DOLOR SACROILIACO: LO ESENCIAL, ES INVISIBLE A LOS OJOS… (Y A LA MANOS TAMBIÉN)

DOLOR SACROILIACO

Lic Maximiliano Ponce Amorín

Klgo. Frtra., CMP, Cert. MDT, COMT

 

El dolor de espalda baja es una de las afecciones más comunes en nuestra práctica diaria, siendo una de las más discapacitantes a nivel mundial. Casi todas las personas alguna vez en su vida han experimentado “dolor de cintura”, la mayoría de evolución favorable, ya sea por realizar el tratamiento correspondiente o como ocurre muchas veces, por evolución natural.

Entre las patologías que afectan esta región, se encuentran aquellas que involucran la articulación sacroiliaca, con una prevalencia de entre el 15-30% de los dolores de espalda baja sin irradiación radicular. Como factores predisponentes encontramos la discrepancia de miembros, cirugía de columna previa, y embarazadas. (1)

Suele manifestarse como un dolor unilateral (salvo en las afecciones reumáticas que puede darse de manera bilateral), que puede irradiar a las regiones glútea, parte posterolateral de muslo e ingle. Presenta como característica que de por sí no da dolor en la región lumbar propiamente dicha, y suele manifestarse al pasar de sentado a parado. (2)

El problema con el dolor proveniente de dicha articulación es su evaluación y diagnóstico. Lamentablemente se siguen tomando en muchos casos como criterio diagnostico las imágenes (Rx, RMN) así como test palpatorios para determinar una disfunción sacroiliaca, lo cual presenta una confiabilidad muy pobre. (3, 4 ,5)

Varios estudios han demostrado que es muy difícil identificar mediante la palpación pequeños cambios en la posición de los iliacos y el sacro y, sin embargo, se continúan realizando para determinar su disfunción.

La corriente actual busca utilizar test provocativos más que palpatorios, con la intención de provocar stress y generar dolor en dicha articulación. Laslett fue uno de los primeros en poner a prueba dichos test, llegando a la conclusión que la mejor forma de acercarnos al gold standard (que es el bloqueo sacroilíaco), es la realización de varias maniobras, y obtener al menos 3 resultados positivos para acercarnos a dicho diagnóstico. Si a esto le sumamos la ausencia del fenómeno de centralización por medio de movimientos repetitivos (fenómeno por el cual los dolores más periféricos desaparecen acercándose al centro de la columna), la probabilidad de estar frente a un trastorno sacroilíaco aumenta considerablemente.(6)

 

DOLOR SACROILIACO

 

Cabe destacar que esto nos permite llegar o no a la conclusión de que el dolor del paciente proviene de la sacroilíaca, pero no permite identificar, nuevamente, disfunciones específicas.

Con respecto a su tratamiento, varias modalidades terapéuticas han sido descriptas, como la manipulación, las movilizaciones con movimiento, la estabilización mediante cinturones específicos, el fortalecimiento del glúteo mayor, etc. Pero ninguna con alto nivel de evidencia. (7- 11)

Como kinesiólogos, debemos empezar a confiar más en nuestro criterio de evaluación, utilizando más de 1 test para determinar la afección de una región corporal, haciendo foco en la anamnesis, y evitando caer en la falacia de que podemos ver y sentir con nuestras manos todo lo que nos pongan por delante.

 

Bibliografia:

  1. Sacroiliac joint pain: a comprehensive review of epidemiology, diagnosis and treatment. Cohen et al. Exp Reviews. 2013
  2. Correlation of clinical examination characteristics with three sources of chronic low back pain. Young et al. Spine J. 2003
  3. Interexaminer and intra-examiner agreement for assesing sacroiliac anatomical landmarks using palpation and observation: a pilot study. Gibbons et al . 2000
  4. The reliability of palpating the posterior superior iliac spine: a sistematic review. Copperstein et al. 2016
  5. The effects on experience on the inter-reliability of osteopaths to detec changes in posterior superior iliac spine levels using a hidden heel wedge. Sutton et al.  2013
  6. Diagnosis of sacroiliac joint pain: validity of individual provocation tests and composites of tests. Laslett M. Man Ther. 2005
  7. The effect of two manipulative therapy techniques and their outcome in patients with sacroiliac joint syndrome. Kamali F, Shokri E. J BodywMovTher. 2012
  8. Comparative effectiveness of mulligan mobilization and mulligan taping technique in sacroiliac joint dysfunction—randomized clinical trial. Fernandes S. KLES Institute of Physiotherapy; 2010
  9. Symptomatic efficacy of stabilizing treatment versus laser therapy for sub-acute low back pain with positive tests for sacroiliac dysfunction: a randomized clinical controlled trial with 1 year follow-up. Monticone M et al. EurMedicophys. 2004
  10. The relationship between hamstring length and gluteal muscle strength in individuals with sacroiliac joint dysfunction. Massoud Arab A et al. J Man ManipTher. 2011
  11. Strengthening the gluteus maximus in subjects with sacroiliac dysfunction. Marco Aurelio et al. 2018. IJSPT

ANÁLISIS DE LAS LESIONES EN EL SURF

Lic. Jeremías Escayola

El surf es un deporte que está creciendo significativamente en todo el mundo. Cada día más personas lo están practicando de forma amateur o profesional. Este crecimiento también se ve reflejado en el hecho de que el Comité Olímpico Internacional (COI) tomo la decisión de sumarlo como una disciplina olímpica para los próximos juegos (Japón 2020). El aumento de la población que lo práctica, como la misma evolución del deporte lleva a que consideremos importante estudiar y analizar cuáles son las lesiones más frecuentes, con el objeto de colaborar en el diseño de estrategias para disminuir la frecuencia de las lesiones deportivas. 

Históricamente se consideró al surf como un deporte de alto riesgo o una actividad extrema. Sin embargo, si evaluamos la tasa de lesiones comparativa con otros deportes podemos ver que este tiene una tasa de lesión de 6.6 / 1000 horas de práctica, mientras otros, como es el caso del futbol tiene una tasa de 18.8/1000.1

 

 

La incidencia de lesiones dentro del surf se incrementa de forma significativa dependiendo de algunas características. Las principales situaciones que aumentan el riesgo de lesión son el tipo de fondo marino (arena vs piedra/arrecife) y el tamaño de las olas (chica vs grande).1 Surfear en fondos marinos duros es mucho más riesgoso que el hacerlo sobre fondos de arena, ya que si eventualmente el deportista golpea contra el fondo el riesgo de producir una lesión es mayor.1

 

 

Comparando los mecanismos de lesión más frecuentes podemos decir que en un 31% de los casos se generan cuando el deportista se golpea contra su propia tabla, en un 15% por el impacto con rocas o corales y en un 11 % por el choque contra el agua.4

Analizando la localización de las lesiones y los diagnósticos médicos más frecuentes en la práctica deportiva actual, el 28% de las lesiones se localizan en las rodillas, el 22% en los tobillos, el 19% en los hombros y el 10% en la espalda.2

Los diagnósticos médicos más comunes en la articulación de la rodilla son: Esguince (49%) y Lesión meniscal (37%). A nivel de la articulación del tobillo los esguinces (75%) son los diagnósticos más frecuentes, siendo el 50% de estos esguinces severos (grado 3). Analizando la región de los hombros, el diagnóstico más frecuente es la inestabilidad (48%) y luego las lesiones del manguito rotador (42%)

 

 

  1. Hohn et al. 2; 2018

 

Si hacemos una comparación con la prevalencia de las lesiones entre la pierna que va adelante y la que va atrás cuando el deportista está parado sobre la tabla, el mayor número de casos de esguince de tobillo y lesiones meniscales ocurren en la pierna trasera, mientras los esguinces de rodilla suelen ocurrir con mayor frecuencia en la pierna delantera.2

 

 

Si hacemos una comparación entre las lesiones pre-2005 y post-2005, podemos ver un incremento significativo en la frecuencia de las lesiones de tobillo y una disminución de las lesiones de hombro. Este cambio se correlaciona con la evolución del deporte y el incremento de las maniobras aéreas que se realizan a nivel competitivo.2

 

 

En conclusión, en todo el mundo cada día más personas practican surf y a su vez este deporte se está volviendo cada vez más competitivo y exigente, con búsqueda de maniobras más radicales y agresivas. Es por este motivo que nos resulta interesante el estudio y análisis de la localización y los diagnósticos médicos más frecuentes, con el objetivo de diseñar planes de entrenamiento y estrategias de prevención que nos permitan reducir el índice de lesiones durante la práctica deportiva.

 

Referencias: 

  1. Nathanson et al; Competitive Surfing Injuries A Prospective Study of Surfing-Related Injuries Among Contest Surfers; Am J Sports Med. 2007; DOI: 10.1177/0363546506293702
  2. E. Hohn et al; Orthopedic Injuries in Professional Surfers: A Retrospective Study at a Single Orthopedic Center; Clin J Sport Med. 2018; DOI: 10.1097/JSM.0000000000000596.
  3. Moraes GC, Guimarães ATB, Gomes ARS; Analysis of injuries’ prevalence in surfers from Paraná seacoast; Acta Ortop Bras. 2013;  doi: 10.1590/S1413-78522013000400006.
  4. Timothy Woodacre et al; Aetiology of injuries and the need for protective equipment for surfers in the UK ; Injury. 2015; doi: 10.1016/j.injury.2014.07.019. 

