Me tiró, Me pinchó… ¿En 21 días estoy de vuelta?

Lic. Blas Tallarico

 

En el ámbito del deporte estos términos son escuchados habitualmente, destacándose en actividades como fútbol, rugby, velocistas, entre otros. El objetivo de esta nota es dar a conocer los principales puntos de esta patología muscular, clasificaciones y maneras de abordarla.

A modo introductorio podemos afirmar que los músculos biarticulares son los más afectados, siendo los grupos musculares de los miembros inferiores los más perjudicados con la siguiente prevalencia: Isquiotibiales 37%, aductores 23%, cuádriceps 19%. Su incidencia aumenta con la edad mayor 22 años.

Cuando abordamos al paciente en la anamnesis debemos hacerle preguntas específicas que nos brinden información útil para llegar a un diagnóstico preciso así como también para abordar y dirigir el tratamiento hacia el éxito. De esta forma podemos identificar los factores de riesgos propios de cada individuo (llamados factores internos), donde se destacan: lesión previa, + edad, IMC, altura, dominancia, género, déficits de flexibilidad y fuerza, carga emocional. Como así también factores externos: clima, partidos durante el invierno, partidos de torneos, superficie donde se juega, indumentaria y elementos con los que se practica el deporte.

Con respecto a signos y síntomas debemos considerar varios puntos: dolor a la palpación, dolor al estiramiento, dolor contra resistencia, hematoma superficial a veces (tenemos que tener en cuenta que el hematoma puede aparecer a los días y en un lugar más distal a la lesión).

La Ecografía y RMN son los estudios complementarios de mayor utilidad para confirmar este tipo de lesiones.

Como abordaje integral basado en el modelo biológico, 21 días es lo estipulado para preparar al músculo lesionado para las demandas mecánicas a las cuales va a ser expuesto. Este es nuestro principal objetivo.

Hay que tener en cuenta que el tejido muscular una vez dañado comienza su proceso de reparación donde posee una fase de destrucción, reparación y remodelación (maduración y reorganización del tejido). A este proceso fisiológico debemos brindarle el ambiente óptimo para que se desarrolle.

Existen varias clasificaciones con respecto a los tipos de lesiones musculares lo cual hace difícil estandarizar y proporcionar una terminología clara para facilitar la comunicación entre colegas.

Hoy en día la más destacada a nivel mundial es la clasificación que se determinó en el consenso de Múnich, donde participaron médicos especializados en medicina del deporte reconocidos a nivel mundial. Donde se definió la siguiente clasificación:

Teniendo presente esta clasificación, que permite ubicarnos y tener en claro nuestro punto de partida con el paciente, debemos plantear un tratamiento con sus respectivos objetivos en base a la información recolectada.

Para ello se destacan dos protocolos (basados en lesiones musculares sobre isquiostibiales, siendo estos los más estudiados y analizados en relación a su prevalencia). El primero basado en ejercicios de estiramiento (Askling), y un segundo protocolo basado en ejercicios dirigidos abordando los factores de riesgo detectados de cada individuo (abordaje integral, Mendigucha).

Con la información que se fue recolectando, vamos a dividir el tratamiento en fases para seguir un orden,  donde hay una fase Aguda, fase Regenerativa, fase Funcional.

En la fase Aguda (primeros 5 días dependiendo la lesión) se recomienda ¨PRICE¨, protección, reposo, hielo, compresión, elevación. La terapia manual, como masajes, técnicas de drenajes, movilidad articular, son importantes en esta fase. La idea es ofrecerle una carga óptima al tejido para su reorganización, ejercicios isométricos suaves buscando disminuir contractura muscular y dolor. Una vez que el paciente se encuentra sin dolor pasa a la siguiente fase.

La inmovilización permite que el tejido conectivo (tejido de granulación) suelto y temprano se forme entre sí, y asi obtener la fuerza necesaria para resistir las fuerzas inducidas por la contracciones aplicadas en el tejido en regeneración sin una nueva ruptura. Evitar las rerrupturas es importante, ya que se ha demostrado que éstas son las lesiones musculares esqueléticas más graves que causan la mayor pérdida de tiempo en la actividad deportiva (extendiendo aún más los días de rehabilitación).

En la fase Regenerativa  buscamos mejorar la fuerza, flexibilidad, control neuromuscular, carga óptima (ejercicios isométricos, excéntricos y concéntricos). Avanzamos con ejercicios de pliometría de bajo impacto, pequeños saltos para luego realizar trote. Si cumple con los criterios de progresión  descriptos en el protocolo de Mendigucha, prosigue a la siguiente fase.

La movilización del músculo esquelético lesionado debe iniciarse gradualmente (es decir, dentro de los límites del dolor) tan pronto como sea posible, ya que se ha demostrado que la movilización temprana acelera e intensifica la fase de regeneración de las fibras musculares esqueléticas lesionadas, así como también induce angiogénesis, es decir, suministro de sangre al área lesionada.

En la fase Funcional vamos a reproducir el mecanismo lesional, reeducar el gesto motor propio de cada deporte o actividad que realice el paciente. Nuevamente si cumple con los criterios de Mendigucha el paciente se encuentra apto para volver al deporte.

En conclusión, no debemos basarnos solamente en el tiempo biológico de curación para dar el alta, es fundamental tener un seguimiento sesión a sesión de nuestro paciente, y guiarnos en base a sus síntomas, principalmente el dolor. Debemos diferenciar dos tipos de pacientes: el profesional donde dedica mucho más tiempo a su rehabilitación, con un mejor estado físico, mejor descanso, alimentación, entre otros aspectos que influyen directamente en la lesión y su recuperación. Y por otro lado, el amateur, quien tiene otros tiempos, otras prioridades, menos descanso, otros hábitos con respecto a su alimentación, lo cual converge haciendo que los tiempos de curación y rehabilitación sean diferentes más allá de los 21 días estipulados. El abordaje debe ser integral teniendo en cuenta los puntos ya descriptos, adecuando los tiempos de rehabilitación de acuerdo si la lesión es proximal o distal, si el tendón central fue afectado o no y el grado de ruptura.

 

Bibliografía

  • Mendigucha,Jurdan. A Multifactorial, Criteria-based Progressive Algorithm for Hamstring Injury Treatment. MEDICINE & SCIENCE IN SPORTS & EXERCISE. Copyright 2017 by the American College of Sports Medicine. DOI: 10.1249/MSS.0000000000001241.
  • Askling, Carl M. Acute hamstring injuries in Swedish elite football: a prospective randomised controlled clinical trial comparing two rehabilitation protocols. Askling CM, et al. Br J SportsMed 2013;47:953–959. doi:10.1136/bjsports-2013-092676.
  • Mueller-Wohlfahrt, Hans-Wilhelm. Haensel, Lutz. Terminology and classification of muscle injuries in sport: The Munich consensus statement. Munich, Germany. 18 October 2012. Br J Sports Med 2013;47:342–350. doi:10.1136/bjsports-2012-091448
  • Balius, Ramon. Pedret, C. (2013), Lesiones musculares en el deporte. Barcelona, España. Editorial: Panamericana.
  • Järvinen, Tero. Järvinen, Markku. Kalimmo, Hannu. Regeneration of injured skeletal muscle after the injury. Departments of Orthopedic Surgery and Anatomy, University of Tampere and Tampere University Hospital FI-33014 Tampere, Finland, Muscles, Ligaments and Tendons Journal 2013.

¿Por qué los tratamientos Inefectivos pueden funcionar?

Lic. Pablo Policastro

Coordinador Departamento de Docencia KINÉ- Kinesiología Deportiva y Funcional

www.linkedin.com/in/policastrito

 

En la práctica clínica diaria diversa cantidad de tratamientos kinésicos son utilizados en el abordaje de pacientes con distintas afecciones. Algunos con suficiente sustento científico y otros no tanto. Ante la gran variabilidad de herramientas, surge el interrogante acerca de la efectividad y fundamentos teóricos de dichas intervenciones. En este comentario se discutirá acerca de algunos factores que podrían condicionar el curso clínico.

 

En el mundo de las ciencias de la salud, es muy común escuchar una frase :“no hay evidencia de…”. Sin embargo, considero que siempre es necesario discriminar tres situaciones distintas:

  1. Evidencia contundente a favor: cuando estamos en presencia de abundantes investigaciones realizadas con el correcto método científico que demuestran que el procedimiento es efectivo.
  2. Evidencia contundente en contra: cuando estamos en presencia de abundantes investigaciones realizadas con el correcto método científico que demuestran que el procedimiento es inefectivo.
  3. No existe la suficiente evidencia: cuando no estamos en presencia de abundantes investigaciones realizadas con el correcto método científico que nos hagan tomar una posición con respecto a determinada situación.

