991 Sep-Oct; 19(5):5138.
  4. Dingenen B, Truijen J, Bellemans J, Gokeler A. Test-retest reliability and discriminative ability of forward, medial and rotational single-leg hop tests. Knee. 2019 Oct;26 (5):978-987. 

 

Lic. Agustín Baldjian

 

En el camino de entender las lesiones en la región inguinal y siguiendo el hilo de comentarios anteriores, no puedo dejar de pensar en que las alteraciones de la movilidad de cadera son un factor de riesgo para padecer lesiones en dicha zona.  Es importante mencionar que hasta el momento, no se ha determinado que factor de riesgo tendría más implicancia en cada una de las entidades que abarca el dolor inguinal, es por esto que es de suma importancia conocer los rangos normales de movilidad (ROM) de cada población y a su vez conocer las alternativas de su evaluación. 

En un estudio realizado por Mosler y cols.1 en el cual evaluaron 394 deportistas profesionales de la liga de Qatar, encontraron que el 18% de la muestra tenía historia previa de dolor inguinal.  Una de las variables de estudio fue el ROM de cadera, tomado diferentes maneras (decúbito supino con flexión de cadera de 90º y goniómetro, en decúbito prono con inclinometro para la rotación interna y el test BentKneeFallOut (BKFO). Los valores  que registraron son los siguientes:

 

 

 A su vez no encontraron diferencias significativas en cuanto a la pierna dominante y la no dominante en términos de rotación externa, abducción y BKFO (test que mide la rotación externa de cadera con centímetro, tomando la distancia desde la cabeza del peroné hasta el borde de la camilla con el paciente en decúbito supino, flexión de 45º de cadera y rotación externa).  Sin embargo, si encuentran una diferencia mínima pero significativa de la rotación interna, tomada en decúbito prono y con flexión de cadera. La diferencia fue de 0,9º con la pierna en flexión y 2,1 º en decúbito prono. Ellos encuentran también que la edad tiene una influencia significativamente negativa sobre la medición de la rotación externa y el BKFO. 

En una revisión sistemática con metaanálisis publicada por Igor Tak y cols.2 , en la cual tienen por objetivo  primario encontrar la relación entre la movilidad de cadera y las lesiones inguinales, encontraron que un rango total de movimiento en rotaciones menor a 85º, medido con flexión de cadera y rodillas, podría ser un factor de riesgo determinante para padecer este tipo de lesiones. Sin embargo, el número de estudios con un método homogéneo de evaluación es limitado. Ellos encuentran que la validez del método de evaluación es limitada ya que no existe un criterio establecido para determinar cuál es el final de ROM y si se permiten las compensaciones de la pelvis y columna lumbar.  Este tipo de limitaciones aumentan el error de medición standard y el cambio mínimo detectable. Para aumentar la validez de esta medida, recomiendan que sea solo un evaluador el que la mida (aunque se disminuye la extrapolación de los datos) y que se reduzcan los movimientos compensatorios. 

En cuanto al cambio mínimo detectable (CMD), el cual  se define como: la magnitud de la variación del valor de cada escala por debajo de la que ese cambio puede ser interpretado como inherente a la variabilidad del propio método de valoración, sin que haya existido un verdadero cambio en la situación clínica del paciente. Se estableció un error de medición estándar de 2º y 3º para la rotación interna y externa respectivamente, medida por goniómetro.  A partir de esto establecen un CMD de 7º para ambas medidas (Medida con flexión de cadera y rodillas de 90º).2

Por otro lado, los deportistas con mayor edad y que juegan profesionalmente parecen tener un factor de riesgo asociado. A medida que pasan los años van disminuyendo el ROM de cadera. En base a esto la rotación interna y externa medida aisladamente no parece ser un factor de riesgo en sí, sin embargo el rango total de movimiento parecería estar un poco más asociado a los dolores inguinales. A su vez, las diferencias anatómicas de la cabeza y cuello femoral se asocian a un aumento o disminución de las rotaciones y esto podría confundir nuestros resultados.  Por ejemplo, la presencia de una deformidad tipo CAM conlleva a una disminución de la rotación interna de cadera. Es por esto que se debería conocer los antecedentes de cada deportista y realizar un examen detallado en para evitar los sesgos en la interpretación de los datos.2

En relación a esto último, otro estudio de Igor Tak3, el cual es uno de los primeros en estudiar la asociación entre lesiones inguinales previas y los rangos de movilidad, encuentran que las personas que retornan al deporte con un rango de movilidad de cadera menor parecen tener un factor de riesgo agregado para volver a padecer este tipo de lesiones.  Por ultimo concluyen que existe una disminución de la rotación de cadera en aquellos jugadores que padecieron dolor inguinal la temporada pasada, independientemente si presentan o no una deformidad de tipo CAM.

