Lic. Pablo Policastro

http://www.kinedyf.com.ar/quienes-somos/lic-pablo-policastro/

 

Las afecciones de hombro son la segunda entidad clínica más frecuente en nuestro consultorio.1 Para su abordaje clínico, abundante cantidad de intervenciones terapéuticas han sido descriptas en la literatura. Dentro de estas, se considera a la terapia física mediante ejercicios como primordial a la hora de rehabilitar a pacientes con este tipo de trastornos,2 sin embargo, no todo lo que brilla es oro.

A lo largo de la historia es común en la sociedad en general que ciertos “hábitos” u “objetos” se pongan de moda. No es exclusión a la regla que suceda lo mismo con algunos tópicos en la rehabilitación. Muchas veces determinados conceptos llegan a tergiversarse produciendo falsas creencias, como por ejemplo, que todo aquel que tiene dolor de hombro debe hacer el mismo ejercicio. El siguiente breve comentario persigue discutir este punto, ejemplificando la situación en un dispositivo clásico en la rehabilitación kinésica del hombro que, si bien ha caído en desuso, todavía es posible encontrarlo en ciertos lugares; la famosa rueda de hombro (RH).

La RH es un elemento que consiste en una rueda angosta de un diámetro que puede ser variable pero que generalmente ronda en los 90 centímetros. Esta se sujeta a la pared mediante un punto fijo que permite que la rueda gire. El paciente la toma con la mano del hombro a tratar y se vale de la inercia de esta para asistir el movimiento activo del hombro.

 

 

Si bien una de las primeras publicaciones que describen a la RH es del año 1958,3 aún hasta la actualidad es posible visualizar a este dispositivo tanto en la clínica como en la investigación.4 Pero, ¿Por qué la RH podría ser cuestionable en el abordaje de “todos” los pacientes con afecciones de hombro?

Con el propósito de favorecer el análisis, dividiré las diferentes entidades clínicas de hombro en 3 grupos basados en la clasificación del sistema STAR-Shoulder de McClure y Michener.5 Un primer grupo que corresponde a entidades agrupadas bajo el concepto de “Síndromes del Manguito Rotador”(Tendinopatías del Manguito Rotador, Impingements, etc). Un segundo grupo que corresponde a entidades que presentan limitaciones de la movilidad glenohumeral clasificadas como “Capsulitis Adhesiva” (Hombro congelados, rigidez posquirúrgica, etc). Por último, un grupo definido como “Inestabilidad Glenohumeral” que agrupa las diferentes clasificaciones de esta entidad.5 Estos 3 grupos clínicos presentan distintas características que podrían guiar nuestro abordaje. Volviendo al punto del debate en cuestión, aquí surge el cuestionamiento sobre si es la RH un dispositivo efectivo en el tratamiento de todas las afecciones de hombro.

Un grupo que podría verse beneficiado con la utilización de la RH, en teoría, son los pacientes agrupados bajo el termino “Capsulitis Adhesivas”. Recordemos que uno de los objetivos en estos es generar tracciones a nivel capsular que permitan consecuentemente una ganancia de movilidad y un impacto en otras variables clínicas como funcionalidad y calidad de vida. Sin embargo, actualmente la capacidad de deformar la cápsula es cuestionada por su elevado coeficiente de rigidez.6 Sumado a esto la literatura no es clara en cuanto a si la ganancia de movilidad es propia del tratamiento o de la evolución de la enfermedad.7 Por esta razón, muchas veces forzar el movimiento del paciente con la RH en este subgrupo puede ser discutible no solo por lo mencionado, sino también por cuestiones que analizaremos en los siguientes grupos clínicos.

Antes de comenzar a analizar el uso de la RH en las entidades “Síndrome del Manguito Rotador” e “Inestabilidad Glenohumeral” debemos preguntarnos ¿hasta cuando sirve mover el hombro sin control? Struyf et al. intentan responder esta pregunta mediante el siguiente gráfico, describiendo cómo es el comportamiento del hombro ante una situación de dolor.8  

 

2-el uso universal de la rueda de hombro-kinedyf

 

Si bien es complejo describir cual es el origen del dolor por su naturaleza heterogénea y compleja, la literatura sustenta las diferentes adaptaciones y/o compensaciones producto de este síntoma. Entre ellas son destacables las diferentes estrategias que se generan en el córtex motor para intentar adaptarse a las situaciones de dolor propias de algunos tipos situaciones clínicas. Ante eso, sabemos que si bien muchas veces direccionamos intervenciones pensadas principalmente en el tejido a tratar, es imposible aislar al sistema nervioso.