Síndrome del túnel cubital

Síndrome del túnel cubital

Dr. Federico Alfano

El nervio cubital es uno de los tres nervios principales del brazo. Va desde el cuello hasta la mano, y puede comprimirse en varios lugares, como debajo de la clavícula o en la muñeca. El lugar más común de compresión del nervio es detrás de la parte interna del codo. La compresión del nervio cubital en dicha región se llama “Síndrome del túnel cubital”.

El adormecimiento y hormigueo de la mano y los dedos son síntomas comunes del síndrome del túnel cubital. En la mayoría de los casos, los síntomas se pueden controlar con tratamientos conservadores como la terapia neurodinámica, evitar las posiciones provocativas para el nervio, ciertas adaptaciones transitorias en las actividades de la vida diaria y/o algún tipo de férula nocturna. Si los métodos más conservadores no mejoran sus síntomas, o si la compresión del nervio está ocasionando debilitamiento progresivo en los músculos inervados por el nervio cubital, la cirugía debería estar indicada.

Las neuropatías de la extremidad superior son habituales y se están reconociendo durante la consulta médica con una frecuencia cada vez mayor. Siempre debemos estar alerta a otros posibles diagnósticos diferenciales como la neuritis del plexo braquial, el Síndrome de Parsonage-Turner, la mononeuritis viral y las neuropatías motoras que pueden imitar neuropatías por atrapamiento.

La movilidad longitudinal del nervio es importante para la función nerviosa. Si bien al nervio le está permitido cierto movimiento longitudinal mediante las inserciones laxas del mesoneuro, puede producirse daño si existe una excesiva o prolongada tracción de este. El bloqueo del flujo venoso se observa con un estiramiento agudo del 8% de la longitud, y la isquemia aparece cuando el nervio se estira un 15% de su longitud restante.1La compresión nerviosa induce engrosamiento del tejido conectivo y de la sinovial que puede, secundariamente, producir una restricción de la movilidad neuronal con la movilidad articular.2-6

Para desarrollar un plan de tratamiento adecuado, es importante identificar todos los sitios de compresión nerviosa y de alteraciones musculo-esqueléticas que puedan contribuir a la sintomatología del paciente. Una completa exploración sensitiva y motora puede determinar la gravedad de la lesión. Si bien no existe una prueba que haya sido aceptada como gold standard, las más aceptadas son el tacto de movimiento suave (se compara con la extremidad contralateral sana), los umbrales de vibración mediante un diapasón, los umbrales de presión cutánea utilizando monofilamentos de nailon, y la discriminación de dos puntos, la cual refleja de forma más acertada el número de receptores sensitivos inervados.

Por la sensibilidad normal del nervio, el signo de Tinel es habitualmente positivo en personas sanas sobre el nervio o proximal al túnel cubital. Por lo que las maniobras neurodinámicas son fundamentales. 7-10Los síntomas incluyen parestesias e hipoestesias en cuarto y quinto dedo con dolor en el lado medial de codo y antebrazo. El déficit motor es realmente muy raro de encontrar.

Cuando el paciente presenta déficit motor, se debilitarán los músculos hipotenares, los cuatro interóseos dorsales y lumbricales 3º y 4º, y el aductor y flexor del pulgar. En la lesión completa será frecuente la mano en garra, incluso más evidente que en lesiones más proximales al conservarse los flexores de los dedos.11, 12El músculo cubital anterior se explora pidiendo al sujeto que flexione en sentido cubital la muñeca contra resistencia, al mismo tiempo que se palpa el relieve del tendón del músculo cubital anterior. Los músculos interóseos se exploran contra resistencia de la separación de los dedos 2º y 5º.  El Signo de Froment se utiliza para valorar al aductor del pulgar, el papel se escapa de la mano parética o el movimiento es compensado por el flexor largo del pulgar mientras el paciente debe sostener un papel entre los dedos pulgares y los índices flexionados mientras tira con fuerza de los extremos. 

Puede existir compresión de la rama motora a nivel distal, cuando ya ha dado inervación a los músculos hipotenares, de tal forma que sólo se lesiona el abductor del primer dedo, los interóseos y los lumbricales 3º y 4º, sin trastorno sensitivo. A este grupo pertenecen las parálisis de los ciclistas.13

Los estudios complementarios electrodiagnósticos son la elecromiografía (EMG) y los estudios de conducción nerviosa. Estos mismos no deben sustituir la exploración clínica detallada. Un punto débil en lo concerniente a estos estudios es que sólo evalúan las grandes fibras mielínicas, por lo que pudiera aparecer tiempos de latencia normal incluso cuando muchas fibras nerviosas están ya afectadas. Además, los síntomas de dolor y parestesias no pueden ser objetivados mediante estos estudios. Su utilidad se limita a ayudar a localizar el nivel y severidad de la lesión, prediciendo la posibilidad de degeneración espontánea y de recuperación. También son de utilidad para identificar otros procesos concomitantes como la enfermedad de motoneurona superior, la neuropatía periférica, el síndrome de Guillain-Barré, etc. Estos deben buscarse cuando predomina el déficit motor. En la parálisis proximal del nervio cubital están afectados todos los músculos extrínsecos e intrínsecos que dependen del nervio cubital. En las parálisis del nervio cubital distal, los músculos extrínsecos están conservados. En la Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth y en la Siringomielia, existe incluso una debilidad más extensa.

Se han descrito muchos signos y pruebas de provocación para evaluar clínicamente el nervio cubital a nivel del codo. La flexión del codo incrementará la presión dentro del túnel cubital, comprometiéndose por ello el nervio cubital. 14No obstante, deben evaluarse todos los sitios potenciales de atrapamiento de compresión nerviosa, ya que un sitio de compresión puede afectar a otros lugares de atrapamiento, como así sucede con el mecanismo de doble lesión descrito por Upton y McComasen 1973. 15En su revisión clínica de 115 cadáveres con clínica de compresión del nervio cubital en el codo había 81 casos en los cuales existía evidencia de una lesión de raíz cervical. Concluyeron que la compresión del nervio a un nivel hará que dicho nervio sea más susceptible de ser dañado a otro nivel, dando la hipótesis de que el flujo axoplásmico estaría comprometido por la compresión proximal en el nervio y más adelante también comprometido por la compresión en el lugar distal.

La exploración del hombro y de los patrones de movimiento escapular son componentes importantes de la exploración física de pacientes que sufran dolor en la extremidad superior. Las posturas anómalas del cuello, hombros y región escapular frecuentemente desembocan en un desequilibrio muscular especialmente de los músculos serrato anterior y trapecio medio e inferior.

En la población de pacientes deportistas, la inestabilidad del nervio a nivel de codo suele encontrarse como causa de “Síndrome del túnel cubital”. La luxación se encuentra en el 4% de la población asintomática y la subluxación se encuentra en el 20% de esta misma población. 16, 17Los síntomas de inestabilidad (dolor y parestesias) son más comunes en los deportistas que realizan una flexión forzada y sostenida del codo,18 o en los que presentan una hipertrofia de la cabeza medial del tríceps. A su vez, la neuropatía es más comúnmente sintomática en los casos de subluxación que en los casos de luxación completa, 19lo cual fundamenta la transposición.

 

 

Los factores de riesgo estructurales son la laxitud (o la ausencia) del ligamento epitrócleo-olecraniano y la hipoplasia del canal cubital,20 siendo este último objetivable mediante la ecografía.

La luxación del nervio, frecuentemente bilateral, se explora colocando el explorador su mano en el canal epitroclear y palpando el nervio cubital. Con la otra mano se flexiona pasivamente el codo del paciente hasta los 90º. En caso de luxación, se palpa cómo el nervio salta por encima del epicóndilo medial del húmero. Esto también puede observarse en la ecografía dinámica una vez superados los 90ª de flexión de codo. 

 

 

En los pacientes con inestabilidad (o luxación) del nervio cubital, los estudios electrodiagnósticos suelen dar falsos positivos (Kim BJ, 2008) en términos de latencia o de conducción, por lo cual su indicación debe ser cautelosa ya que sus resultados pueden ser confusos.

Apfelberg y Larson publicaron una disminución del 55% en el área del túnel cubital con la flexión del codo.21Pechan y Julius demostraron el aumento de presión dentro del túnel cubital con la flexión del codo, 22estando esta presión más comprometida con la extensión de la muñeca, con la abducción del hombro o con ambas. Gelberman y cols demostraron el aumento de presión intraneural en el nervio cubital y la disminución del volumen del túnel cubital con la flexión del codo.23De ahí se fundamenta la indicación de la prueba de neurodinamia del nervio cubital con la neurodoscitis cubital, aunque la misma puede ser positiva en la patología del plexo braquial inferior y/o la patología localizada en los nervios conformados por las raíces de C8-T1. Por lo cual no es específico para la patología de este nervio.