Puntos claves:

  1. Conocer la población en la que trabajamos  nos permite saber la normalidad de los rangos de movimiento.
  2. En líneas generales un TROM menor a 85º es considerado factor de riesgo
  3. Existen herramientas validadas para la medición de la movilidad de cadera, sin embargo, no es clara la bibliografía en cuanto a cuál es el fin de rango de movimiento.
  4. A mayor edad, menor movilidad.                

 

 

Bibliografia

  1. Mosler AB, Crossley KM, Thorborg K, Whiteley RJ, Weir A, Serner A, Hölmich P.  Hip strength and range of motion: Normal valuesfrom a professionalfootball league. J SciMed Sport. 2017 Apr;20(4):339-343. doi: 10.1016/j.jsams.2016.05.010.
  2. Tak I, Engelaar L, Gouttebarge V, Barendrecht M, Van den Heuvel S, Kerkhoffs G, Langhout R, Stubbe J, Weir A. Is lower hip range of motion a risk factor for groin pain in athletes? A systematic review with clinical applications. Br J Sports Med. 2017 Nov;51(22):1611-1621. doi: 10.1136/bjsports-2016-096619.
  3. Tak I, Glasgow P, Langhout R, Weir A, Kerkhoffs G, Agricola R. Hip Range of Motion Is Lower in Professional Soccer Players With Hip and Groin Symptoms or Previous Injuries, Independent of Cam Deformities. Am J SportsMed. 2016 Mar;44(3):682-8. doi: 10.1177/0363546515617747.

 

Lic. Herman Albarracin

Las lesiones de cualquier tipo, en las cuales se vea involucrada la mano, tienen una incidencia directa e incapacitante sobre las actividades de la vida diaria, donde algo simple y cotidiano como usar el celular, agarrar un vaso, atarse los cordones, escribir o dar vuelta la llave en la cerradura se convierten en una dificultosa tarea. En esta oportunidad, se pondrá la lupa en el pulgar, mas precisamente en la lesión de su ligamento colateral cubital (LCC) o también llamado ligamento lateral interno.
Esta estructura forma parte de la unión del primer metacarpiano y la primera falange del pulgar, siendo una de las patas fundamentales dentro de su estabilidad estática, junto con el ligamento colateral radial, la cápsula articular y la placa volar, además de la estabilidad dinámica por parte de los tendones que cruzan la articulación.

Esta injuria es conocida como lesión del esquiador, ya que es habitual en la práctica de este deporte presentándose entre el 7-10% de sus lesiones. En estudios epidemiológicos en Argentina representan cerca del 20% de las lesiones de mano.1-2 Se produce en una caída sobre la mano, con el puño cerrado, agarrando el bastón, de forma que la correa o el puño del bastón producen una desviación forzada del pulgar en valgo. En otros deportes, como el fútbol y rugby, entre otros, puede generarse por choques contra el cuerpo de un adversario o el impacto de la pelota o en el caso de los arqueros por un impacto de la pelota.

 

¿Cómo se realiza el diagnóstico?