 

Los puntos A y B definen una situación clara para actuar, aunque lamentablemente en rehabilitación el punto C es el que predomina. Ante la ausencia de información de calidad que responda a nuestra pregunta clínica inicial y la ansiedad de lograr el éxito terapeútico, muchas veces llevamos adelante diferentes prácticas que carecen del sustento científico adecuado. Estas, a veces funcionan y otra veces no. He aquí cuando surge la pregunta: ¿por qué pueden funcionar?  

Algunos puntos importantes a considerar en el abordaje clínico que podrían responder a esta pregunta y desarrollaré a continuación son : la alianza terapéutica (AT), las creencias del paciente (CP), el efecto placebo (EP) y la evolución de la enfermedad (EE).

 

La Alianza Terapéutica se define como el vínculo colaborativo y afectivo, o la relación social positiva entre el terapeuta y el paciente. Se cree que hay muchos aspectos que contribuyen al establecimiento de una relación terapéutica de trabajo, como la escucha activa, los comportamientos no verbales, la demostración de empatía, el respeto y la colaboración.1 Generar una adecuada AT es fundamental para direccionar el tratamiento y permite poder tomar de forma compartida las distintas decisiones. Si muchas veces no logramos ponernos en el lugar del paciente, por más que estemos implementando la intervención adecuada, los resultados tal vez no sean los esperados. Y por el contrario, si logramos una AT extraordinaria, podríamos incluso obtener resultados irreales, es aquí cuando surge la necesidad de implementar herramientas autoadministradas para evitar el sesgo terapéutico y lograr un panorama realista de la situación clínica del paciente.

 

Las Creencias del Paciente: estudios actuales han demostrado la influencia de distintas variables psicosociales en los resultados de rehabilitación.2  Entre ellas, una de las más importantes, es la expectativa de cambio clínico. En el caso hipotético, de que el paciente creyese que el profesional no es idóneo o la practica implementada no es la correcta, la consecuencia podría ser un impacto negativo en las diferentes variables clínicas perseguidas en la rehabilitación. Educar al paciente e indagar como son sus creencias es un punto fundamental.

Durante el mes de septiembre de 2018 realicé una encuesta a 716 participantes no kinesiólogos que hayan recibido tratamiento kinésico alguna vez en su vida. Uno de los datos más curiosos que se vieron en los resultados fue que gran parte de los encuestados considera que el mejor kinesiólogo es el que aplica “más terapia manual” con valores similares al que tiene “mejor criterio clínico”(ver Figura 1). No persigo como  objetivo en este comentario discutir acerca de la terapia manual, aunque se sabe que es una herramienta poderosa para manejar los síntomas.3 Pero por otro lado, el paradigma actual en salud persigue el rol activo por parte del paciente.4 Si el kinesiólogo, no fuese lo suficientemente criterioso a la hora de aplicar la terapia manual, podría tener un costo más alto que beneficio obtenido. Por lo mencionado, indagar constantemente sobre las CP es un punto que no debemos dejar pasar por alto. Es necesario interactuar, resolviendo inquietudes que colaboren constructivamente con el abordaje del paciente.

 

Muchas de las interpretaciones de los pacientes sobre los encuentros clínicos pueden inspirar mejoras genuinas en la salud, solo por mencionar algunos ejemplos; un guardapolvo o una pared cubierta de diplomas y/o certificados. Estos aspectos en los resultados clínicos, producidos por el contexto biopsicosocial de cualquier tratamiento (real o “falso”), se denominan “efecto placebo”.5 Las mejoras basadas en el placebo son reales e importantes, pero a menudo se consideran como efectos clínicos directos del tratamiento, lo que podría generar paradójicamente un retraso hacia una atención kinésica efectiva. Educar al paciente sobre la realidad de la intervención considero que es fundamental. El peso de nuestras palabras es sumamente importante y si muchas veces instauramos ideas descalificadas solo por el fin de lograr el éxito terapéutico, estaremos quitando al paciente del eje del tratamiento y logrando una adherencia viciosa y negativa a la consulta kinésica. En otras palabras, nuestros pacientes se convertirían en clientes.

 

Uno de los “aliados” o “enemigos” dependiendo de cómo se lo mire, que tenemos los kinesiólogos en la practica diaria es la Evolución de la Enfermedad ¿A qué me refiero con esto? Muchas veces el paciente tiene una evolución positiva de su cuadro clínico, sin embargo, ¿es por nuestra intervención? Los seres vivos han evolucionado sus sistemas inmunes y otros mecanismos efectivos para la autoreparación. En consecuencia, los síntomas biológicos reales del trastorno comúnmente disminuyen, sin importar cómo son tratados. Con el tiempo, una enfermedad que aparece y desaparece naturalmente puede proporcionar a los pacientes y profesionales numerosas oportunidades para asumir, erróneamente, que un tratamiento ha sido eficaz.5 Por lo cual, creo que es fundamental entender que muchas veces tratamos al paciente, aunque no es nuestra intervención la que esta generando los cambios clínicos, sino le EE.

 

Conectando la práctica clínica con la evidencia científica

 

En mi opinión, uno de los peores errores que podemos cometer los  profesionales de la salud, es adoptar posturas absolutistas con respecto a un método, técnica o concepto teórico, entre otros. Es clave entender que cuando nos enfrentamos a un paciente, estamos tratando no solo a un ser humano con distintos tejidos biológicos, también a una persona con diferentes creencias, experiencias previas, sentimientos y aptitudes. Debemos considerar que en muchas oportunidades nuestra intervención genera un cambio clínico, aunque otras veces factores “no intencionales” como los mencionados anteriormente, pueden influir en el paciente. Poder responder a nuestra inquietud clínica siguiendo los pasos del modelo basado en la evidencia (Ver figura 2) es algo que persigue el marco actual en salud.6 Cuando contamos con literatura científica adecuada que permita “construir un puente” entre la clínica y la investigación, no debemos obviarla. Si carecemos de esta, tratar de entender el entorno individual del pacientes para poder direccionarlo de la manera adecuada. Aunque no debemos olvidarnos nunca que en ambos contextos (con o sin evidencia) los resultados clínicos pueden están influenciados por diferentes factores.

En conclusión, ¿por qué los tratamientos inefectivos pueden funcionar? creo que la respuesta a esta pregunta es abierta y no tenemos una resolución clara. Pero sostengo firmemente que es mucho mejor “convivir con la duda más que con la mentira”.

 

 

Bibliografía:

 

  • Chester R, Jerosch-Herold C, Lewis J, Shepstone L. Psychological factors are associated with the outcome of physiotherapy for people with shoulder pain: a multicentre longitudinal cohort study. Br J Sports Med. 2018 Feb;52(4):269-275.
  • Bialosky JE, Beneciuk JM, Bishop MD, Coronado RA, Penza CW, Simon CB, GeorgeSZ. Unraveling the Mechanisms of Manual Therapy: Modeling an Approach. J OrthopSports Phys Ther. 2018 Jan;48(1):8-18.
  • Lewis J, O’Sullivan P. Is it time to reframe how we care for people withnon-traumatic musculoskeletal pain? Br J Sports Med. 2018 Jun 25. pii:bjsports-2018-099198.
  • Hartman SE. Why do ineffective treatments seem helpful? A brief review.Chiropr Osteopat. 2009 Oct 12;17:10.
  • Greenhalgh T. Cómo leer un artículo científico, Las bases de la medicina basada en la evidencia. 5ta edición. Barcelona. Elsevier 2016.

 

PSICOLOGÍA DEL DEPORTE

Lic. Camila Posadas Morales

 

La psicología del deporte es una rama de la psicología que estudia los procesos psíquicos y la conducta del hombre durante la actividad deportiva. Su trabajo puede ayudar a desarrollar el mejor potencial de deportistas de alto rendimiento, equipos deportivos, deportistas amateurs que convierten el deporte en una práctica disciplinada, que buscan logros, además de buenos momentos deportivos, y también puede orientar y acompañar a padres, instituciones, entrenadores y preparadores físicos.

Esta ciencia busca conocer y optimizar las condiciones internas del deportista para lograr la mejor expresión de su potencial físico, técnico, táctico y mental adquirido en el proceso de la preparación. Además incluye la aplicación de una serie de teorías y técnicas procedentes de la psicología, dirigidas a la adquisición o mejora de las habilidades psicológicas necesarias para hacer frente a las distintas situaciones deportivas (tanto adversas como no), de forma que permita mejorar o mantener el rendimiento deportivo, así como ayudar en el crecimiento y bienestar personal de los deportistas.

 

Manejo de la Ansiedad

Las situaciones deportivas contienen diversos factores que acentúan la aparición de intensas emociones. Una de las principales es la ansiedad competitiva, que es una de las emociones que el deportista debe poder manejar lo más posible para que no influya de manera negativa en su cuerpo y mente. Para lograr manejar esta emoción y otras más se requiere de la implementación de estrategias para afrontar las manifestaciones tanto del cuerpo (somáticas), como los pensamientos (el plano cognitivo).