La maniobra neurodinámica para el nervio cubital se ordena de la siguiente manera:

  1. Paciente en posición decúbito dorsal (sin almohada)
  2. Depresión del hombro
  3. Extensión de muñeca y dedos con pronación del antebrazo
  4. Flexión de codo (puede empezarse por el codo cuando se cree que se trata de un Síndrome del túnel cubital)
  5. Rotación externa gleno-humeral
  6. Abducción gleno-humeral. Debe esperarse al menos 1 minuto en esta posición o hasta que el síntoma comparable aparezca.
  7. Diferenciación estructural (liberando la depresión escapular o mediante movimientos de sensibilización con flexión lateral de columna cervical)

Puntos clave:

  • El síndrome del túnel cubital se considera la segunda causa de compresión más frecuente del miembro superior.
  • Responde, en la gran mayoría de los casos, a un tratamiento conservador. 
  • Cuando debe recurrirse al tratamiento quirúrgico existen dos categorías de procedimientos: la descompresión in situ y la descompresión asociada a la transposición. IMAGEN 2

 

Referencias:

  1. Watanabe M, Yamaga M, Kato T, Ide J, Kitamura T, Takagi K. The implication of repeated versus continuous strain on nerve function in a rat forelimb model. J Hand Surg Am. 2001 Jul;26(4):663-9.
  2. Nakamichi K, Tachibana S. Carpal tunnel syndrome caused by a synovial nodule of the flexor digitorumprofundus tendon of the index finger. J Hand Surg Am. 1996 Mar;21(2):282-4.
  3. Nakamichi K, Tachibana S. Restricted motion of the median nerve in carpal tunnel syndrome. J Hand Surg Br. 1995 Aug;20(4):460-4.
  4. Nanno M, Sawaizumi T, Kodera N, Tomori Y, Takai S. Transverse Ultrasound Assessment of the Displacement of the Median Nerve in the Carpal Tunnel during Wrist and Finger Motion in Healthy Volunteers. J NipponMedSch. 2015;82(4):170-9.
  5. Millesi H, Zöch G, Rath T. The gliding apparatus of peripheral nerve and its clinical significance. Ann ChirMainMembSuper. 1990;9(2):87-97.
  6. Szabo RM, Steinberg DR. Nerve Entrapment Syndromes in the Wrist. J Am AcadOrthopSurg. 1994 Mar;2(2):115-123.
  7. Liu Z, Jia ZR, Wang TT, Shi X, Liang W. Effect of Elbow Position on Short-segment Nerve Conduction Study in Cubital Tunnel Syndrome. Chin Med J (Engl). 2016 May 5;129(9):1028-35.
  8. Ochi K, Horiuchi Y, Horiuchi K, Iwamoto T, Morisawa Y, Sato K. Shoulder position increases ulnar nerve strain at the elbow of patients with cubital tunnel syndrome. J ShoulderElbowSurg. 2015 Sep;24(9):1380-5.
  9. Ochi K, Horiuchi Y, Tanabe A, Waseda M, Kaneko Y, Koyanagi T. Shoulder internal rotation elbow flexion test for diagnosing cubital tunnel syndrome. J ShoulderElbowSurg. 2012 Jun;21(6):777-81.
  10. Sattari S, Emad Mr. Changes in ulnar nerve conduction velocity across the elbow in different angles of elbow flexion. ElectromyogrClinNeurophysiol. 2007 Nov-Dec;47(7-8):373-6.
  11. Bathala L, Kumar K, Pathapati R, Jain S, Visser LH. Ulnar neuropathy in hansen disease: clinical, high-resolution ultrasound and electrophysiologic correlations. J ClinNeurophysiol. 2012 Apr;29(2):190-3.
  12. Mitchell J, Dunn JC, Kusnezov N, Bader J, Ipsen DF, Forthman CL, Dykstra A. The effect of operative technique on ulnar nerve strain following surgery for cubital tunnel syndrome. Hand (N Y). 2015 Dec;10(4):707-11.
  13. Capitani, D. and Beer, S. Handlebar palsy-a compression syndrome of the deep terminal (motor) branch of the ulnar nerve in biking. Journal of Neurology. 7 May 2002, pag. 1441-1445.
  14. Bielawski M, Hallett M. Position of the elbow in determination of abnormal motor conduction of the ulnar nerve across the elbow. MuscleNerve. 1989 Oct;12(10):803-9.
  15. Upton AR, McComas AJ. The double crush in nerve entrapment syndromes. Lancet. 1973 Aug 18;2(7825):359-62.
  16. Odabasi Z, Oh SJ, Claussen GC, Kim DS. New near-nerve needle nerve conduction technique: differentiating epicondylar from cubital tunnel ulnar neuropathy. MuscleNerve. 1999 Jun;22(6):718-23.
  17. Kim BJ, Date ES, Park BK, Choi BY, Lee SH. Physiologic changes of compound muscle action potentials related to voluntary contraction and muscle length in carpal tunnel syndrome. J ElectromyogrKinesiol. 2005 Jun;15(3):275-81.
  18. Molnar SL, Lang P, Skapinyecz J, Shadgan B. Dislocation of the ulnar nerve at the elbow in an elite wrestler. BMJ Case Rep. 2011 Jul 7;2011.
  19. Leis AA, Smith BE, Kosiorek HE, Omejec G, Podnar S. Complete dislocation of the ulnar nerve at the elbow: a protective effect against neuropathy? MuscleNerve. 2017 Aug;56(2):242-246.
  20. Xarchas KC, Psillakis I, Koukou O, Kazakos KJ, Ververidis A, Verettas DA. Ulnar nerve dislocation at the elbow: review of the literature and report of three cases. Open Orthop J. 2007 Sep24;1:1-3.
  21. Apfelberg DB, Larson SJ. Dynamic anatomy of the ulnar nerve at the elbow. PlastReconstrSurg. 1973 Jan;51(1):76-81.
  22. Pechan J, Julis I. The pressure measurement in the ulnar nerve. A contribution to the pathophysiology of the cubital tunnel syndrome. J Biomech. 1975 Jan;8(1):75-9.
  23. Tetro AM, Evanoff BA, Hollstien SB, Gelberman RH. A new provocative test for carpal tunnel syndrome. Assessment of wrist flexion and nerve compression. J Bone Joint Surg Br. 1998 May;80(3):493-8.

Abordaje kinésico de las disfunciones temporomandibulares

Lic. German Prez

 

La articulación temporomandibular es una unidad funcional del organismo que participa principalmente en la masticación el habla y la deglución. El sistema está formado por huesos, articulaciones, ligamentos y músculos. Además, existe un intrincado sistema de control neurológico que regula y coordina todos estos componentes estructurales. Dicha articulación, a su vez, tiene una importante relación tanto mecánica como neurofisiológica con la columna cervical.(1)

¿Qué es una disfunción temporomandibular?

Cuando algunos de los componentes de dicho sistema se alteran podemos estar en presencia de lo que se conoce como disfunción temporomandibular, pudiéndose manifestar con una serie de signos y síntomas característicos tales como dificultad para abrir la boca, dolores en la articulación, dolor cervical, cefaleas, ruidos articulares entre otros.

Dichas alteraciones suelen ser abordadas de modo interdisciplinario por el médico, odontólogo y kinesiólogo, cada uno con un rol bien definido dentro del manejo del paciente.(2)

Desde el punto de vista kinésico el objetivo del tratamiento es mejorar la función y disminuir los síntomas del paciente. Para esto, el terapeuta deberá realizar una detallada exploración de la función de los componentes intra y extra articulares, de la musculatura masticatoria y de la relación que pueda tener que con la columna cervical y los hábitos posturales del paciente con el fin de obtener datos objetivos y mensurables para un tratamiento más efectivo.

El tratamiento va depender de la presentación clínica y evaluación del paciente. Cada abordaje es específico en función de las necesidades y demandas funcionales de cada individuo. Se trata de un abordaje compuesto por tres partes; terapia manual, ejercicios terapéuticos y educación del paciente.(3)

 

 

Terapia manual

Es aplicada tanto a nivel articular como en el tejido muscular y nervioso. Los principales mecanismos de actuación de la misma son neurofisiológicos y tienen como objetivo la modulación de la excitabilidad del sistema nervioso central para mejorar la movilidad y disminuir los síntomas.(4)

Ejercicio terapéutico

Numerosos estudios han demostrado mejoras a corto y largo plazo cuando el paciente interviene de forma activa en el proceso de recuperación.5 Los ejercicios tienen la finalidad de mejorar la función, mantener los resultados de la terapia entre sesiones, restablecer los déficits propioceptivos, mejorar control motor y generar un efecto analgésico.(6)

Educación

Informar acerca de los hábitos de la vida diaria que pueden representar un rol importante en la recuperación y desde una perspectiva biopsicosocial, la cual implica un mayor entendimiento de cómo el sistema nervioso procesa la lesión, el dolor y el estrés.(7)

En conclusión, el kinesiólogo cumple un rol muy importante dentro del equipo interdisciplinario en el manejo de las disfunciones temporomandibulares buscando mejorar la función eintentando disminuir el dolor desde una perspectiva biopsicosocial, donde cada paciente es valorado de manera individualadaptando el tratamiento a las necesidades especificas que presenta cada individuo.

 

Bibliografía

 

  1. Okeson J. Tratamiento de Oclusión y Afecciones Temporomandibulares. 7ma  ed. España: Elsevier; 2013
  2. Von Piekartz H, Lüdtke K. Effect of treatment of temporomandibular disorders (TMD) in patients with cervicogenic headache: a single-blind, randomizedcontrolled study. Cranio. 2011 Jan;29(1):43-56. PubMed PMID: 21370769.
  3. Von Piekartz, H. Craniofacial pain, NeuromusculoeskeletalAssessement, Treatment and Management. Germany: Elsevier; 2007
  4. Bialosky JE, Beneciuk JM, Bishop MD, Coronado RA, Penza CW, Simon CB, George SZ. Unraveling the Mechanisms of Manual Therapy: Modeling an Approach. J Orthop Sports Phys Ther. 2018 Jan;48(1):8-18. doi: 10.2519/jospt.2018.7476. Epub 2017 Oct 15. PubMed PMID: 29034802.
  5. Rice D, Nijs J, Kosek E, Wideman T, HasenbringMI, Koltyn K, Graven-Nielsen T, Polli A. Exercise-Induced Hypoalgesia in Pain-Free and Chronic Pain Populations:  State of the Art and Future Directions. J Pain. 2019 Mar 21. pii: S1526-5900(18)30456-5. doi: 10.1016/j.jpain.2019.03.005. [Epub ahead of print]PubMed PMID: 30904519.
  6. Shimada A, Ishigaki S, Matsuka Y, Komiyama O, Torisu T, Oono Y, Sato H, Naganawa T, Mine A, Yamazaki Y, Okura K, Sakuma Y, Sasaki K. Effects of exercise therapy on painful temporomandibular disorders. J Oral Rehabil. 2019 May; 46(5):475-481. doi: 10.1111/joor.12770. Epub 2019 Feb 19. Review. PubMed PMID: 30664815.
  7. Puentedura L. Therapeutic Neuroscience Education, Teaching Patients About Pain. USA: International Spine and Pain Institute; 2013

Al progresar el entrenamiento, no toda la carga se crea de la misma forma

¿Cuánto es suficiente y cuánto es demasiado?