El paciente en el consultorio relata un episodio traumático donde la articulación metacarpofalángica del primer dedo fue llevada a una abducción forzada, seguido de dolor, tanto a la palpación como a la movilidad hacia los extremos, tumefacción y equimosis periarticular.
Una de las formas de evaluar la integridad del ligamento es a través de una prueba diagnóstica, donde se prueba la articulación MCF tanto en extensión completa como en 30° de flexión. Se debe estabilizar el primer metacarpiano y ejercer una desviación en dirección radial y cubital de la primera falange. Si hay una diferencia con el lado sano de 15° o más, es probable que exista una lesión ligamentaria. Asimismo se estima que una angulación en valgo de entre 30°-35° sería indicador de una ruptura total (lesión de Stener (LS)).3 Evaluar el grado de inestabilidad de una lesión del LCC es seguro y la prueba no crea una LS, siempre y cuando el examen se realice de manera controlada y suave con el pulgar sostenido sin rotación.4 En el caso particular de los niños, es más frecuente una fractura por avulsión, antes que la lesión ligamentaria, debido a sus diferencias estructurales.
El examen clínico del LCC tiene gran valor cuando la articulación es estable a la aplicación de estrés, con una sensación terminal clara y con la estabilidad necesaria para la función normal de la mano. Sin embargo en algunos casos podrían aparecer complicaciones a la hora de un diagnóstico certero por verse sesgado por la rigidez por edema local, poca colaboración del paciente debido al dolor y el desconocimiento del grado de laxitud del LCC para ser comparado.5 Y el comparar laxitud del pulgar con el contralateral es poco confiable y con validez discutida ya que se demostró que es frecuente la existencia de diferencias, en voluntarios sanos, entre pulgares derechos e izquierdos.6
Se puede utilizar una resonancia magnética para evaluar la integridad ligamentaria ante un examen clínico no concluyente o en ausencia de hallazgos radiográficos. Los resultados positivos incluyen la identificación de una rotura parcial o completa del ligamento, edema óseo o fractura. Por su parte, la ecografía también puede ser útil para confirmar la presencia de una lesión de Stener.7

¿Cómo tratamos según el caso?

El manejo conservador de esta lesión va a depender del estado del ligamento. Los pacientes con una lesión parcial son candidatos directos al tratamiento kinésico, que generalmente da como resultado una curación sin discapacidad residual. En el inmediato de la lesión aguda, se aplica una férula para inmovilizar 8, aunque los tiempos de uso de la misma son controversiales: algunos autores, describen que en el caso de las lesiones parciales se debe prescribir una inmovilización de 5 a 8 semanas 3-8-9, mientras que otras opiniones de expertos sostienen que tienen buen resultado con 2 a 3 semanas de inmovilización previa al inicio del tratamiento kinésico.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Los ejercicios pasivos y activos (ver foto) se inician luego de la inmovilización, evitando ejercer fuerzas en sentido radial. A partir de la 6° semana se comienza con ejercicios de fuerza contra resistencia 3 con el fin de restablecer la estabilidad dinámica, mientras se restablece la estructura ligamentaria.
Para rehabilitar el pulgar tenemos que conocer cuáles son sus movimientos y los músculos que los llevan a cabo. La prensión, la pinza fina, la oposición, la aducción, la flexión y la extensión van a ser los principales movimientos analiticos a reeducar y sus respectivo músculos a fortalecer, para luego progresar a movimientos integrales del brazo que requieran agarres, tales como tirar, empujar y trasladar peso.
Generalmente, la funcionalidad completa e indolora se recupera en un periodo entre 8 a 12 semanas, permitiendo realizar en la etapa final de la rehabilitación ejercicios específicos funcionales de vuelta al deporte.
Regularmente, se considera volver a jugar sin protección una vez que haya un rango de movimiento completo y libre de dolor con la fuerza restablecida; Por otro lado, si el deporte y la posición del jugador lo permiten, retorna a la actividad con la inmovilización.3

En el caso de los pacientes que requirieron cirugía, Rhee y cols. propusieron un algoritmo para la evaluación y el tratamiento de las rupturas agudas de LCC.

 

 

Pasada la cirugía y una inmovilización que rige de 4 a 6 semanas, se inicia el tratamiento kinésico, que presenta ciertas diferencias con el abordaje conservador planteado previamente. Estos pacientes muestran en las primeras semanas una limitación muy acentuada de la movilidad general del pulgar, por lo que se deberá poner mucho énfasis y tiempo en ganar mayor amplitud de movimiento, mediante movilizaciones pasivas y sostenidas y combinar diversas técnicas a criterio del terapeuta. Por otro lado el tratamiento de la cicatriz es importante para evitar adherencias que puedan limitar la movilidad. Generalmente la recuperación es completa al cabo de 12 semanas permitiendo al paciente la vuelta a la actividad previa a la lesión.