Cuando existe un nivel excesivo de ansiedad combinado con sensaciones de poco autocontrol, el deportista comienza a tener sensaciones negativas de falta de adecuación y confianza en las capacidades personales.  En cambio, cuando hay un nivel moderado de ansiedad, el deportista será capaz de manejar la situación. Esta última es una de las características que distingue a los deportistas exitosos, una gran estabilidad emocional.

 

Lesiones

Hay un doble efecto que se produce en caso de lesión en un deportista:

  • Dolor y disfunción física.
  • Factores de orden psicológico, social, laboral y económico

La rehabilitación es un proceso complejo que requiere del control de tres factores mutuamente influyentes:

  1. La rehabilitación física.
  2. El programa de entrenamiento deportivo.
  3. La atención psicológica de las repercusiones de la lesión como las habilidades de autocontrol para apoyar los procedimientos de rehabilitación

Se propone, además, la adaptación del tratamiento de la lesión a las características de personalidad específicas del deportista. Por ejemplo, apuntamos a flexibilizar algunas creencias sobre la lesión en sí para lograr un cambio conductual en la dirección de la adherencia al tratamiento, otras intervenciones van dirigidas a adaptar el tratamiento más indicado a las necesidades específicas del deportista. Otras intervenciones apuntan a aumentar la asertividad y la percepción de auto eficacia, ya que un aumento en la percepción de las mismas no sólo determina conductas adaptadas en la actividad deportiva sino también es fuente importante de motivación, responsabilidad y satisfacción personal para sobrellevar la rehabilitación y la vuelta a la práctica deportiva.

Posibles Intervenciones del psicólogo del deporte:

 

 

  • Autoconfianza y autoestima.
  • Manejo de las emociones.
  • Aptitudes y habilidades para la el trabajo en equipo.
  • Prevención y recuperación de lesiones.
  • Concentración, atención, liderazgo y comunicación.
  • Manejo del estrés y ansiedad, competencia y presiones.
  • Autocontrol y manejo de la agresividad.
  • Proyecto de vida del deportista.
  • Detección de situaciones de riesgo.
  • Prevención en cuestiones de índole vital y social.
  • Motivación, planteamiento de metas claras y realistas.
  • Autoconocimiento y auto percepción.

 

Lic. Camila Posadas Morales

  • Licenciada en Psicología (UBA)
  • Especializada en Psicología del Deporte (UBA-APDA)
  • Formada en Clínica de la Ansiedad (UBA)
  • Formada en Clínica de la Depresión (UBA)
  • Formada en Técnicas cognitivo conductuales basadas en mindfulness, metacognición y aceptación (UBA)  
  • Psicóloga deportiva KINÉ – kinesiología deportiva y funcional.
  • Psicóloga deportiva de Ácumen (centro deportivo de entrenamiento integral ).
  • Asesoramiento en psicología deportiva del Club Atlético Sarmiento

RECTIFICACIÓN CERVICAL Y SU TRATAMIENTO CON R.P.G

Lic. Melina Lores

 

La Rectificación Cervical es uno de los diagnósticos más comunes que nos llegan al consultorio. Por ello, los pacientes que nos consultan por este motivo suelen realizarnos preguntas tales como ¿Qué significa tener rectificada la columna cervical? ¿Por qué se rectificó? ¿Tiene solución? En el siguiente artículo intentaremos responder estas preguntas y quitar las dudas más frecuentes.

Tener una rectificación en la región cervical implica una pérdida de la lordosis fisiológica, es decir, de la curvatura normal que posee la columna en este sector.

 

 

Esta patología puede dar síntomas tales como contracturas frecuentes en la musculatura de la región cervical, dolores de cabeza, sensación de opresión en el cuello como los más destacados.

El origen de la rectificación cervical va a depender de múltiples factores, tales como, mantener posturas incorrectas a lo largo del tiempo, movimientos repetitivos, traumatismos, entre otros. Muchas veces la presencia de una rectificación en la región cervical puede estar asociada a trabajos donde predomina la posición de sentado, sobre todo cuando se acompaña de atención visual frente a la computadora. En muchos casos se adopta una postura “fetal” en la medida en que se crea un enrollamiento anterior del cuerpo y se ve afectada toda la cadena maestra anterior. Específicamente en la región cervical, las posturas que generen la proyección de la cabeza hacia adelante asociada a una cifosis dorsal generan una disminución del ROM (rango óptimo de movimiento) en los parámetros de flexión y rotación de la columna cervical a largo plazo. Por este motivo, las indicaciones ergonómicas, modificación de hábitos y posturas diarias son fundamentales como parte del tratamiento a realizar.

 

TRATAMIENTO: REEDUCACIÓN POSTURAL GLOBAL (R.P.G.)

La rectificación cervical es considerada en R.P.G. como un desequilibrio anterior, ya que los músculos responsables de generarla se encuentran principalmente por delante de la línea de gravedad del cuerpo. El profesional con el simple hecho de corregir esta alteración postural manualmente o de pedirle al paciente que realice un gesto de amplitud fisiológica tal que permita relordosar la columna cervical le sirve para identificar qué músculos están implicados en la patología y su grado de rigidez. Los músculos implicados van a ser determinados por la evaluación integral realizada por el profesional. Generalmente, los que suelen estar afectados en mayor o menor medida son el recto anterior mayor, recto anterior menor, largo del cuello, supra e infrahioideos, esternocleidomastoideo, escalenos, entre otros.

El tratamiento de R.P.G. en esta patología consiste en realizar posturas activas y progresivas con el objetivo de estirar las cadenas musculares acortadas, en donde el profesional genera una tracción manual a nivel cervical con el objetivo de generar una decoaptación articular relordosando la curvatura de esa región. El paciente participa de manera activa realizando co-contracciones de la musculatura específica que genera esa rectificación evitando realizar compensaciones.

Se ha demostrado que el tratamiento con R.P.G. mejora el rango de los movimientos de la columna cervical, principalmente el de flexión. Esto podría estar asociado a la mejora en flexibilidad que se produce asociado a la disminución del dolor.

En este tratamiento siempre se respetan los principios fundamentales de R.P.G. planteadas por su creador Philippe Souchard:

  1. Individualidad, que considera que la reacción de cada uno frente a la misma patología es diferente.
  2. Causalidad, que establece que la causa de la lesión puede originarse en el lugar de la sintomatología o a distancia. Por ejemplo, el dolor puede presentarse en la región cervical pero su origen puede ser por un aumento de la cifosis dorsal.
  3. Globalidad. Que considera que se debe tratar al cuerpo como un todo, y no se debe abordar de manera aislada la región del cuerpo por la que se consulta.

Como conclusión, sabemos que hoy en día es muy común presentar este diagnóstico por los malos hábitos y posturas laborales a los que nos sometemos diariamente. Por ello, es muy importante consultar con un profesional para realizar el tratamiento correspondiente y modificar aquellos hábitos y posturas viciosas que aumentan la sintomatología. El tratamiento de R.P.G. es efectivo en pacientes que presentan este diagnóstico.

 

Bibliografia:

Reeducación Postural Global: el método de la RPG. Philippe Souchard. Elsevier España. 2012

Paolo Pillastrini, Fernanda de Lima e Sá Resende, et al. Effectiveness of global postural re-education in patients with chronic non specific neck pain: randomized controlled trial. Phys Ther. 2016; 96:1408-1416.

Ferreira GE, Barreto RGP, Robinson CC, Plentz RDM, Silva MF. Global Postural Reeducation for patients with musculoskeletal conditions: a systematic review of randomized controlled trials. Braz J PhysTher. 2015.

Cunha ACV, Burke TN, Franca FJR, Marques AP. Effectosof global posture reeducation and of static stretching on pain, rango of motion, and quality of life in women with chronic neck pain: a randomized clinical Trail. Clinics. 2008; 63:763-70.

La fuerza del complejo aductor y su relación con el dolor inguinal

Lic. Agustín Baldjian

Las lesiones de los músculos aductores se encuentran dentro de las más prevalentes como causante del dolor inguinal. En un estudio de Holmich et al. publicado en el 2013 encontraron que en una temporada de fútbol amateur en Dinamarca, con un total de 998 jugadores, las lesiones inguinales tenían una incidencia de 0,04/1000 hs de juego. Del total de las lesiones 58 jugadores padecieron dolor inguinal y el 50% de los mismos en relación a los aductores. En estos últimos, la mediana de tiempo fuera del campo de juego fue de 19 días (Rango 2-208 días). Por último, las lesiones agudas en los aductores ocuparon el 39% mientras que las crónicas el 61% restante. En otro estudio observacional de Thorborg et al., en el cual incluyeron una muestra de 695 jugadores de fútbol semiprofesional de Dinamarca, encontraron que el 50% de los mismos padecieron dolor inguinal en la última temporada. La duración del mismo fue a su vez, de 2 semanas para el 40% de la muestra, entre 3-6 semanas para el 30% y mayor a 6 semanas para el otro 30% restante. De estos datos podemos interpretar que estas lesiones presentan un pronóstico variable en cuanto al tiempo que el deportista se puede llegar a encontrar fuera de su nivel deportivo habitual.