Está bien establecido que para construir deportistas robustos, hay que desarrollar cargas crónicas y minimizar los cambios rápidos en la carga. Ya sea trabajando con deportistas de élite o con “guerreros de fin de semana”, la pregunta que se hacen los entrenadores y profesionales de la medicina deportiva es a menudo la misma: “¿Cuánto debo aumentar la carga de entrenamiento para obtener el máximo rendimiento en mi deportista, sin aumentar el riesgo de lesión? ” La carga de entrenamiento debe exceder la capacidad para que un deportista se adapte y finalmente mejore la capacidad. Sin embargo, si las progresiones de la carga de entrenamiento son demasiado rápidas, y la carga aplicada excede en gran medida la capacidad del tejido, se produce la lesión.

Pero, ¿cómo pueden los profesionales evaluar si sus deportistas están listos para aceptar la carga prescrita? En tiempos recientes, hemos descrito el ratio de carga aguda:crónica (ACWR, por sus siglas en inglés): un enfoque basado en la evidencia, para progresar la carga de forma segura (1). Este método utiliza el volumen de la carga de entrenamiento más reciente (es decir, la carga aguda) en relación con la carga de entrenamiento a más largo plazo (es decir, la carga crónica) para desarrollar la capacidad de carga en los deportistas. Antes de este método, la “regla del 10%” era (y en algunos deportes y actividades todavía lo es) normalmente recomendada como un enfoque útil para progresar en la carga de entrenamiento. Este artículo tratará algunas de las investigaciones sobre el progreso de la carga de entrenamiento y proporcionará algunos consejos prácticos para desarrollar la capacidad de carga de forma segura.

 

¿Existe realmente una “regla del 10%”?

Cualquier persona que haya leído un texto de medicina deportiva o preparación física habrá leído la cita “¡No aumente la carga de entrenamiento en más del 10% cada semana o aumentará el riesgo de lesión!” Limitar el incremento de la carga de entrenamiento a menos del 10% por semana se conoce como la “regla del 10%”. Es extremadamente popular en los deportes de resistencia, particularmente en correr. Sugiere que aumentar la carga de entrenamiento en más del 10% por semana aumentará el riesgo de lesiones, mientras que restringir los aumentos de carga de entrenamiento a menos del 10% por semana mantendrá al deportista libre de lesiones. Pero, ¿cuánta evidencia respalda la “regla del 10%”?

Buist et al. (2) estudiaron la influencia que los aumentos “normales” o “pequeños” (es decir, menos del 10% por semana) en la carga de entrenamiento tenían en las lesiones de corredores novatos. El grupo que experimentó pequeños aumentos en la carga de entrenamiento progresó su entrenamiento durante un período de 13 semanas, mientras que el grupo de carga de entrenamiento “normal” alcanzó la misma carga de entrenamiento general en un período de tiempo más corto (8 semanas). Al final de los períodos de entrenamiento no hubo diferencias en la prevalencia de lesiones entre los grupos de progresión de entrenamiento lento (21%) y de progresión de entrenamiento normal (20%). Nielsen et al. (2) también estudiaron la progresión de la carga de entrenamiento en corredores novatos. Encontraron que los corredores que experimentaron aumentos semanales de más del 30% en la carga de entrenamiento tenían más probabilidades de lesionarse que aquellos que experimentaron aumentos más pequeños. Sin embargo, también mostraron que los corredores novatos podían tolerar progresiones semanales en la carga de entrenamiento de ~ 20-25%, al menos por cortos períodos de tiempo.

Entonces, ¿qué nos dicen estos resultados? En primer lugar, parece que los aumentos muy grandes (~ 30%) en la carga de entrenamiento pueden aumentar el riesgo de lesión. En segundo lugar, no es infrecuente que los corredores principiantes aumenten la carga de entrenamiento mucho más rápido que el 10% por semana, y al menos durante cortos períodos de tiempo, toleren estas progresiones en la carga de entrenamiento.

 

Como con cualquier principio científico, el contexto importa

Anteriormente, demostramos que en deportistas de deportes de equipo, cuando los aumentos de carga de entrenamiento se limitaban a menos del 10% por semana, la probabilidad de lesiones era baja (~ 7,5% de probabilidad de lesiones) (1). Sin embargo, la probabilidad de lesión casi se triplicó (~ 21% de probabilidad de lesión) cuando el aumento en la carga de entrenamiento fue superior al 15% por semana. Cuando los aumentos de la carga de entrenamiento semanal eran del 50%, la probabilidad de lesión fue del 38%.

 

Figura 1. Probabilidad de lesión con diferentes cambios en la carga de entrenamiento. Datos obtenidos de atletas de equipo.

 

Sería conveniente sugerir que para minimizar el riesgo de lesiones, todos los deportistas deberían restringir sus aumentos de carga de entrenamiento semanales a menos del 10%. Sin embargo, como en la mayoría de los hallazgos científicos, ¡el contexto importa! Aunque el consenso general es que los cambios rápidos en la carga de entrenamiento aumentan el riesgo de lesiones, los cambios en la carga de entrenamiento también deben interpretarse en relación con la carga crónica de los deportistas. Los atletas con carga crónica baja tienen un mayor margen para aumentar la carga de entrenamiento, mientras que los que poseen carga crónica alta tienen un margen mucho menor para aumentar su carga de entrenamiento. Es mucho más fácil aumentar la carga de entrenamiento semanal cuando la carga crónica está cerca del “suelo” que cuando está cerca del “techo”.

Tabla 1. Cambios sugeridos en la carga de entrenamiento semanal en relación a la carga crónica del atleta.

Physical ConditionChronic LoadChange in Training Load per Week
DeconditionedLowLess than 10%
Healthy, but UntrainedModerateGreater than 10%
Elite AthleteHighLess than 10%

 

Aunque generalmente lo aconsejable sea evitar los cambios rápidos en la carga de entrenamiento, tanto entrenadores como profesionales de la medicina deportiva deben usar el sentido común al hacer las progresiones de entrenamiento. Tomemos el ejemplo de un individuo desentrenado (la carga crónica actual es de 1 milla por semana) que tiene como objetivo correr una carrera de 10 millas. Si limitan sus aumentos de carga de entrenamiento a menos del 10% por semana, en la semana 2 progresaría a 1.1 millas; la semana 3 progresaría a 1.21 millas. Necesitaría 26 semanas para desarrollar la capacidad para tolerar una carrera de 10 millas. En este sentido, el 10% de “nada” sigue siendo nada!

 

¡Tal vez la “Guía del 10%” sea un término mejor!

Si la “regla del 10%” fuera en realidad una regla, los aumentos semanales en la carga de entrenamiento de menos del 10% darían como resultado una menor cantidad de lesiones y los aumentos de más del 10% mostrarían tasas de lesión más altas. ¡Un aumento del nueve por ciento en la carga de entrenamiento por semana sería seguro y un aumento del 11% por semana sería inseguro! Claramente este no es el caso. Al progresar las cargas de entrenamiento, los aumentos de menos del 10% deben considerarse más una “guía” que una “regla”.

 

¿Cómo puedo saber si un aumento del 10% es suficiente o demasiado?

Es recomendable utilizar más de una información al interpretar datos y prescribir el entrenamiento. Del mismo modo que se debe considerar la carga crónica de entrenamiento cuando se avanza en las cargas de entrenamiento semanales, la “respuesta” al entrenamiento debe evaluarse periódicamente. Por ejemplo, si un deportista se queja de fatiga excesiva, sueño interrumpido, trastornos del estado de ánimo o molestias matutinas que persisten por la noche, los cambios en la carga de entrenamiento pueden ser más de lo que nuestro deportista puede tolerar. Por otro lado, si el deportista tolera la carga de entrenamiento aplicada con facilidad, puede ser apropiado prescribir un aumento mayor en la carga. Un grado de fatiga es necesario para que ocurran las adaptaciones del entrenamiento; los deportistas no mejorarán si el estímulo de entrenamiento es inadecuado. Cuando se incrementa la carga de entrenamiento, se puede usar un aumento del 10% por semana como “guía”, pero el contexto (por ejemplo, carga crónica, fase de entrenamiento, tolerancia a la carga carga) sigue siendo la clave!

 

Referencias

  1. Gabbett TJ. The training—injury prevention paradox: should athletes be training smarter and harder? Br J Sports Med2016;50:273-280.
  2. Buist I, Bredeweg SW, Mechelen van W, et al.No effect of a graded training program on the number of running-related injuries in novice runners: A randomized controlled trial. Am J Sports Med2008;36:33–9. doi:10.1177/0363546507307505
  3. Nielsen RO, Cederholm P, Buist I, et al.Can GPS be used to detect deleterious progression in training volume among runners? J Strength Cond Res2013;27:1471-1478.