A modo de resumen, podemos precisar que tanto las lesiones incompletas como aquellas que recibieron intervención quirúrgica, tienen buena evolución y el paciente recupera la funcionalidad previa a la injuria del pulgar. En cuanto a los tiempos de resolución, son similares entre ambos casos, pero aún hay ciertas diferencias acerca de los tiempos de inmovilización iniciales. Respecto al tratamiento kinésico, la evidencia científica actual generaliza a la hora de mencionar ejercicios indicados para la lesión, de manera que, para indicar los ejercicios correctos, el terapeuta debe conocer los tiempos de evolución natural de los tejidos dañados, dominar la anatomía y biomecánica de las estructuras involucradas, y así lograr una rehabilitación satisfactoria.

Referencias

  1. Eduardo P. Tondelli, Prevalencia e Incidencia de Lesiones en un Equipo de Rugby Amateur en Argentina.Revista AKD Septiembre 2019 (http://akd.org.ar/img/revistas/articulos/revista-akd-sept2019.pdf).
  2. Paus, Vicente; Torrengo, Federico. Incidencia de lesiones en jugadores de futbol Juvenil. (http://www.clinicadeldeporte.com.ar/documentos/Incidencia-de-lesiones-en-jugadores-de-futbol-juvenil.pdf).
  3. Rhee, P. C., Jones, D. B., & Kakar, S. (2012). Management of Thumb Metacarpophalangeal Ulnar Collateral Ligament Injuries. The Journal of Bone & Joint Surgery, 94(21), 2005–2012. doi:10.2106/jbjs.k.01024.
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  5. Milner, C. S., Manon-Matos, Y., &amp; Thirkannad, S. M. (2015). Gamekeeper’s Thumb—A Treatment- Oriented Magnetic Resonance Imaging Classification. The Journal of Hand Surgery, 40(1), 90–95.doi:10.1016/j.jhsa.2014.08.033.

     

  6. Hintermann B, Holzach PJ, Schutz M, Matter P. Skier’s thumb—the significance of bony injuries. Am J Sports Med. 1993;21(6):800e804.).
  7. Melville DM, Jacobson JA, Fessell DP. Ultrasound of the thumb ulnar collateral ligament: technique and pathology. AJR Am J Roentgenol 2014;202(2):W168.
  8. Sollerman, C., Abrahamsson, S.-O., Lundborg, G., &amp; Adalbert, K. (1991). Functional splinting versus
    plaster cast for ruptures of the ulnar collateral ligament of the thumb: A prospective randomized study of 63 cases. Acta Orthopaedica Scandinavica, 62(6), 524–526.
  9. Treatment of Ulnar Collateral Ligament Injuries of the Thumb: A Critical Analysis Review. Pulos,Nicholas MD; Shin, Alexander Y. MD2,b JBJS Reviews: February 21, 2017 – Volume 5 – Issue 2 – pdoi:2106/JBJS.RVW.16.0005. Review Article with Critical Analysis Component.

Lic Camila Posadas

Cuando nos estresamos sufrimos una serie de alteraciones en la mayoría de nuestras actividades: sobreactivación física y fisiológica, dificultad en la flexibilidad, la coordinación, aparecen movimientos incontrolados, deterioro en el sistema inmunológico y alteración de la percepción del dolor. Además, estamos poco centrados en la tarea, olvidando actividades básicas como el calentamiento, la alimentación y el sueño. Al bajar la concentración, se afecta también la toma de decisiones, provocando mayores descuidos y asumiendo más riesgos. Por eso es importante conocernos, e identificar cuando estamos pasando por momentos de ansiedad o estrés, y más importante aún es darnos cuenta si nos está afectando, para ponerse manos a la obra para solucionarlo.

Como mencione anteriormente, un elevado nivel de estrés debilita el sistemainmunitario del organismo, haciéndolo más sensible a una posible lesión. El estrés generado por una situación potencialmente estresante, ya sea en el ámbito deportivo (competir por un lugar en el equipo titular) o en el ámbito personal (problema familiar), puede provocar altos niveles de activación en el organismo, produciendo un déficit de atención, ignorando información relevante y provocando errores en la ejecución de la tarea y en la toma de decisiones, aumentando con ello la probabilidad de lesionarse.