Varios estudios demuestran que la disminución de la fuerza de este grupo muscular podría ser un factor de riesgo para padecerlas. Se encontró que jugadores de futbol de la liga europea con una menor fuerza en este complejo, tenían 4 veces más de probabilidades de padecer lesiones inguinales que los deportistas que no padecían de este disbalance.

Existen diversas maneras de poder medir la fuerza sin mucho consenso sobre cuál de estas es la mejor opción. En un trabajo de Thorborg et al. estudiaron la confiabilidad test-retest de tres diferentes formas de evaluar la fuerza. En el mismo se involucraron 21 futbolistas hombres, profesionales y además de saber cuál era la prueba más confiable, evaluaron cual de ella producía un mejor pico de torque. Las tres formas de tomar la fuerza fueron: con flexión de 45º de cadera colocando el dinamómetro de mano entre los cóndilos mediales con piernas en aducción; luego manteniendo la flexión de 45º  con los miembros en abducción y rotación externa.

 

 

Y por ultimo con los miembros inferiores extendidos colocando el dinamómetro a 5 centímetros por encima del maléolo medial.

 

 

Si bien todos los test mostraron mínimas diferencias entre ellos, la toma con piernas extendidas parecería ser la que mayor confiabilidad presenta y en la que se produce un mejor pico de torque (casi un 70% más que las otras). Sin embargo, en pacientes sintomáticos, la toma con abducción y rotación externa podría ser una buena opción si este nos manifiesta signos de dolor. Un dato interesante de este estudio es que se establecieron niveles de cambio mínimo detectable para la posición de piernas extendidas de 13,6% – 13,7%  y para la posición de abducción con rotación externa de 15,2% – 18,6%.

 

En otro estudio llevado a cabo por Esteve el al. en futbolistas españoles, con una interesante muestra de 303 deportistas, evaluaron la fuerza aductora y su relación según si estos habían padecido dolor inguinal la temporada pasada. Además correlacionaban el mismo con la edad y con la duración de los síntomas (< 3 semanas/ 3-6 semanas/ > 6 semanas). El hallazgo más relevante del presente estudio fue que atletas que padecieron dolor inguinal de más de 6 semanas de evolución durante la temporada anterior, evidenciaron disminución en la fuerza aductora entre 12% y 15% (según la toma fuese con palanca corta o larga respectivamente) en comparación con los futbolistas sin dolor inguinal durante la temporada pasada. Por último y en relación a la edad, encontraron una disminución de la fuerza tomada con palanca corta de 0,5% por cada año, es decir una disminución del 5% cada 10 años. Podríamos deducir entonces que jugadores con dolor inguinal mayor a 6 semanas son más propensos a padecer una nueva lesión en la siguiente temporada.

Esta disminución de la fuerza en comparación con los abductores aparenta ser otro factor de riesgo asociado. En base a esto último, en jugadores de Hockey sobre hielo se encontró que una fuerza aductora menor al 80% de la abductora se asocia como factor de riesgo para padecer lesiones inguinales en dicha población. Además en otro estudio de Thorborg et al. en el cual estudiaron la misma relación, con una población de 86 futbolistas de la tercera categoría de Dinamarca, encontraron que si comparamos el lado dominante con el lado no dominante este último presenta un 3% – 4%  de disminución en la fuerza aductora/abductora respectivamente, con lo cual acá encontramos otra variable que podemos comparar en nuestros deportistas, ya que esta variación no parecería ser clínicamente relevante. Sin embargo algo para tener en cuenta en base a esto último es si el paciente padeció o no alguna lesión en el miembro contralateral, ya que aquí encontraríamos un sesgo en nuestra evaluación. Por último, y en concordancia con varios estudios, encontraron que los pacientes con dolor inguinal presentaban una disminución en el ratio aductor/abductor.

Puntos claves:

  1. Una disminución de un 20%  de la fuerza aductora es considerado un factor de riesgo.
  2. Un ratio Aductor/Abductor también es un parámetro a tomar y mientras más cercano a 1 sea este, menor riesgo de padecer dolor inguinal.
  3. Existen diferentes formas de tomar la fuerza, sin embargo la toma con piernas extendidas y con el dinamómetro a 5 cm de los pilones tibiales parecería ser la que mayor confiabilidad y torque produce. Si esta es sesgada por el dolor podríamos utilizar la toma con flexión de cadera de 45º colocando el dinamómetro por encima de los cóndilos mediales.

 

Bibliografia

1- Tyler TF, Nicholas SJ, Campbell RJ, McHugh MP. The association of hip strength and flexibility with the incidence of adductor muscle strains in professional ice hockey players. Am J Sports Med. 2001 Mar-Apr;29(2):124-8.

2- Light N, Thorborg K. The precision and torque production of common hip adductor squeeze tests used in elite football. J Sci Med Sport. 2016 Nov;19(11):888-892.

3- Thorborg K, Serner A, Petersen J, Madsen TM, Magnusson P, Hölmich P. Hip adduction and abduction strength profiles in elite soccer players: implications for clinical evaluation of hip adductor muscle recovery after injury. Am J SportsMed. 2011 Jan;39(1):121-6.

4-Esteve E, Rathleff MS, Vicens-Bordas J, Clausen MB, Hölmich P, Sala L, Thorborg K. Preseason Adductor Squeeze Strength in 303 Spanish Male Soccer Athletes: A Cross-sectional Study. Orthop J Sports Med. 2018 Jan.

5-Thorborg K, Rathleff MS, Petersen P, Branci S, Hölmich P. Prevalence andseverity of hip and groin pain in sub-elite male football: a cross-sectional cohort study of 695 players. Scand J Med Sci Sports. 2017 Jan;27(1):107-114.

6-Hölmich P, Thorborg K, Dehlendorff C, Krogsgaard K, Gluud C. Incidence and clinical presentation of groin injuries in sub-elite male soccer. Br J Sports Med. 2014 Aug;48(16):1245-50.

7-Malliaras P, Hogan A, Nawrocki A, Crossley K,Schache A. Hip flexibility and strength measures: reliability and association with athletic groin pain. Br J Sports Med. 2009 Oct;43(10):739-44.

Los isquiotibiales en la carrera, ¿Cómo, cuándo y porque?

Lic. Gabriel Willig

 

La lesión por distensión muscular en los isquiotibiales es una de las lesiones más comunes en deportes como atletismo, fútbol, y rugby (Yu, 2008, Liu, 2017). La gran mayoría de estas son producto de distintos mecanismos que se producen durante la carrera.

La carrera la podemos definir desde una simple interpretación como una sucesión de saltos hasta una compleja coordinación psicomotriz, neuromuscular y biomecánica, en la cual se generan una cantidad enorme de fenómenos físicos que dan como resultado el avance veloz del cuerpo humano.

La comprensión de todos estos fenómenos es fundamental a la hora de planificar el entrenamiento, prevenir y/o tratar lesiones en cualquier atleta que desarrolle este gesto.

Lo primero que se tiene que hacer para analizar la carrera, es determinar los eventos que la definen. Existen varios criterios para determinar las distintas fases de la carrera, desde parámetros temporales utilizados clásicamente, anatomo-funcionales (Pink, 1994) y funcionales (Novacheck, 1998; Yu, 2008) como los que detallamos a continuación:

Las fases claves del ciclo de la carrera se pueden definir como:

(1)La fase de postura temprana (frenado): esta fase comienza cuando el pie hace contacto inicial (IC) y finaliza en la fase de postura media, que se estima entre 0 y 15% del ciclo.

(2) La fase de postura tardía (propulsión): esta fase comienza en la fase de postura media y finaliza en la zona libre (TO), estimada en un 15–30% del ciclo.

(3) La fase inicial y media de swing (recuperación): esta fase comienza en TO y finaliza aproximadamente dos tercios del camino a través de la fase de swing, que se estima en 30 a 77% del ciclo.

(4) La fase de oscilación tardía (pre-activación): esta fase comienza aproximadamente dos tercios de la fase de oscilación y finaliza en el IC, estimado en 77–100% del ciclo.

 

El estudio de la carrera se puede realizar de diferentes formas y ámbitos, desde la utilización de cintas rodantes o en la pista de forma directa. La gran mayoría de los estudios de la carrera se realizan en cinta rodante por la logística y el espacio que las distintas situaciones requieren. Se conoce que las diferencias cinemáticas no son significativas, aunque podemos encontrar diferencias a tener en cuenta, al momento de analizar los datos obtenidos. Un ejemplo de ello es la comparación del ángulo de flexión de la rodilla en el despegue entre las carreras en cinta rodante y sobre el piso como se menciona en el estudio de Frishberg (1983) que mostró que el ángulo de flexión en la rodilla durante el despegue durante la carrera en el suelo fue significativamente mayor que el de la carrera en cinta. Un ángulo de flexión de rodilla más pequeño significa que la rodilla está en una posición más recta y que la unidad músculo-tendón de los isquiotibiales es más larga durante la fase de postura tardía en el sprint sobre el suelo en comparación con el sprint en la cinta de correr.