¿Cuán importante es la flexión Dorsal del Tobillo?

Lic. Alberico Aliaga

 

La reducción del rango de movimiento (ROM) en la dorsiflexión del tobillo es un trastorno musculoesquelético común que puede traer consecuencias en las actividades de la vida diaria como caminar, correr o saltar. Esta alteración puede ser causa o consecuencia de afecciones óseas, tendinosas, ligamentarias, entre otras.  

Desde la perspectiva de la Biomecánica sabemos que, durante la flexión dorsal de tobillo, la tibia se va hacia delante generando un movimiento armónico con el astrágalo. Cuando este se encuentra limitado por alguna causa, como por ejemplo que se encuentre posicionado anteriormente, la articulación no podría alcanzar una posición de cierre y como consecuencia vuelve más vulnerable a las fuerzas de inversión sobre la articulación tibioastragalina.

La restricción del ROM de tobillo también puede conducirnos a una alteración de la biomecánica normal de las extremidades inferiores durante actividades que se producen en cadena cinética cerrada predominantemente. Un ejemplo de ello lo podemos observar en el patrón de movimiento de una sentadilla, la cual no podría realizarse con demasiada profundidad. Backman ha demostrado que una alteración de la movilidad del tobillo generará consecuencias a nivel biomecánico, como por ejemplo que aumente el valgo de la rodilla disminuyendo así la activación del cuádriceps, compensando con una mayor activación del sóleo. 

Esto nos lleva a preguntarnos ¿Cuán importante es clínicamente la flexión dorsal del tobillo? 

Para poder responder esto, es necesario tener en cuenta cuales son las inferencias asociadas a una dorsiflexión por debajo de la media, tales como:

 

  • Tendinopatía Rotuliana y Aquiliana 
  • Alteración en las recepciones del salto 
  • Aumento de tensión del LCA por disminución en la flexión de rodilla 
  • Menor coordinación 
  • Mayor riesgo de caída 
  • Inestabilidad crónica de tobillo 

 

Debido a los riesgos asociados al déficit de ROM en tobillo, resulta relevante mensurar la movilidad del mismo. Para eso, el inclinómetro es una herramienta alternativa al goniómetro tradicional que se utiliza en la práctica diaria. Este dispositivo se utiliza para tomar la medición del ROM en grados de la articulación a evaluar. En este último tiempo, varias aplicaciones de teléfonos fueron validadas para cuantificar el ROM no solo en el tobillo, también hombro, cadera y rodilla.

En un estudio de Hall et al. donde se reportó la validez del inclinómetro digital realizando una mini estocada con las manos en la pared, se ubicó la pierna a evaluar por delante y la otra extendida por detrás (Ver imagen).  A su vez, se les pedía a los participantes realizar el avance lo más adelante que pueda sin levantar el talón y sin que su rodilla colapse medialmente en tres intentos, registrándose el mayor resultado.

Los resultados obtenidos arrojaron que la media en grados con el inclinómetro fue en la tuberosidad tibial (TT) de 44.9° -+ 5.5° mientras que, por debajo de la TT a unos 15 centímetros de la misma, la medición obtenida fue de 39.0° -+ 4.6°. Por su parte, Peter Malliaras demostró que la flexión dorsal menor de 45° es un factor de riesgo de tendinopatías rotulianas, aunque llego a esta conclusión utilizando un goniómetro estándar.

Además de los grados obtenidos en las diferentes posiciones de evaluación, la correlación Pearson demostró ser elevada en ambas mediciones, siendo en la localización de la TT de una r = 0.71 (p =0.001); mientras que por debajo de la TT presento un r = 0.76 (p = 0.001). Por lo que, en ambas posiciones de evaluación, el uso del inclinómetro es válido y presenta moderada a buena correlación.

Concluyendo, el rango de movimiento del tobillo presenta gran implicancia en la práctica diaria. Donde se requiere de un adecuado análisis, incorporando la mensuración constante a través del inclinómetro u otras herramientas validadas, lo cual nos conducirá a brindar una rehabilitación más precisa.

 

Bibliografía

 

  1. Konor, M. M., Morton, S., Eckerson, J. M., &Grindstaff, T. L. (2012). Reliability of three measures of ankle dorsiflexion range of motion. International journal of sportsphysicaltherapy, 7(3), 279-87.
  2. Wellmon RH, Gulick DT, Paterson ML, Gulick CN. Validity and reliability of two goniometric mobile apps: Device, Application and Examiner Factors. J Sport Rehabil. 2015 (Epubahead of print)
  3. Hall, E. A., & Docherty, C. L. (2017). Validity of clinical outcome measures to evaluate ankle range of motion during the weight-bearing lunge test. Journal of Science and Medicine in Sport, 20(7), 618–621. doi: 10.1016/j.jsams.2016.11.001 
  4. Malliaras P Cook JL Kent P: Reduced ankle dorsiflexion range may increase the risk of patellar tendon injury among volleyball players. J SciMed Sport. 2006; 9(4):3049
  5. O’Driscoll, J., Kerin, F., & Delahunt, E. (2011). Effect of a 6-week dynamic neuromuscular training programme on ankle joint function: A Case report. Sports medicine, arthroscopy, rehabilitation, therapy&technology : SMARTT, 3, 13. doi:10.1186/1758-2555-3-13
  6. Fong, C. M., Blackburn, J. T., Norcross, M. F., McGrath, M., & Padua, D. A. (2011). Ankle-dorsiflexion range of motion and landing biomechanics. Journal of athletic training, 46(1), 5-10.
  7. Dill, K. E., Begalle, R. L., Frank, B. S., Zinder, S. M., & Padua, D. A. (2014). Altered knee and ankle kinematics during squatting in those with limited weight-bearing-lunge ankle-dorsiflexion range of motion. Journal of Athletic training, 49(6), 723-32.
  8. Basnett, C. R., Hanish, M. J., Wheeler, T. J., Miriovsky, D. J., Danielson, E. L., Barr, J. B., &Grindstaff, T. L. (2013). Ankle dorsiflexion range of motion influences dynamic balance in individuals with chronic ankle instability. International journal of sportsphysicaltherapy, 8(2), 121-8.
  9. Chisholm, M. D., Birmingham, T. B., Brown, J., Macdermid, J., &Chesworth, B. M. (2012). Reliability and validity of a weight-bearing measure of ankle dorsiflexion range of motion. PhysiotherapyCanada. PhysiotherapieCanada, 64(4), 347-55.
  10. Gonzalo-Skok, O., Serna, J., Rhea, M. R., & Marín, P. J. (2015). RELATIONSHIPS BETWEEN FUNCTIONAL MOVEMENT TESTS AND PERFORMANCE TESTS IN YOUNG ELITE MALE BASKETBALL PLAYERS. International journal of sportsphysicaltherapy, 10(5), 628-38.

Conmoción Cerebral en las Artes Marciales Mixtas. Posibles intervenciones para su Prevención

Lic. Marcelo Lucas Perrone

 

Introducción

Las Artes Marciales Mixtas (MMA, por sus siglas en inglés) son un deporte de combate que combina diferentes técnicas de golpes, sumisiones y derribos de diversos estilos (Muay Thai, Boxeo, JiuJitsu, Lucha Libre, etc.).1,2

Estas comenzaron a ganar fama en Estados Unidos con la liga conocida como Ultimate Fighting Championship (UFC) en 1993. Sin embargo, debido a la brutalidad de sus encuentros no fue hasta 2001 que logró su aceptación generalizada por parte de las juntas atléticas y los fanáticos del deporte. Con la finalidad de ayudar a preservar la salud de los luchadores se ha estudiado la frecuencia y los tipos de lesión de las MMA.1En competencias, Reidar et al. observaron una incidencia de 228,7/1000 atleta lesionado por encuentro (AE).4 Thomas y Thomas reportaron una incidencia entre diferentes sexos, de 246,4/1000 AE y 64.9/1000 minutos de exposición para varones (n=2407) y 101,9/1000 AE para mujeres (n=108).2 Por otro lado, son pocas las investigaciones que han evaluado la frecuencia de las lesiones sufridas durante los entrenamientos.1 Rainey observó que, de 207 lesiones reportadas por 55 sujetos, 77.9% se sostuvieron durante el entrenamiento, y 22.1% en competencias, de las cuales menos del 44% requirieron 1 día o más para recuperarse.3

Dirigido a determinar la prevalencia y severidad de lesiones en MMA en cuanto a la región corporal, se informa que la cabeza, el cuello y la cara son las más afectadas, siendo las contusiones el tipo de lesión más común.3Curran Sills y Tasnima coinciden en cuanto a la región más afectada, pero discrepan en relación al tipo de lesión, siendo las conmociones cerebrales la más común, considerando los KnockOut y KnockOut Técnico como factores causales (KOT).5 Estos resultados parecen plausibles ya que el objetivo principal de los ataques de los luchadores durante la competición son la Cabeza y el Cuello.3

El mayor motivo de detención de las peleas en competición fue por KOT a causa de impactos contra la cabeza, provocados generalmente por golpes de puño.2,6 A su vez, se ha descripto que en los encuentros definidos por KOT, el perdedor había recibido 18,5 ± 8.8 golpes antes de que el árbitro parara la pelea, de los cuales el 92% fueron en la cabeza.2Esta predominancia combinada con una tasa de conmoción cerebral de 6,4 a 15,9/100 AE, superiores a las reportadas en boxeo y kickboxing, hacen que sea alarmante.1,7,8

Durante la última década, las conmociones cerebrales (CC) han sido una preocupación creciente dentro de la población atlética. Para proteger a los luchadores de los efectos adversos relacionados con las CC, el equipo de salud debe poder diagnosticarla tan pronto se produzca, y sacarlo del combate hasta su recuperación, la cual puede llevar de días a años. De aquí, radica la importancia en la prevención de lesiones para que los luchadores sigan practicando y participando en su deporte, y esto incluye el evitar que ocurran las conmociones cerebrales.