Al contrario que en el punto anterior, el estrés llevado a la práctica física puede provocaral deportista cansancio psicológico o un estado de ánimo bajo, llevando a éste a un menor nivel de activación y perjudicando con ello su enfoque atencional, aumentando la probabilidad de cometer errores en la ejecución de la tarea.

Por esta razón, se recomienda, para la correcta realización de un ejercicio, un nivel de estrés óptimo, es decir, ni alto nivel de estrés, que desemboque en una hiperactivación o hipoactivación del deportista, ni un nivel de estrés mínimo o nulo, que produzca un exceso de relajación.

Por tanto, es imprescindible tener en cuenta que el estrés es un grave problemaque afecta a gran parte de la sociedad en su vida cotidiana, incluyendo a los deportistas. Es necesaria una correcta intervención temprana desde la aparición de los primeros síntomas, para reducir la probabilidad deposibles lesiones, que tanto perjudican a nivel individual y colectivo.

 

Posibles intervenciones para tratar el estrés

  • Relajación.
  • Mindfulness.
  • Entrenamiento en la atención.
  • Reestructuración cognitiva.
  • Detención del pensamiento.
  • Fomento de expectativas realistas.
  • Entrenamiento en autoconfianza.

 

Lic Alejandro Giangarrá

 

El objetivo de este comentario es revisar los diversos mecanismos propuestos en la literatura para el desarrollo de tendinopatías en el manguito rotador (MR).Dentro de la bibliografía, encontramos autores que los han dividido para su estudio en factores intrínsecos y factores extrínsecos.

 

  1. Mecanismos extrínsecos de tendinopatía:

Son aquellos que ocasionan una compresión tendinosa del MR en su cara bursal debido al estrechamiento del espacio subacromial, dentro de ellos encontramos: factores anatómicos y factores biomecánicos o una combinación de los mismos. El espacio subacromial es el intervalo comprendido entre el arco coracoacromial, elacromion y la cabeza humeral.

 

Factores anatómicos:

Los factores anatómicos que pueden reducir el espacio subacromial incluyen: variaciones en el tipo, forma, orientación o ángulo del acromion, prominencias óseas en la cara inferior de la articulación acromioclavicular.

Si bien existen diversos estudios que establecen una relación directa entre dichas variantes anatómicas y su asociación con la tendinopatía, su mera presencia puede ser insuficiente para desencadenar dicha afección.

 

Factores biomecánicos:

Dentro de los factores biomecánicos propuestos encontramos diversos mecanismos que se interrelacionan pudiendo generar una compresión dinámica tendinosa, estos comprenden:

 

-Alteración de la cinemática escapular y humeral

-Anomalías posturales

-Déficit en la activación de la musculatura escapular y del MR

-Acortamiento del pectoral menor y tejidos blandos posteriores del hombro

 

Las anomalías cinemáticas escapulares y humerales pueden causar un estrechamiento dinámico del espacio subacromial, secundaria a una traslación superior de la cabeza humeral o a un movimiento escapular aberrante que desplace el acromion inferiormente.

Respecto a la cinemática escapular se han identificado ciertos patrones anómalos presentes en pacientes con tendinopatías, estos incluyen:

Disminución en la inclinación o tilt posterior escapular, disminuciónde la báscula externa o upward rotation y aumento de la rotación interna. Como resultado, la cara anterior del acromion se acercaría a la cabeza humeral durante la elevación del brazo y, en teoría, contribuiría a una reducción del espacio subacromial.

 

 

Los mecanismos responsables de dichas alteraciones escapulares no se han dilucidado claramente, se teoriza que podrían incluir el acortamiento del pectoral menor, elde tejidos blandos posteriores del hombro, un aumento de la cifosis dorsal, eldéficit en la activación muscular del MR y de la musculatura escapular.

 

La postura cifótica se ha relacionado directamente con alteraciones en el espacio subacromial y la cinemática escapular, por lo que se presume podría contribuir a un mecanismo extrínseco de tendinopatía. Un aumento en la cifosis dorsal se asocia con una disminución del espacio subacromial y una disminución del tilt posterior escapular.