Para obtener información confiable y fehaciente del real desempeño funcional del atleta es fundamental la utilización de la más alta tecnología disponible como la electromiografía inalámbrica de superficie sincronizada con acelerómetros que marquen los distintos eventos que componen la carrera.

El uso de la electromiografía (EMG) es ampliamente reconocido como una herramienta valiosa para mejorar la comprensión del rendimiento y el riesgo potencial de lesiones en la carrera de velocidad. Los tiempos de las activaciones musculares en relación con las fases del ciclo de marcha son de particular interés para científicos y entrenadores.

En biomecánica deportiva, el análisis de EMG proporciona información importante sobre la actividad muscular que puede ser útil para optimizar el rendimiento o reducir la probabilidad de lesiones (Paul & Wood, 2002).

Tiempos de activación muscular.

 

Los sistemas inalámbricos (sEMG) son particularmente útiles a tal fin ya que no restringen el movimiento y facilitan la captura de datos, como el atleta que corre en una pista en lugar de una cinta de correr en un entorno de laboratorio (Van Caekenberghe, Segers, Willems, et al., 2013). Por esta razón podemos identificar de forma temprana los riesgos de lesiones en los atletas ya sean desequilibrios musculares o una incorrecta biomecánica de carrera lo cual puede ayudar a prevenir una lesión o recurrencia de la misma debido a la ejecución deficiente de la biomecánica o de métodos de entrenamiento no óptimos (Howard, 2018). Y las lesiones de los músculos isquiotibiales son una de ellas.

Los estudios de biomecánica de carrera indican que los isquiotibiales están activos durante todo el ciclo de la marcha, con picos en la activación durante la postura temprana y las fases de oscilación tardías (Liu 2017).

La lesión muscular de los isquiotibiales es una lesión frustrante debido a la persistencia de los síntomas, la lenta recuperación y la alta tasa de reincidencia (Hawkins, 2001; Woods et al., 2004). Con lo que conocer cómo se producen estas lesiones será fundamental tanto  para una buena rehabilitación, como así también para la prevención.

Las lesiones por distensión muscular se producen durante las contracciones excéntricas (Garrett, 1996), las cuales pueden ser atribuidas al alargamiento de los músculos biarticulares como los isquiotibiales durante la flexión de la cadera (Thelen et al., 2005). Pero para producir la lesión es necesario que el músculo este altamente activado. (Hasselman et al., 1995). Estos hallazgos son apoyados por Schache et al. (2010), cuyos resultados indican que los isquiotibiales lesionados demostraron una clara intolerancia para realizar una contracción excéntrica inmediatamente después de una lesión muscular.

De los isquiotibiales, la porción larga del Biceps femoral (BFlh) es el músculo lesionado con mayor frecuencia (De Smet&Best, 2000), postulándose razones como la diferencia en la longitud de la fibras (Pierrynowski, 1995) o la diferencia en la tensión musculo-tendón entre estos músculos reportada por Wood (1987), pero todavía no hay suficiente evidencia para explicar la diferente tasa de lesión.

La patomecánica de la lesión nos plantea que la velocidad de contracción excéntrica máxima de los isquiotibiales es significativamente mayor durante la fase de oscilación tardía lo que podría explicar por qué el 90% de las lesiones por distensión de los isquiotibiales se producen en el vientre del músculo (Askling, 2007) ya que las activaciones máximas de los músculos isquiotibiales ocurrieron durante la fase de postura temprana y la fase de oscilación tardía. Mientras se produce esto, alcanzan la longitud máxima y la velocidad máxima de alargamiento del conjunto tendón-músculo que fue significativamente mayor durante esta fase (Yu, 2008), justificando largamente el porqué de las lesiones en esta fase y con esa ubicación muscular.

 

 

 

¿Pero es la única forma en que los isquiotibiales son expuestos a esfuerzos capaces de generar lesión?

Mann y Sprague (1981) sugieren que la máxima flexión de la rodilla con la que inicia la fase de postura tardía y el momento de extensión de la cadera que se produce podría generar una lesión por tensión muscular en los isquiotibiales durante la propulsión por más que en esta fase la activación muscular  y la velocidad de alargamiento del conjunto tendón-músculo no sean máximas.

Sin embargo, se observó que la longuitud del conjunto tendón-músculo en la máxima velocidad de elongación fue sensiblemente mayor en la fase de apoyo tardío que en la fase de oscilación tardía (Yu, 2008). Esto podría ser la causa de una lesión por tensión.

 

 

Best et al. (1995) mostraron que la lesión por tensión se produjo en la unión del tendón muscular cuando la tasa de tensión era baja, pero ocurrió en el vientre muscular distal cuando la tasa de tensión era alta, lo que ocurre en la fase de postura tardía y oscilación tardía respectivamente.

Teniendo en cuenta lo mencionado anteriormente, es más probable que ocurra una lesión por tensión en la unión tendón-músculo de los isquiotibiales durante la fase de postura tardía que durante la fase de oscilación tardía, mientras que es más probable que ocurra en el vientre del músculo durante la fase de oscilación tardía que durante la fase de postura tardía (Yu, 2008).

Este mecanismo de lesión tiene que ser estudiado en profundidad para llegar a una mejor comprensión del porqué de los distintos tipos de lesiones y las ubicaciones intramusculares de las mismas, ya que conocer estos procesos con mayor claridad nos dará pautas importantes en la toma de decisiones durante la planificación de la rehabilitación y/o prevención de lesiones, sobre todo en los pacientes recurrentes.

 

Conclusiones:

  • Debemos comprender las condiciones en las que evaluamos a nuestros atletas para tomar determinaciones terapéuticas acertadas.
  • La utilización de la tecnología inalámbrica nos posibilita la evaluación funcional del atleta.
  • Correr en cinta rodante genera una menor extensión de rodilla en la fase de postura tardía lo que lleva a un menor esfuerzo de los isquiotibiales.
  • La ubicación de la lesión puede estar indicando que el mecanismo de lesión no es siempre el mismo.
  • Según el mecanismo de lesión las conductas terapéuticas tendrían que ser diferentes para tratar de adaptar la musculatura al esfuerzo para el cual no estuvo preparado antes de la lesión.

 

Discusión:

  • Los velocistas tienen una mayor inclinación del tronco hacia adelante mientras aceleran a velocidad máxima. Esto puede resultar en un aumento de las tensiones de los isquiotibiales durante la fase de postura tardía, y por lo tanto un mayor riesgo de una lesión por distensión de los isquiotibiales.

 

  • La fase de transición entre zancadas, puede genera fuerzas que expongan a los isquiotibiales a grandes cargas, ya que vienen de la contracción excéntrica de la fase de oscilación tardía y se ven contrariadas por la fuerza de reacción del piso en esta transición por lo que es otra posible causa de lesión a evaluar.

 

Bibliografia:

  1. Askling, C.M., Tengvar, M., Saartok, T., Thorstensson, A., 2007. Acutefirst-time hamstringstrainsduringhigh-speed running: a longitudinal studyincludingclinical and magneticresonanceimagingfindings. American Journal of Sports Medicine 35, 197–206.

  2. Best, T.M., McElhaney, J.H., Garrett Jr., W.E., Myers, B.S., 1995. Axial strainmeasurements in skeletalmuscle at variousstrainrates. Journal of BiomechanicalEngineering 117, 262–265

  3. De Smet, A. A., &Best, T. M. (2000). MR imaging of thedistribution and location of acutehamstring injuries in athletes. American Journal of Roentgenology, 174, 393–399.

  4. Frishberg, B.A., 1983. Ananalysis of overground and treadmillsprinting. Medicineand Science in Sports and Exercise 15, 478–485.

  5. Garrett, W. E., Jr. (1996). Musclestrain injuries. American JournalSports Medicine, 24(6 Suppl.), S2–S8.

  6. Hasselman, C.T., Best, T.M., Seaber, A.V., Garrett Jr., W.E., 1995. A threshold and continuum of injuryduring active stretch of rabbitskeletalmuscle. American Journal of Sports Medicine 23, 65–73.

  7. Hawkins, R.D., Hulse, M.A., Wilkinson, C., Hodson, A., Gibson, M., 2001. Theassociationfootball medical researchprogramme: anaudit of injuries inprofessionalfootball. British Journal of Sports Medicine 35, 43–47.

  8. Howard RM, Conway R, Harrison AJ. Muscleactivity in sprinting: a review.Sports Biomech. 2018 Mar;17(1):1-17. doi: 10.1080/14763141.2016.1252790. Epub2017 Feb 28. Review.