Dentro de las intervenciones para la prevención de las CC se pueden considerar a: el fortalecimiento de la musculatura del cuello, el entrenamiento en los tiempos de reacción, y el entrenamiento de la visión.9

FORTALECIMIENTO DE LA MUSCULATURA DEL CUELLO

Se cree que el fortalecimiento de la musculatura del cuello permite soportar la velocidad de un impacto contra la cabeza, absorbiendo la energía del mismo y minimizando el desplazamiento de la cabeza, y con ello previniendo la posibilidad de una CC. 9

Sin embargo, dentro de la literatura no hay resultados concluyentes para esta intervención como medio para prevenir las CC. Los investigadores consideran que la capacidad de anticipación a un impacto es lo que permitiría a los músculos del cuello disminuir la velocidad lineal y angular de la cabeza, y con ello la posibilidad de reducir este tipo de lesión.9,10

Más allá del cuestionamiento de la efectividad sobre el fortalecimiento de la musculatura cervical, el programa de entrenamiento destinado a este componente debe estar direccionado a desarrollar la flexibilidad, la fuerza, y la resistencia de sus músculos, así como la capacidad de los mismos para estabilizar la columna cervical.10

 

TIEMPO DE REACCIÓN

Este es un indicador importante para prevenir CC. Cuanto más rápido sea el tiempo de reacción de un atleta, más probable será que puedan proteger su cabeza de los impactos severos. Esto hará que puedan anticipar mejor los golpes, y disminuir su fuerza.9

Existe una evaluación simple y económica para valorar los tiempos de reacción de los atletas, dejando caer una regla métrica para que el atleta la tome en el aire lo más rápido posible. Esta prueba puede ayudar a los profesionales a establecer una línea de base, y ayudar a identificar a los sujetos con tiempos más lentos para poder mejorar y desarrollar sus capacidades de reacción.9

 

ENTRENAMIENTO DE LA VISIÓN

Evidencia significativa demuestra la disminución en la tasa de CC de los jugadores de fútbol americano con mayores habilidades visuales y sensoriales. Estas habilidades permiten anticipar el golpe dentro del campo de juego, permitiendo al jugador esquivarlo o prepararse para el impacto.9

El entrenamiento de la visión está orientado a desarrollar:

  • Las habilidades visomotoras
  • El campo visual.
  • El reconocimiento de imágenes.
  • El control motor y sensorial de la binocularidad.
  • La capacidad de enfocar la mirada en diferentes planos.
  • El movimiento ocular sacádico.
  • La percepción de la profundidad y de la estructura tridimensional.

Entre las herramientas que se cuentan para estos objetivos encontramos al Dynavision, Anteojos Estroboscópicos, Taquistoscopio, y las Cuerdas de Brock.9

 

Para poder alcanzar un mayor efecto de estas intervenciones es importe trabajar sobre la especificidad del deporte del atleta,10  por lo que se deberá pensar en las diferentes circunstancias en las que se puede enfrentar un luchador de MMA al planificar el entrenamiento.

 

Conclusión

Durante la última década las CC han sido una preocupación creciente dentro de la población atlética. La predominancia de traumas en la cabeza reportadas en las competencias de MMA, con tasas de CC superiores a las reportadas en boxeo y kickboxing, hacen que sea una lesión a tomar en cuenta. Diversos estudios consideran que el entrenamiento de la visión, el fortalecimiento de la musculatura del cuello, y el entrenamiento en los tiempos de reacción son medios a considerar para la prevención de las conmociones cerebrales. Sin embargo, ninguno de estas intervenciones fueron analizadas para luchadores de MMA, por lo que se requeriría de futuros estudios que valoren la efectividad de estas herramientas para reducir el riesgo de este tipo de lesión.

 

Bibliografía

  1. Andrew R. Jensen, Robert C. Maciel, Frank A. Petrigliano, John P. Rodriguez, y Adam G. Brooks. Injuries Sustained by the Mixed Martial Arts Athlete. Sports Health. 2017; 9 (1): 64-69. 
  2. Roger E. Thomas y Bennett C. Thomas. Systematic review of Injuries in Mixed Martial Arts. Phys Sportsmed. 2018; 46(2): 155-167. 
  3. Charles E. Rainey. Determining the prevalence and assessing the severity of injuries in mixed martial arts athletes. NAJSPT. 2018; 4 (4): 190-199. 
  4. Reidar P. Lystad, Kobi Gregory, y Juno Wilson. The Epidemiology of Injuries in Mixed Martial Arts. OJSM. 2014; 2(1): 1-10. 
  5. Gwynn Curran-Sills, y Tasnima Abedin. Risk factors associated with injury and concussion in sanctioned amateur and professional mixed martial arts bouts in Calgary, Alberta. Sports Med Open. 2018; 4 (1): 1-8. 
  6. Peter H. Seidenberg. Mixed Martial Arts: Injury Patterns and Issues for the Ringside Physician. Curr Sports Med Rep. 2011; 10 (3):147-150. 
  7. Buse GJ. No holds barred sport fighting: a 10 year review of mixed martial arts competition. Br J Sports Med. 2006; 40 (2): 169-72. 
  8. Michael G. Hutchison, David W. Lawrence, Michael D. Cusimano, y Tom A. Schweizer. Head Trauma in Mixed Martial Arts. Am J Sports Med. 2014; 42 (6): 1352-1358. 
  9. Justin Honda, Seung Ho Chang, y Kijeong Kim2. The effects of vision training, neck musculature strength, and reaction time on concussions in an athletic population. J Exerc Rehabil. 2018; 14 (5): 706-712. 
  10. Katherine Lee, James Onate, Samar McCann, Tamerah Hunt, Wilbert Turner, y Mark Merrick. The Effectiveness of Cervical Strengthening in Decreasing Neck-Injury Risk in Wrestling. J Sport Rehabil. 2017;26 (4): 306-310.

LESIONES DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES. ABORDAJE TERAPÉUTICO Y CRITERIOS A TENER EN CUENTA.

Lic. Bruno Reverditto

 

El aumento en la actividad deportiva en niños y adolescentes ha conducido a un incremento en las lesiones músculo esqueléticas. Entre ellas, podemos destacar las rupturas del ligamento cruzado anterior (LCA) en deportes en los cuales predominan gestos de pivot, saltos y cambios de dirección, como por ejemplo Fútbol, Handball, Voley, etc.


El sistema musculoesquelético de los niños presenta particularidades que se diferencian de los adultos, conllevando a lesiones agudas y por sobreuso, que ocurren en diferentes partes del cuerpo y a edades específicas, como por ejemplo la lesión de LCA.

El debate sobre la conducta inicial óptima para las rupturas LCA en niños y adolescentes no ha dado lugar a un consenso claro para el tratamiento inicial conservador o la reconstrucción quirúrgica. Los kinesiólogos, como miembros del equipo de salud, no estamos exentos a estas consideraciones.

Algunos puntos a discutir:

¿Se ve afectada la maduración musculoesquelética en pacientes pediatricos con lesión de LCA? ¿Se debe continuar la actividad física? ¿Se prioriza su educación y otros intereses sobre el deporte? ¿Una lesión y tratamiento de LCA puede cambiar sus vidas? 

El abordaje en niños esqueléticamente inmaduros ha evolucionado como resultado de la mayor frecuencia de rupturas de LCA, sumado a la mayor conciencia del potencial desarrollo de lesiones secundarias (meniscales, condrales y cambios degenerativos), que se producen con el enfoque de “esperar y arreglar más tarde”.

Los factores principales a tener en cuenta en la decisión terapeútica de estos pacientes se relacionan con la evaluación de la madurez esquelética, como por ejemplo; la decisión de la cirugía o no, el manejo de las lesiones en otras estructuras de la rodilla y los posibles eventos adversos posteriores al tratamiento. Situaciones en las cuales, como kinesiólogos, tenemos una implicancia importante, ya que pueden alterar la elección del tratamiento. Debemos seguir buscando un consenso con los responsables de la toma de decisiones (médicos, padres y el mismo niño paciente).

La estimación de la edad esquelética y el crecimiento restante son consideraciones claves para iniciar un tratamiento. Generalmente aquí encontramos los mayores temores a la hora de encarar el abordaje en este tipo de pacientes. 

¿Hay riesgos de lesión en los cartílagos de crecimientos luego de una intervención quirúrgica de LCA? La realidad es que sí, pero según estudios hechos por el Departamento de Cirugía de Trauma, Cirugía Plástica y Reconstructiva (George-August-University; Göttingen, Alemania) los trastornos del crecimiento son aproximadamente del 2%, dependiendo la técnica quirúrgica. Existen técnicas en donde no se atraviesan las fisis a la hora de la intervención, lo que ayudaría a poder optar por un abordaje quirúrgica temprano.

En la práctica clínica diaria debido a las consideraciones mencionadas podemos encontrar 3 tipos de variantes terapeuticas en este tipo de pacientes:

 Tratamiento quirúrgico temprano 

 Tratamiento quirúrgico tardío

 Tratamiento no quirúrgico

 

Muchas veces se opta por esperar en estos pacientes el cierre de la fisis, siendo esta decisión una problemática en la práctica diaria debido a que es difícil indicarle a un joven que no haga deporte por algunos años con todo lo que eso implica para ellos. 