 

Respecto a la cinematica humeral, se teoriza que el desplazamiento excesivo hacia proximal de la cabeza humeral reduce el espacio subacromial,contribuyendo a una compresión del MR. Dicha disminuciónpodría ser contrarrestada por una rotación escapular que desplace el acromion hacia superior o posterior, aumentando de esta forma el espacio subacromial.

 

 

Los mecanismos biomecánicos responsables de la migración humeral proximal excesiva incluyen: el acortamiento de la cápsula glenohumeral postero-inferior y el déficit de activación muscular del MR.

Una medida clínica confiable que potencialmente evalúa la longitud de la capsula posterior es la rotación interna glenohumeral. Por tal motivo su abordaje ha sido identificado como un componente importante en la rehabilitación de tendinopatías de hombro.

 

Mecanismos Intrínsecos:

Los mecanismos intrínsecos están asociados con el deterioro del tendón en sí mismo, afectando su morfología y funcionamiento. Dentro de este grupo encontramos factores como la edad, la vascularización, el sobreuso, la degeneración y factores genéticos.

 

Se ha observado que la edad tiene un impacto negativo en las propiedades tendinosas. Biomecanicamente, los cambios se caracterizan por una disminución de la elasticidad y resistencia a la tracción. Desde el punto de vista histológico se ha observado una proliferación fibro-vascular, una reducción general del colágeno y una mayor proporción de colágeno tipo III más débil e irregular. 

 

Respecto a la vascularización conocemos la zona hipovascular descripta por Codman localizada en el tendón del supraespinoso donde se ubican con mayor frecuencia las lesiones. Sin embargo diversos estudios in vivo desafían este concepto argumentando la no existencia de dicha área o que la misma está limitada exclusivamente al lado articular del tendón.

 

Otros autores investigaron la correlación entre el hábito tabáquico y la presencia de desgarros. Encontrando que éstos son más frecuentes y de mayor tamaño en pacientes fumadores.

 

Por su parte la hipertensión arterial también ha sido objeto de investigación hallándose mayor cantidad de desgarros en pacientes hipertensos respecto a los controles.  

 

Como podemos observar en la literatura encontramos una gran cantidad de variables que pueden originar o perpetuar una tendinopatía de hombro. Considero importante dirigir nuestra evaluación hacia los factores biomecánicos sistematizando la valoración de la funcionalidad, el rango de movimiento y la fuerza.

 

Bibliografía:

 

  • Seitz AL, McClure PW, Finucane S. Mechanisms of rotator cuff tendinopathy: intrinsic, extrinsic, or both? ClinBiomech (Bristol, Avon). Jan 2011
  • David Factor, Barry Dale. Current concepts of rotator cuff tendinopathy. Int. J. Sports Phys. Ther. April 2014
  • Stefano Gumina, Valerio Arceri, Stefano Carbone. The association between arterial hypertension and rotator cuff tear: the influence on rotator cuff tear sizes. J Shoulder Elbow Surg 2013
  • Stefano Carbone, Stefano Gumina, Valerio Arceri. The impact of preoperative smoking habit on rotator cuff tear: cigarette smoking influences rotator cuff tear sizes. J Shoulder Elbow Surg 2012

 

Lic. Tondelli, Eduardo

 

Es muy común encontrarse con deportistas que nos piden desesperadamente “pasame esta crema mágica en el hombro antes del partido”, o bien, durante la práctica deportiva, ya sea para aliviar un dolor o preparar la zona en cuestión para alguna demanda específica del deporte, como por ejemplo, los golpes de hombros en rugby. Existe gran variedad de revulsivos en el mercado, en forma de cremas o ungüentos. Estos son en base de componentes químicos contrairritantes, como el salicilato de metilo, salicilato de dietilamina, mentol y otros naturales, como el alcanfor y el eucalipto, que le dan ese aroma intenso tan particular. Estos productos son de fácil acceso ya que no requieren prescripción médica para su uso. Se estima en EE.UU que la suma del gasto de los consumidores por año es de 2 billones de dólares.1

 

 

Parecería ser que las creencias de que su efecto es “mágico”, son más fuertes que el olor que deja en las manos luego de la aplicación. La explicación de este supuesto efecto podría estar en que información selectiva que llega al Sistema Nervioso Central, específicamente al tálamo, que es la central cerebral de sensaciones percibidas. La posible explicación del secreto de estos contrairritantes es que ejercerían una sensación irritante en la piel del individuo provocando una anticipación de esa señal en la entrada del camino hacia al cerebro anulando la posibilidad que el dolor original producido por la lesión llegue antes. 