  9. Liu, Y., Sun, Y., Zhu, W., &Yu, J. 2017. The late swing and earlystance of sprinting are mosthazardousforhamstring injuries. Journal of Sport and HealthScience, 6(2), 133–136.

  10. Mann, R.V., Sprague, P.G., 1981. A kineticanalysis of sprinting. Medicine andScience in Sports and Exercise 13, 325–328.

  11. Novacheck, T. F. 1998. Thebiomechanics of running. Gait&Posture, 7, 77–95. doi:10.1016/S09666362(97)00038-6.

  12. Paul, L., & Wood, L. 2002. Skeletalmuscle fatigue. PhysicalTherapyReviews, 7, 123–132.doi:10.1179/108331902125001815.

  13. Pierrynowski, M.R., 1995. Analyticrepresentation of muscle line of action and geometry. In: Allard, P., Stokes, I.A.F., Jean-Pierre, Blanchi (Eds.), ThreeDimensional Analysis of Human Movement. Human Kinetics, Champaign, IL.

  14. Pink M, Perry J, Houglum PA, Devine DJ. 1994. Lowerextremityrange of motion in the recreational sport runner. Am J SportsMed. Jul-Aug;22(4):541-9.
  15. Schache, A. G., Kim, H. J., Morgan, D. L., &Pandy, M. G. 2010. Hamstringmuscleforces prior to and immediatelyfollowinganacutesprinting-relatedmusclestraininjury. GaitPosture, 32(1), 136–140. S0966-6z362(10)00076-7.

  16. Thelen, D. G., Chumanov, E. S., Hoerth, D. M., Best, T. M.,Swanson, S. C., Li, L., … Heiderscheit, B. C. 2005.Hamstringmusclekinematicsduringtreadmillsprinting. Medicine&ScienceSports&Exercise, 37(1), 108–114.

  17. Van Caekenberghe, I., Segers, V., Willems, P., Gosseye, T., Aerts, P., & De Clercq, D. 2013. Mechanicsof overgroundaccelerated running vs. running onanacceleratedtreadmill. Gait&Posture, 38,125–131.

  18. Yu B, Queen RM, Abbey AN, Liu Y, Moorman CT, Garrett WE. 2008. Hamstringmusclekinematics and activationduringovergroundsprinting. J Biomech. Nov14;41(15):3121-6.

  19. Woods, C., Hawkins, R.D., Maltby, S., Hulse, M., Thomas, A., Hodson, A., 2004. Thefootballassociation medical researchprogramme: anaudit of injuries inprofessionalfootball—analysis of hamstring injuries. British Journal of SportsMedicine 38, 36–41

CUANDO UNA IMAGEN NO VALE MÁS QUE MIL PALABRAS

Lic. Maximiliano Ponce Amorin.

Los tiempos que corren en la actualidad han puesto la tecnología de más alto nivel al alcance de todos, y eso también se evidencia en el ámbito de la atención médica. Hoy por hoy pedir una resonancia magnética es casi lo mismo que pedirle al paciente que se haga un análisis de sangre de rutina.

Esto ha llevado a que se pierda cada vez más la importancia de la evaluación clínica exhaustiva y prepondere lo que aparece en las imágenes, como si fuera la verdad absoluta.

Es muy común que llegue un paciente a nuestro consultorio, nos ponga encima del escritorio una tonelada de estudios y nos diga “Tengo 2 hernias de disco. Me dijo el médico que es para operar”. Y al indagar un poco, nos damos cuenta que toda la evaluación médica consistió en pedir un estudio y ver la imagen del mismo. Está claro que no todos atienden de esa manera, pero es moneda corriente en nuestra atención diaria.

Varios estudios ya demostraron que no todo lo que aparece en imágenes es relativo al dolor del paciente (Brinjikji 2015, Nakashima 2015), que la decisión de operarse o no, no debe basarse solamente en imágenes (El Barzouhi 2016), así como también  las hernias discales masivas, como las extrusiones, suelen tener mejor evolución con tratamiento conservador que incluso aquellas más pequeñas (Jinho Lee 2017, Sung-Joo 2010).

Este es el caso de Daniela, una paciente de 26 años que acude a mi consultorio en agosto del 2017. Daniela llega con un cuadro agudo de dolor lumbar, con irradiación a su pierna izquierda, perdida leve de la fuerza del cuádriceps izquierdo y adormecimiento de la misma. Ella trabajaba en una oficina y no realizaba actividad deportiva.

Había consultado a 3 traumatólogos especialistas en columna, dos de los cuales le habían sugerido cirugía inmediata, luego de haber visto las imágenes de resonancia, y otro traumatólogo le indico realizar un bloqueo, aunque advirtiendo que probablemente terminaría en cirugía.

Al finalizar la consulta inicial, le indique que realizara unos ejercicios de columna, que habíamos probado dentro de la consulta y habían disminuido los síntomas, evidenciando centralización de los síntomas (ejercicios de Mckenzie), lo que implica una disminución de los síntomas en la pierna de la paciente (May 2012).

No les voy a mentir, las imágenes de la resonancia eran importantes, pero como siempre decimos, la clínica es soberana, y al ver que su cuadro neurológico era leve y que los síntomas mejoraban, decidí obviar la imagen y proseguir con el tratamiento. Y por sobre todas las cosas, dedique tiempo a educar a la paciente acerca de su patología.

 

 

Una semana después, Daniela llega a la consulta menos dolorida, aun con signos de debilidad, pero que no habían empeorado, y su cuadro sintomático había mejorado considerablemente.

Agregamos nuevos ejercicios con el fin de trabajar sobre el movimiento de su columna, así como también ejercicios para mejorar sus signos y síntomas neurales (ejercicios neurodinámicos) (Ellis 2008).

Llegada la tercer sesión, a 3 semanas de haberla visto por primera vez, decide ella sola cancelar el turno que había sacado hacia unas semanas para bloquearse, debido a que seguía mejorando y prefería hacerlo de esta manera.

Comenzamos a progresar los ejercicios acorde a las mejoras de la paciente.

Dos meses después la paciente comienza ejercicios de fortalecimiento, tanto de su columna como de sus miembros inferiores, con el fin de poder planear a corto plazo a una vuelta a la actividad deportiva, fundamental para conservar un buen estado de salud de su columna, teniendo en cuenta el grado de sedentarismo que tenía por su trabajo.

En el mes de noviembre, Daniela es dada de alta y “le exijo” que comience alguna actividad deportiva.

Ella vuelve a comunicarse conmigo en el mes de mayo del 2018, para comentarme que se sentía muy bien, que estaba yendo a natación, que estaba jugando al handball también, y que se había hecho una nueva resonancia y quería enviármela. Como podemos observar, gran parte de la extrusión discal se había reducido, no por los ejercicios, si no por darle tiempo al cuerpo que reabsorba dicha extrusión (Sung-Joo 2017), dentro de un marco seguro, sin síntomas neurológicos y con una buena clínica de la paciente.

 

 

No por esto quiero decir que todas las extrusiones discales evolucionan de la misma manera, cada paciente es un mundo, pero justamente por eso, es importante valernos de nuestra capacidad de diagnostico clínico, de nuestra experiencia y de lo que dice la evidencia científica para poder determinar qué es lo mejor para cada paciente, y así evitar caer en los tratamientos basados en imágenes.

 

Reseña Bibliografica

  1. Brinjikji et al. Systematic literatura review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR. 2015
  2. Nakashima et al. Abnormal findings on magnetic resonances images of the cervical spines in 1211 asymptomaic subjects. Spine. 2015
  3. El Barzohui et al. Prognostic value of magnetic resonance imaging findings in patients with sciatica. J Neurosurg Spine. 2016
  4. Jinho Lee et al. Long-term course to lumbar disc resorption patients and predictive factors associated with disc resorption
  5. Sung-Joo et al. Spontaneous regression of a large lumbar disc extrusion. JKNS. 2010
  6. May et al. Centralization and directional preference: A systematic review. Man Ther. 2012
  7. Ellis et al. Neural mobilization: A systematic review of randomized controlled trials with an analysis of therapeutic efficacy. J Man & Manip Ther. 2008

ANOTHER ONE BITES THE HIP

Lo que sucede en tu cadera en el Síndrome de Impingement Femoro-Acetabular

 

Lic. Eduardo Tondelli

Actualmente en nuestra práctica de consultorio, recibimos gran cantidad de pacientes diagnosticados con Impingement de cadera (IC) o FAI (femoro acetabular impingement). Si bien las primeras descripciones son de 1936 por cirujanos traumatólogos, fue en 2001 cuando Ganz introdujo a la comunidad traumatológica este nuevo término. Un concepto que se ha puesto de moda en esta última década pero que su diagnóstico no es tan sencillo. Los síntomas aislados referidos por los pacientes, como sensación de rigidez, ruidos al movimiento, dolores difusos en muslos o glúteos por sí solos no alcanzan para diagnosticarlo. En 2016 se reunieron expertos en el tema y presentaron el consenso de Warwick, en el cual se describe al FAI como un trastorno clínico relacionado con el movimiento de la cadera presentando una tríada de síntomas, signos clínicos y hallazgos de imágenes. Representa el contacto prematuro sintomático entre fémur proximal y el acetábulo. Como pudimos apreciar en el artículo escrito para esta página por A. Baldjian (http://www.kinedyf.com.ar/kinesiologia-deportiva/pubalgia-aclarando-el-panorama/) este síndrome participa en una clasificación internacional de dolor inguinal, siendo una de las entidades responsables.