Distintos estudios indicaron que en casos de tratamientos en los cuales se eligió la vía no quirúrgica, el 75% informó inestabilidad, mientras que solo el 13,6% de los que se sometieron a la cirugía lo hicieron. Estos datos también mostraron que los pacientes no quirúrgicos o con cirugía tardía tenían 33.7 veces más probabilidades de reportar inestabilidad que el grupo quirúrgico temprano. Aquellos que eligieron la ruta no quirúrgica tenían un riesgo 12 veces mayor de desarrollar un desgarro de menisco después de la lesión inicial. El 92% de los pacientes quirúrgicos pudieron volver al deporte, pero solo el 43.75% de los pacientes no quirúrgicos fueron capaces de hacerlo.

Los hallazgos favorecerían al tratamiento quirúrgico temprano sobre los grupos quirúrgicos tardíos ​​y los grupos no quirúrgicos. Siempre teniendo en cuenta la técnica quirúrgica indicada, junto con la correcta evaluacion y seguimiento posterior por parte del grupo médico interdisciplinario.  

En el deporte infantil de alto rendimiento, los padres y entrenadores pueden presionar al niño y al cuerpo médico por objetivos deportivos rápidos a expensas del bienestar a largo plazo. Sabiendo que el niño en la etapa de desarrollo sufre de vulnerabilidad y que aumenta en el contexto de una lesión, no debe ignorarse este tipo situaciones.

El rol del kinesiólogo es importante en cada caso y en cada  decisión que se pueda tomar con estos pacientes. Principalmente nuestra función debe que ser la adaptación ante cada situación que se nos presente, sabiendo los riesgos que puede haber en los diversos casos. 

Como conclusión, podemos afirmar que el abordaje terapéutico en estos pacientes dependería de varios factores. No siempre encontraremos una sola opción de tratamiento. Como profesionales de la salud debemos estar preparados para eso y poder llevar a cabo el proceso de rehabilitación de la mejor forma posible, haciendo hincapié en el acompañamiento no solo de los jóvenes involucrados sino también de su entorno.

 

 

Bibliografía

  1. Ardern, CL, Ekås, G., Grindem, H. et al. 2018 International Olympic Committee consensus statement on prevention, diagnosis and management of paediatricanterior cruciate ligament (ACL) injuries; Br J Sports Med Feb 2018;52:422-438. https://doi.org/10.1007/s00167-018-4865-y
  2. Ramski, D. E., Kanj, W. W., Franklin, C. C., Baldwin, K. D., &Ganley, T. J. Anterior CruciateLigamentTears in Children and Adolescents: A Meta-analysis of Nonoperative Versus OperativeTreatment. The American Journal of Sports Medicine, Nov 2014, 42(11), 2769–2776. https://doi.org/10.1177/0363546513510889
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  2. Kim SJ, Shim DW, Park KW. Functional outcome of transphyseal reconstruction of the anterior cruciateligament inskeletally immaturepatients. Knee SurgRelat Res. Sept 2012;24(3):1739.https://doi.org/10.5792/ksrr.2012.24.3.173

Me tiró, Me pinchó… ¿En 21 días estoy de vuelta?

Lic. Blas Tallarico

 

En el ámbito del deporte estos términos son escuchados habitualmente, destacándose en actividades como fútbol, rugby, velocistas, entre otros. El objetivo de esta nota es dar a conocer los principales puntos de esta patología muscular, clasificaciones y maneras de abordarla.

A modo introductorio podemos afirmar que los músculos biarticulares son los más afectados, siendo los grupos musculares de los miembros inferiores los más perjudicados con la siguiente prevalencia: Isquiotibiales 37%, aductores 23%, cuádriceps 19%. Su incidencia aumenta con la edad mayor 22 años.

Cuando abordamos al paciente en la anamnesis debemos hacerle preguntas específicas que nos brinden información útil para llegar a un diagnóstico preciso así como también para abordar y dirigir el tratamiento hacia el éxito. De esta forma podemos identificar los factores de riesgos propios de cada individuo (llamados factores internos), donde se destacan: lesión previa, + edad, IMC, altura, dominancia, género, déficits de flexibilidad y fuerza, carga emocional. Como así también factores externos: clima, partidos durante el invierno, partidos de torneos, superficie donde se juega, indumentaria y elementos con los que se practica el deporte.

Con respecto a signos y síntomas debemos considerar varios puntos: dolor a la palpación, dolor al estiramiento, dolor contra resistencia, hematoma superficial a veces (tenemos que tener en cuenta que el hematoma puede aparecer a los días y en un lugar más distal a la lesión).

La Ecografía y RMN son los estudios complementarios de mayor utilidad para confirmar este tipo de lesiones.

Como abordaje integral basado en el modelo biológico, 21 días es lo estipulado para preparar al músculo lesionado para las demandas mecánicas a las cuales va a ser expuesto. Este es nuestro principal objetivo.

Hay que tener en cuenta que el tejido muscular una vez dañado comienza su proceso de reparación donde posee una fase de destrucción, reparación y remodelación (maduración y reorganización del tejido). A este proceso fisiológico debemos brindarle el ambiente óptimo para que se desarrolle.

Existen varias clasificaciones con respecto a los tipos de lesiones musculares lo cual hace difícil estandarizar y proporcionar una terminología clara para facilitar la comunicación entre colegas.

Hoy en día la más destacada a nivel mundial es la clasificación que se determinó en el consenso de Múnich, donde participaron médicos especializados en medicina del deporte reconocidos a nivel mundial. Donde se definió la siguiente clasificación:

Teniendo presente esta clasificación, que permite ubicarnos y tener en claro nuestro punto de partida con el paciente, debemos plantear un tratamiento con sus respectivos objetivos en base a la información recolectada.

Para ello se destacan dos protocolos (basados en lesiones musculares sobre isquiostibiales, siendo estos los más estudiados y analizados en relación a su prevalencia). El primero basado en ejercicios de estiramiento (Askling), y un segundo protocolo basado en ejercicios dirigidos abordando los factores de riesgo detectados de cada individuo (abordaje integral, Mendigucha).

Con la información que se fue recolectando, vamos a dividir el tratamiento en fases para seguir un orden,  donde hay una fase Aguda, fase Regenerativa, fase Funcional.

En la fase Aguda (primeros 5 días dependiendo la lesión) se recomienda ¨PRICE¨, protección, reposo, hielo, compresión, elevación. La terapia manual, como masajes, técnicas de drenajes, movilidad articular, son importantes en esta fase. La idea es ofrecerle una carga óptima al tejido para su reorganización, ejercicios isométricos suaves buscando disminuir contractura muscular y dolor. Una vez que el paciente se encuentra sin dolor pasa a la siguiente fase.

La inmovilización permite que el tejido conectivo (tejido de granulación) suelto y temprano se forme entre sí, y asi obtener la fuerza necesaria para resistir las fuerzas inducidas por la contracciones aplicadas en el tejido en regeneración sin una nueva ruptura. Evitar las rerrupturas es importante, ya que se ha demostrado que éstas son las lesiones musculares esqueléticas más graves que causan la mayor pérdida de tiempo en la actividad deportiva (extendiendo aún más los días de rehabilitación).

En la fase Regenerativa  buscamos mejorar la fuerza, flexibilidad, control neuromuscular, carga óptima (ejercicios isométricos, excéntricos y concéntricos). Avanzamos con ejercicios de pliometría de bajo impacto, pequeños saltos para luego realizar trote. Si cumple con los criterios de progresión  descriptos en el protocolo de Mendigucha, prosigue a la siguiente fase.

La movilización del músculo esquelético lesionado debe iniciarse gradualmente (es decir, dentro de los límites del dolor) tan pronto como sea posible, ya que se ha demostrado que la movilización temprana acelera e intensifica la fase de regeneración de las fibras musculares esqueléticas lesionadas, así como también induce angiogénesis, es decir, suministro de sangre al área lesionada.

En la fase Funcional vamos a reproducir el mecanismo lesional, reeducar el gesto motor propio de cada deporte o actividad que realice el paciente. Nuevamente si cumple con los criterios de Mendigucha el paciente se encuentra apto para volver al deporte.

En conclusión, no debemos basarnos solamente en el tiempo biológico de curación para dar el alta, es fundamental tener un seguimiento sesión a sesión de nuestro paciente, y guiarnos en base a sus síntomas, principalmente el dolor. Debemos diferenciar dos tipos de pacientes: el profesional donde dedica mucho más tiempo a su rehabilitación, con un mejor estado físico, mejor descanso, alimentación, entre otros aspectos que influyen directamente en la lesión y su recuperación. Y por otro lado, el amateur, quien tiene otros tiempos, otras prioridades, menos descanso, otros hábitos con respecto a su alimentación, lo cual converge haciendo que los tiempos de curación y rehabilitación sean diferentes más allá de los 21 días estipulados. El abordaje debe ser integral teniendo en cuenta los puntos ya descriptos, adecuando los tiempos de rehabilitación de acuerdo si la lesión es proximal o distal, si el tendón central fue afectado o no y el grado de ruptura.