Los contrairritantes pueden clasificarse en categorías según su mecanismo: actuar como ruborizantes, producir una sensación refrescante, producir vasodilatación local y causar irritación.2 Quizás esta explicación podría ser derribada por el simple hecho de que, como debemos aplicar con las manos, la acción de la terapia manual podría ser verdaderamente la responsable de este efecto, y su señal le ganaría la entrada a la producida por el ruborizante a través del mismo mecanismo neurofisiológico.3  A este mecanismo deberían sumarse otras variables de la persona que pueden contribuir con estos efectos, como por ejemplo las expectativas, las creencias, las costumbres de los deportistas y sus rituales previos a competencias y entrenamientos, serían factores que pueden explicar la fuerte asociación entre comportamientos supersticiosos y el placebo en el deporte.4    

En una revisión sistemática de Derry S. y cols. no respaldan el uso de ruborizantes tópicos que contienen salicilatos para lesiones agudas o afecciones crónicas musculo esqueléticas. Si bien a corto plazo parecen ser bien tolerados esto sería basándose en datos escasos. La baja cantidad y calidad de los datos disponibles significa que sigue habiendo gran incertidumbre sobre los efectos de los ruborizantes que contienen salicilato.5

Por otro lado existen fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINEs) para uso tópico en formato de crema que deben ser indicados bajo prescripción médica para el tratamiento de afecciones múslculo esquléticas. Sabiendo que su acción farmacológica está comprobada, estos medicamentos tienen un efecto positivo sobre el dolor.6 Sin embargo el uso de AINEs previo a la actividad deportiva como mecanismo profiláctico de dolor ha sido ampliamente estudiado, siendo su uso muy común y controversial en futbolistas profesionales, 10 %  de ellos utiliza AINEs antes de jugar.7 Warden y cols. concluyen que su uso es inseguro y nocivo para el cuerpo, ya que sus acciones farmacológicas impiden el correcto metabolismo muscular post esfuerzo retardando la recuperación y favoreciendo a la aparición de futuras lesiones.

Debido a la fama de estos productos en el ambito deportivo, como kinesiólogos es importante conocer las características de todos estos productos, como también las de nuestros deportistas, de esta forma educar al respecto sobre la importancia de su uso y los efectos no deseados. Enseñar y educar es parte de nuestra profesión. 

 

Referencias

1- Feucht CL, Patel DR. Analgesics and anti-inflammatory medications in sports: use and abuse. Pediatr Clin North Am. 2010 Jun;57(3):751-74. 

2- Wright E. Musculoskeletal injuries and disorders. In: Berardi R, Ferreri S, Hume A, et al, editors. Handbook of nonprescription drugs, an interactive approach to self-care. 16th edition. Washington, DC: American PharmacistsAssociation; 2009. p. 95–113.

3- Bialosky JE, Beneciuk JM, Bishop MD, Coronado RA, Penza CW, Simon CB, George SZ. Unraveling the Mechanisms of Manual Therapy: Modeling an Approach. J Orthop Sports Phys Ther. 2018 Jan;48(1):8-18

4- Dömötör Z, Ruíz-Barquín R, Szabo A. Superstitious behavior in sport: A literature review. Scand J Psychol. 2016 Aug;57(4):368-82.

5- Derry S, Matthews PR, Wiffen PJ, Moore RA. Salicylate-containing rubefacients for acute and chronic musculoskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev.2014 Nov 26;(11) :CD007403

6- Zacher J, Altman R, Bellamy N, et al. Topical diclofenac and its role in pain and inflammation: an evidence-based review. Curr Med Res Opin 2008;24(4):925–50.

7- Tscholl P, Junge A, Dvorak J. The use of medication and nutritional supplements during FIFA World Cups 2002 and 2006. Br J Sports Med 2008;42:725–30.

8- Warden SJ. Prophylactic misuse and recommended use of non-steroidal anti-inflammatory drugs by athletes. Br J Sports Med. 2009 Aug;43(8):548-9