La causa principal es mecánica, y se cree que su patogénesis radica en la compresión al momento del contacto entre el cuello femoral y el acetábulo en el máximo rango de movimiento a repetición. La compresión mecánica en el rango final del movimiento de la cadera resultante de esta patología a menudo causa desgarro o desprendimiento del rodete acetabular del cartílago articular. Durante el movimiento cíclico dinámico de la cadera, la impactación repetitiva y carga regional anormal de la unión femora la cabeza-cuello contra el borde acetabular puede causar microtraumatismo y delaminación condral.

La localización de estas lesiones refleja la topografía de la deformidad y, por lo general, se encuentra en la región anterosuperior del borde acetabular con una interrupción concomitante en la zona de transición adyacente del cartílago articular.

Siguiendo con la línea de patogénesis según el Consenso de Warwick, cuando hablamos de las posibles presentaciones mecánicas, describimos tres: CAM, PINCER y MIXTA. La deformidad CAM (Leva) se da en el fémur, específicamente en la cabeza o en la unión entre el cuello y la cabeza, generalmente en la zona anterior o anterolateral y se describe como un aplanamiento, por ello su nombre de leva. La deformidad PINCER (tipo pinza) es una sobre cobertura del acetábulo debido a un crecimiento anterior focal, retroversión acetabular o coxa profunda. Suele ser característico de la mujer. Aunque el CAM y PINCER a menudo se describen como entidades separadas, según Heiderscheit B y cols., aproximadamente el 42% de los pacientes afectados presentan alguna combinación de ambas condiciones llamándose deformidad MIXTA. Sea cual sea la deformidad, van a causar fuerzas anormales dentro de la articulación que conducirían a síntomas clínicos y podrían impulsar la progresión de artrosis prematura de cadera.

 

 

La triada diagnóstica del IC está compuesta por síntomas referidos por el paciente, signos clínicos evaluados por el médico/kinesiólogo y hallazgos en imágenes (RX y Resonancia magnética). Por lo general los pacientes afectados son jóvenes, menores de 50 años, que practican algún deporte. Refieren un dolor insidioso que se sitúa en ingle, zona anterior y antero-medial, espalda baja, glúteos, que se dan mayormente al permanecer sentado o luego de una marcha prolongada, o bien al cambiar de posiciones. También se manifiestan síntomas tipo chasquidos, ruidos, trabas o sensación de rigidez.

La evaluación clínica comprende: 1) Evaluación del Rango de movilidad o ROM  con goniómetro o inclinómetro: se evalúa la Abducción, Rotación externa y Rotación interna. 2) Evaluación de la fuerza de Abducción y Aducción con el dinamómetro de mano. 3) Test de provocación o test de FABERE (Flexión-Abducción-Rotación externa) y FADIR (Flexión-Aducción-Rotación interna) donde se busca llevar al máximo contacto articular. 4) Evaluación de la funcionalidad a través del Single Leg Step down, en donde se le evalúa la calidad de movimiento al realizar un descenso de pie con sentadilla a una pierna.

La evaluación de las imágenes se  realiza a través del estudio de Radiografías en la proyección de Dunn, se mide ángulo LCEA (Lateral center edge angle), formado entre una perpendicular que cae hacia el piso por el centro de la cabeza del fémur con una línea trazada desde el centro de la cabeza del fémur hasta el borde del acetábulo, y también se mide el ángulo ALFA en donde se trazan dos líneas, una pasa por el centro del cuello femoral y la otra línea se conecta al punto donde el contorno de la cabeza femoral sale de la esfera. También se hace una evaluación en la Resonancia Magnética Nuclear en donde se pueden visualizar posibles lesiones labrales.

Una vez diagnosticado el IC, existen 3 posibilidades de tratamiento. La opción conservadora sin kinesiología, en donde se manejan los síntomas con medicación y con educación de los movimientos causantes de dolor. La opción conservadora con kinesiología en donde se busca mejorar la calidad de movimiento y la funcionalidad, y corregir factores de riesgo que afectan el cuadro. La opción quirúrgica en donde se elimina la zona deformada y se reparan los tejidos afectados, puede ser a cielo abierto o a través de artroscopia.

Según revisiones sistemáticas, el tratamiento conservador no ha reportado resultados exitosos, si bien se reportan mejoras clínicas, el final del tratamiento conservador termina siendo la cirugía. El tratamiento postquirúrgico es prolongado y han sido reportados buenos resultados.

Si bien hay muchas propuestas de tratamiento basado en protocolos, en fases de hitos clínicos, ninguno ha sido puesto bajo prueba con ensayos clínicos aleatorizados. Actualmente se ha ideado un programa para ser aplicado multicentricamente llamado Hip-ART-i, el cual tendrá su publicación estimada a principios del 2020.   

 

BIBLIOGRAFÍA

Amanatullah DF, Antkowiak T, Pillay K, Patel J, Refaat M, Toupadakis CA, Jamali AA. Femoroacetabular impingement: current concepts in diagnosis and treatment. Orthopedics. 2015 Mar

The Warwick Agreement on femoroacetabular impingement syndrome (FAI syndrome): an international  consensus statement. Br J Sports Med. 2016

Heiderscheit B, McClinton S. Evaluation and Management of Hip and Pelvis Injuries. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2016

Van Klij P, Heerey J, Waarsing JH, Agricola R. The Prevalence of Cam and Pincer Morphology and Its Association With Development of Hip Osteoarthritis. J Orthop Sports Phys Ther. 2018 Apr;48(4):230-238

Mosler AB, Agricola R, Thorborg K, Weir A, Whiteley RJ, Crossley KM, Hölmich P. Is Bony Hip Morphology Associated With Range of Motion and Strength in Asymptomatic Male Soccer Players? J Orthop Sports Phys Ther. 2018

Lewis CL, Loverro KL, Khuu A. Kinematic Differences During Single-Leg  Step-Down Between Individuals With Femoroacetabular Impingement Syndrome and Individuals Without Hip Pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2018 Apr;48(4):270-279

 

Del codo de tenista a la neurodinámica del nervio radial

Lic. Germán Prez

 

El dolor en la región lateral del codo que se exacerba con la contracción de los músculos extensores del carpo, conocida como epicondilalgia o codo de tenista, es una presentación clínica muy común en personas de ambos sexos de entre 35 y 54 años de edad (Brooke, K. C. 2015). Si bien la causa más frecuente es la tendinopatía insercional de los músculos epicondíleos  que se manifiesta con dolor a la extensión resistida de la muñeca, de los dedos índice o medio, a la prensión y a la palpación del epicóndilo, existen también ciertos casos  en los que hay que tener en cuenta otros factores (Analie, B. 2015). El propósito de este artículo es describir una de las posibles causas de dolor en la región lateral del codo muchas veces olvidada la hora de tratar un pacientes con epicondilalgia.

 

El nervio radial, específicamente su prolongación posterior que atraviesa el músculo supinador corto puede presentar una mecanosensibilidad aumentada generando sintomatología en la región lateral del codo y antebrazo, el mismo puede ser evaluado mediante pruebas neurodinámicas. Una prueba neurodinámica consiste en una serie de movimientos corporales que producen acontecimientos mecánicos y fisiológicos en el sistema nervioso. (Robert, J 2012).  En el caso del nervio radial la prueba busca generar cierto grado de estrés en el sistema nervioso para determinar la existencia o no de un dolor asociado a una estructural neural. La misma consiste en generar una depresión del complejo del hombro, extensión de codo, rotación interna de hombro y pronación del antebrazo, flexión de muñeca y abducción de hombro.

 

 

Dicho test busca reproducir el síntoma del paciente. En caso de que eso suceda se realiza una diferenciación estructural quitando la depresión del hombro para diferenciar una estructura neural de un desorden musculoesquelético. Puede que las estructuras neurales estén sensibles a la tensión o al deslizamiento, ya sea proximal o distal. En función de los hallazgos encontrados, el terapeuta deberá decidir el tratamiento indicado. El objetivo de las movilizaciones neurales es restablecer la mecánica y la fisiología del nervio afectado. Las mismas pueden ser realizadas de manera pasiva o a modo de ejercicios realizados por el paciente. (Shacklock, M. 2005)

 

En conclusión, es importante no dejar pasar por alto ciertas evaluaciones ante entidades tan frecuentes que se presentan diariamente en nuestro consultorio. El nervio radial puede ser la causa de la molestia o un factor coexistente en conjunto a la tendinopatía.