 

Bibliografía

  • Mendigucha,Jurdan. A Multifactorial, Criteria-based Progressive Algorithm for Hamstring Injury Treatment. MEDICINE & SCIENCE IN SPORTS & EXERCISE. Copyright 2017 by the American College of Sports Medicine. DOI: 10.1249/MSS.0000000000001241.
  • Askling, Carl M. Acute hamstring injuries in Swedish elite football: a prospective randomised controlled clinical trial comparing two rehabilitation protocols. Askling CM, et al. Br J SportsMed 2013;47:953–959. doi:10.1136/bjsports-2013-092676.
  • Mueller-Wohlfahrt, Hans-Wilhelm. Haensel, Lutz. Terminology and classification of muscle injuries in sport: The Munich consensus statement. Munich, Germany. 18 October 2012. Br J Sports Med 2013;47:342–350. doi:10.1136/bjsports-2012-091448
  • Balius, Ramon. Pedret, C. (2013), Lesiones musculares en el deporte. Barcelona, España. Editorial: Panamericana.
  • Järvinen, Tero. Järvinen, Markku. Kalimmo, Hannu. Regeneration of injured skeletal muscle after the injury. Departments of Orthopedic Surgery and Anatomy, University of Tampere and Tampere University Hospital FI-33014 Tampere, Finland, Muscles, Ligaments and Tendons Journal 2013.

¿Por qué los tratamientos Inefectivos pueden funcionar?

Lic. Pablo Policastro

Coordinador Departamento de Docencia KINÉ- Kinesiología Deportiva y Funcional

www.linkedin.com/in/policastrito

 

En la práctica clínica diaria diversa cantidad de tratamientos kinésicos son utilizados en el abordaje de pacientes con distintas afecciones. Algunos con suficiente sustento científico y otros no tanto. Ante la gran variabilidad de herramientas, surge el interrogante acerca de la efectividad y fundamentos teóricos de dichas intervenciones. En este comentario se discutirá acerca de algunos factores que podrían condicionar el curso clínico.

 

En el mundo de las ciencias de la salud, es muy común escuchar una frase :“no hay evidencia de…”. Sin embargo, considero que siempre es necesario discriminar tres situaciones distintas:

  1. Evidencia contundente a favor: cuando estamos en presencia de abundantes investigaciones realizadas con el correcto método científico que demuestran que el procedimiento es efectivo.
  2. Evidencia contundente en contra: cuando estamos en presencia de abundantes investigaciones realizadas con el correcto método científico que demuestran que el procedimiento es inefectivo.
  3. No existe la suficiente evidencia: cuando no estamos en presencia de abundantes investigaciones realizadas con el correcto método científico que nos hagan tomar una posición con respecto a determinada situación.

 

Los puntos A y B definen una situación clara para actuar, aunque lamentablemente en rehabilitación el punto C es el que predomina. Ante la ausencia de información de calidad que responda a nuestra pregunta clínica inicial y la ansiedad de lograr el éxito terapeútico, muchas veces llevamos adelante diferentes prácticas que carecen del sustento científico adecuado. Estas, a veces funcionan y otra veces no. He aquí cuando surge la pregunta: ¿por qué pueden funcionar?  

Algunos puntos importantes a considerar en el abordaje clínico que podrían responder a esta pregunta y desarrollaré a continuación son : la alianza terapéutica (AT), las creencias del paciente (CP), el efecto placebo (EP) y la evolución de la enfermedad (EE).

 

La Alianza Terapéutica se define como el vínculo colaborativo y afectivo, o la relación social positiva entre el terapeuta y el paciente. Se cree que hay muchos aspectos que contribuyen al establecimiento de una relación terapéutica de trabajo, como la escucha activa, los comportamientos no verbales, la demostración de empatía, el respeto y la colaboración.1 Generar una adecuada AT es fundamental para direccionar el tratamiento y permite poder tomar de forma compartida las distintas decisiones. Si muchas veces no logramos ponernos en el lugar del paciente, por más que estemos implementando la intervención adecuada, los resultados tal vez no sean los esperados. Y por el contrario, si logramos una AT extraordinaria, podríamos incluso obtener resultados irreales, es aquí cuando surge la necesidad de implementar herramientas autoadministradas para evitar el sesgo terapéutico y lograr un panorama realista de la situación clínica del paciente.

 

Las Creencias del Paciente: estudios actuales han demostrado la influencia de distintas variables psicosociales en los resultados de rehabilitación.2  Entre ellas, una de las más importantes, es la expectativa de cambio clínico. En el caso hipotético, de que el paciente creyese que el profesional no es idóneo o la practica implementada no es la correcta, la consecuencia podría ser un impacto negativo en las diferentes variables clínicas perseguidas en la rehabilitación. Educar al paciente e indagar como son sus creencias es un punto fundamental.

Durante el mes de septiembre de 2018 realicé una encuesta a 716 participantes no kinesiólogos que hayan recibido tratamiento kinésico alguna vez en su vida. Uno de los datos más curiosos que se vieron en los resultados fue que gran parte de los encuestados considera que el mejor kinesiólogo es el que aplica “más terapia manual” con valores similares al que tiene “mejor criterio clínico”(ver Figura 1). No persigo como  objetivo en este comentario discutir acerca de la terapia manual, aunque se sabe que es una herramienta poderosa para manejar los síntomas.3 Pero por otro lado, el paradigma actual en salud persigue el rol activo por parte del paciente.4 Si el kinesiólogo, no fuese lo suficientemente criterioso a la hora de aplicar la terapia manual, podría tener un costo más alto que beneficio obtenido. Por lo mencionado, indagar constantemente sobre las CP es un punto que no debemos dejar pasar por alto. Es necesario interactuar, resolviendo inquietudes que colaboren constructivamente con el abordaje del paciente.

 

Muchas de las interpretaciones de los pacientes sobre los encuentros clínicos pueden inspirar mejoras genuinas en la salud, solo por mencionar algunos ejemplos; un guardapolvo o una pared cubierta de diplomas y/o certificados. Estos aspectos en los resultados clínicos, producidos por el contexto biopsicosocial de cualquier tratamiento (real o “falso”), se denominan “efecto placebo”.5 Las mejoras basadas en el placebo son reales e importantes, pero a menudo se consideran como efectos clínicos directos del tratamiento, lo que podría generar paradójicamente un retraso hacia una atención kinésica efectiva. Educar al paciente sobre la realidad de la intervención considero que es fundamental. El peso de nuestras palabras es sumamente importante y si muchas veces instauramos ideas descalificadas solo por el fin de lograr el éxito terapéutico, estaremos quitando al paciente del eje del tratamiento y logrando una adherencia viciosa y negativa a la consulta kinésica. En otras palabras, nuestros pacientes se convertirían en clientes.

 

Uno de los “aliados” o “enemigos” dependiendo de cómo se lo mire, que tenemos los kinesiólogos en la practica diaria es la Evolución de la Enfermedad ¿A qué me refiero con esto? Muchas veces el paciente tiene una evolución positiva de su cuadro clínico, sin embargo, ¿es por nuestra intervención? Los seres vivos han evolucionado sus sistemas inmunes y otros mecanismos efectivos para la autoreparación. En consecuencia, los síntomas biológicos reales del trastorno comúnmente disminuyen, sin importar cómo son tratados. Con el tiempo, una enfermedad que aparece y desaparece naturalmente puede proporcionar a los pacientes y profesionales numerosas oportunidades para asumir, erróneamente, que un tratamiento ha sido eficaz.5 Por lo cual, creo que es fundamental entender que muchas veces tratamos al paciente, aunque no es nuestra intervención la que esta generando los cambios clínicos, sino le EE.

 

Conectando la práctica clínica con la evidencia científica

 

En mi opinión, uno de los peores errores que podemos cometer los  profesionales de la salud, es adoptar posturas absolutistas con respecto a un método, técnica o concepto teórico, entre otros. Es clave entender que cuando nos enfrentamos a un paciente, estamos tratando no solo a un ser humano con distintos tejidos biológicos, también a una persona con diferentes creencias, experiencias previas, sentimientos y aptitudes. Debemos considerar que en muchas oportunidades nuestra intervención genera un cambio clínico, aunque otras veces factores “no intencionales” como los mencionados anteriormente, pueden influir en el paciente. Poder responder a nuestra inquietud clínica siguiendo los pasos del modelo basado en la evidencia (Ver figura 2) es algo que persigue el marco actual en salud.6 Cuando contamos con literatura científica adecuada que permita “construir un puente” entre la clínica y la investigación, no debemos obviarla. Si carecemos de esta, tratar de entender el entorno individual del pacientes para poder direccionarlo de la manera adecuada. Aunque no debemos olvidarnos nunca que en ambos contextos (con o sin evidencia) los resultados clínicos pueden están influenciados por diferentes factores.

En conclusión, ¿por qué los tratamientos inefectivos pueden funcionar? creo que la respuesta a esta pregunta es abierta y no tenemos una resolución clara. Pero sostengo firmemente que es mucho mejor “convivir con la duda más que con la mentira”.

 

 

Bibliografía:

 

  • Chester R, Jerosch-Herold C, Lewis J, Shepstone L. Psychological factors are associated with the outcome of physiotherapy for people with shoulder pain: a multicentre longitudinal cohort study. Br J Sports Med. 2018 Feb;52(4):269-275.
  • Bialosky JE, Beneciuk JM, Bishop MD, Coronado RA, Penza CW, Simon CB, GeorgeSZ. Unraveling the Mechanisms of Manual Therapy: Modeling an Approach. J OrthopSports Phys Ther. 2018 Jan;48(1):8-18.
  • Lewis J, O’Sullivan P. Is it time to reframe how we care for people withnon-traumatic musculoskeletal pain? Br J Sports Med. 2018 Jun 25. pii:bjsports-2018-099198.
  • Hartman SE. Why do ineffective treatments seem helpful? A brief review.Chiropr Osteopat. 2009 Oct 12;17:10.
  • Greenhalgh T. Cómo leer un artículo científico, Las bases de la medicina basada en la evidencia. 5ta edición. Barcelona. Elsevier 2016.