 

Bibliografía.

 

  • Brooke, K. C. (2015). Management of Lateral  Elbow Tendinopathy: One Size Does Not Fit All. Journal of orthopaedic & sports physical therapy
  • Analie, B. (2015). The effectiveness of neural mobilizations in the treatment of musculoskeletal conditions: a systematic review protocol. JBI Database of Systematic Reviews & Implementation Reports
  • (Robert, J 2012). The Validity of Upper-Limb Neurodynamic Tests for Detecting  Peripheral Neuropathic Pain. Journal of orthopaedic & sports physical therapy
  • (Shacklock, M. 2005). Clinical neurodynamics: A new system of musculoskeletal treatment. Edinburgh: Elsevier/Butterworth

El tiempo pasa, nos vamos poniendo tecnos

Cuando el paciente llega al consultorio, debido a comentarios o experiencia propia, asocian al kinesiólogo con aparatos tales como magneto, ultrasonido, lámpara infrarroja etc. otorgándole a esta práctica el nombre de “kinesiología convencional”, pero que lejos está de la realidad que nosotros practicamos a diario.

Por suerte, en conjunto con el ejercicio y diferentes terapias manuales, la actualidad nos lleva a tener la posibilidad de ofrecer a nuestros pacientes una diversa batería de herramientas tanto para la evaluación como para el tratamiento, dejando atrás aquellos elementos antes mencionados a los que somos asociados directamente, pero que poco a poco parecen ir perdiendo o han perdido terreno en el campo de la rehabilitación.

La gran importancia de la medición de variables, como de la optimización de enfoques de tratamientos, tanto en rehabilitación como en la disminución de factores de riesgos de lesiones, nos obliga a tener que utilizar diferentes dispositivos y aplicaciones en nuestros pacientes.

El objetivo de este artículo es presentar cuatro de las herramientas que utilizamos en la práctica diaria y que tenemos a disposición en el consultorio.

En la actualidad un gran porcentaje de la población presentará a lo largo de su vida dolor cervical de causa y sintomatología variada. La bibliografía asocia este dolor con el deterioro de la función muscular, la cual se ve reflejada tanto por la alteración en el control neuromuscular como en las propiedades de las fibras musculares, factores que podrían potencialmente iniciar o perpetuar el dolor a nivel cervical. (1),(2)


Dos herramientas como el Chattanooga stabilizer preassure biofeedback y el láser (Motion Guidance) (imagen 1 A y B) son los que podemos utilizar en este tipo de pacientes. Las mismas no se limitan solamente a la columna cervical y por lo tanto su utilidad puede ser de gran ayuda en otras zonas donde se pueda tener una lesión y la optimización del control de movimiento sea el objetivo a trabajar o evaluar.

 

El primero es un dispositivo que consta de una almohadilla de plástico y un manómetro conectados por una manguera. El funcionamiento se verá reflejado en el manómetro al aumentar o disminuir las presiones sobre la almohadilla. El stabilizer cumple un rol fundamental a la hora evaluar mediante el test de flexión cráneo cervical (imagen 2.C) la musculatura profunda del cuello cuya función es de gran importancia en los pacientes que sufren dolor cervical. Esta herramienta además de brindarnos datos objetivos del nivel y calidad de la musculatura nos permitirá posteriormente realizar un entrenamiento de la misma e ir sensando y cuantificando su progresión.

A la vez que se evalúa la actividad de la musculatura, otro parámetro a observar es la calidad de movimiento de la columna cervical y aquí es donde la utilización de esta segunda herramienta cobra un rol importante. El puntero laser (imagen 1 B) se adapta a una banda y se coloca en la cabeza del paciente donde mediante el test joint position sense (sensación de posición articular) evalúa el sentido kinestésico de la columna cervical. (imagen 2F).
En este test donde el paciente se encuentra sentado a 90 centímetros de la pared marcando sobre ella la posición de partida mediante el láser, se procede a pedirle que rote la cabeza hacia la derecha e izquierda, en una primera instancia con ojos abiertos y posteriormente cerrando los mismos, para lo cual se observará y marcará la diferencia que existe entre la posición de partida y la posición en la que logra restablecer la posición inicial.(4)

Ya presentadas dos de las primeras herramientas, las otras dos que restan serán en relación a la utilización en la articulación del hombro, pero que al igual que las primeras no se limitan solamente a esta zona y su utilidad es de uso variado.


Debido a que la literatura nos muestra que en aquellas personas que realizan deportes como vóley, tenis o handball, donde los gestos se realizan con el brazo por encima de la cabeza, podemos encontrar en la articulación del hombro alteraciones a nivel de la movilidad y la fuerza, las cuales podrían ser un factor que contribuye a la aparición de lesiones a nivel de esta articulación y por la tanto será de gran importancia tener herramientas que nos permitan evaluar objetivamente estas variables.(5)

La disminución o déficit del movimiento de rotación interna en el hombro se lo define como GIRD y se lo relaciona con múltiples factores como la adaptación ósea, rigidez musculo tendinosa y capsular. (5,6) Sin embargo, algunos autores informaron que no todos los déficits de rotación interna son patológicos, diferenciando los mismos en GIRD anatómico y GIRD patológico, estableciendo para esto valores de corte, los cuales estarían relacionados con el rango total de movimiento (TROM). Siendo así de gran importancia la precisión en la valoración de estos grados de movilidad cuando evaluamos dicha articulación.

Para ello una herramienta que utilizamos es el Clinometer, (imagen 1 C) una aplicación disponible para teléfonos celulares. La misma nos permite evaluar de forma precisa y reproducible el rango de movimiento de las articulaciones (ROM). Dicha alternativa es de fácil acceso y bajo costo para los terapeutas permitiendo ser una variante altamente útil a elementos tales como el goniómetro (7). Por lo tanto, a la hora de evaluar las rotaciones de hombro, en primera instancia el paciente deberá  colocarse en decúbito supino (boca arriba) con el hombro a 90°de abducción en el plano de la escápula (10-15° anterior al plano frontal) y el codo flexionado a 90°.
Para comenzar, el antebrazo se coloca verticalmente, luego, el kinesiólogo gira interna o externamente de forma pasiva la articulación glenohumeral mientras mantiene la estabilización de la escápula mediante la palpación suave del proceso coracoideo, cuyo objetivo es sentir el movimiento y minimizar la contribución escapulotorácica. Se recomienda colocar un rollo de toalla por debajo del húmero para garantizar que el mismo permanezca en la posición deseada durante toda la medición.(2 A y B)

No menos importante es la evaluación de la fuerza de los músculos del manguito rotador; esencial en este tipo de pacientes deportistas, en la cual se debería observar  un equilibrio en la relación de la fuerza de los músculos que realizan tanto la rotación interna como la rotación externa, en donde correspondería encontrar en esta última valores entre 66/75% de la fuerza isométrica de los primeros. Para esto el dinamómetro de mano (imagen 1.D)  es una opción de gran utilidad y bastante accesible a la hora de evaluar la fuerza isométrica de los músculos rotadores de hombro (imagen 2 D y E).

 

En la actualidad  hay una gran variedad de elementos y herramientas disponibles que nos permitirían optimizar la evaluación y el tratamiento mejorando así ciertos parámetros en la calidad de atención. De este modo la kinesiología convencional no es la utilización de equipos de magneto, ultrasonido y lámpara. La kinesiología convencional o aquella kinesiología que no se refugia bajo ningún método o marca registrada, tiene para ofrecer múltiples herramientas y abordajes que lejos están de conectar al paciente a un aparato y dejarlo 30 minutos en una camilla, sino que hay una resistencia de kinesiólogos que siguen luchando por una práctica actualizada, responsable y en constante evolución.

 

Bibliografia:

  1. NeckPain: Revision 2017 ClinicalPracticeGuidelinesLinked to the International Classification of Functioning, Disability and HealthFromtheOrthopaedicSection.
  2. Deborah Falla, PhD, and DarioFarina, PhD. Neural and Muscular FactorsAssociatedwith Motor Impairment in NeckPain
  3. Gwendolen A. Jull. Clinicalassessment of the Deep cervical  flexor muscles: thecranio cervical flexion test.
  4. GwendolenJull PhD MPhty.Whiplash, Headache, and NeckPain: Research-BasedDirectionsforPhysicalTherapies.
  5. Robert Manske, Kevin E. Wilk.Invitedclinicalcommentaryglenohumeralmotion déficits: friendorfoe?
  6. MicheleForgiariniSaccola.Anatomicalglenohumeralinternalrotationdeficit and symmetricrotationalstrength in male and female Young beachvolleyballplayers.
  7. Brian C. Werner.Validation of aninnovativemethod of shoulderrange of  motionmeasurementusing a Smartphone clinometerapplication.