Más allá de que la RH permite un movimiento uniplanar cuestionado desde lo funcional, prácticamente solo se está generando un efecto de estrés tisular inespecífico. Pero, ¿es sólo el estrés tisular lo que precisamos en estos grupos? En mi opinión, no. La evidencia es robusta sustentando las intervenciones activas en estas poblaciones intentando generar efectos positivos mucho más extensos. Si bien es real que la literatura actual tiende a desestimar la especificidad del ejercicio en estas poblaciones,9 la recomendación de tratamiento actual no solo está basada en no generar solamente estrés tisular en la supuesta estructura a tratar, sino también en procurar en el paciente mediante las intervenciones de ejercicios otro tipo de efectos como autoeficacia, aumentos en las expectativas de cambio, pérdida de la discapacidad, entre otros beneficios mucho más extensos.

Seguramente, en nuestra práctica, clínica existen múltiples intervenciones terapéuticas del mismo tipo que podrían ser cuestionables debido a que solo buscan mover el hombro generando estrés tisular, como por ejemplo ciertos ejercicios con polea, “la arañita” o los ejercicios pendulares que ya han sido discutidos previamente en este espacio (Ver: http://www.kinedyf.com.ar/kinesiologia-deportiva/ejercicios-pendulares-breve-cuestionamiento-a-nuestra-practica-diaria/ ), entre otros.

Concluyendo, creo que no es necesario desterrar un dispositivo de trabajo como la RH de la faz de la tierra. Pero si creo firmemente en que como profesionales de la salud y como sociedad debemos extinguir las etiquetas de que algo sirve para todo el mundo. La posibilidad de que las intervenciones terapéuticas sean efectivas aumentará siempre y cuando sean escogidas basadas en nuestro razonamiento clínico. Es por eso que día a día debemos esforzarnos en profundizar nuestros conocimientos, buscando desterrar mitos, creencias y falsas informaciones, más allá de dispositivos externos.

 

Referencias:

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  2. Klintberg IH, Cools AM, Holmgren TM, et al. Consensus for physiotherapy for shoulder pain. Int Orthop. 2015;39(4):715-720. doi:10.1007/s00264-014-2639-9
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  4. Abhay K. Effectiveness of Maitland Techniques in Idiopathic Shoulder Adhesive Capsulitis. ISRN Rehabilitation 2012(1). 5402/2012/710235
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  6. Itoi E, Grabowski JJ, Morrey BF, An KN. Capsular properties of the shoulder. Tohoku J Exp Med. 1993;171(3):203-210. doi:10.1620/tjem.171.203
  7. Wong CK, Levine WN, Deo K, et al. Natural history of frozen shoulder: fact or fiction? A systematic review. Physiotherapy. 2017;103(1):40-47. doi:10.1016/j.physio.2016.05.009
  8. Struyf F, Lluch E, Falla D, Meeus M, Noten S, Nijs J. Influence of shoulder painonmusclefunction: implications for the assessment and therapy of shoulder disorders. Eur J ApplPhysiol. 2015;115(2):225-234.
  9. Wong CK, Levine WN, Deo K, et al. Natural history of frozen shoulder: fact or fiction? A systematic review. Physiotherapy. 2017;103(1):40-47. doi:10.1016/j.physio.2016.05.009
  10. Meehan K, Wassinger C, Roy JS, Sole G. Seven Key Themes in PhysicalTherapyAdvice for Patients Living WithSubacromial Shoulder Pain: A Scoping Review. J OrthopSports Phys Ther. 2020;50(6):285-a12. doi:10.2519/jospt.2020.9152

Lic. Ignacio A. Raguzzi

 

Introducción

Anualmente la lesión de ligamento cruzado anterior (LCA) sucede aproximadamente un 3% en el deportista amateur y hasta un 15% en el deportista de elite.1 Entre la población con mayor riesgo de sufrir una ruptura de LCA encontramos a aquellos atletas que realizan deportes nivel 1, siendo ésta categoría los que incluyen cambios de dirección, aterrizajes de saltos o pivoteos.2 Sumado a esto, otra población en riesgo es el sexo femenino que tiene entre 2 a 8 veces más probabilidades de sufrir este tipo de lesión que el sexo masculino.1,2

Según a lo reportado por Failla y cols. en el 2015, ocurren cerca de 250.000 lesiones de LCA por año en Estados Unidos, de las cuales entre el 50% – 70% recurren a tratamiento quirúrgico de reconstrucción del LCA.3 Sin embargo, siendo el tratamiento quirúrgico considerado el tratamiento de mayor elección para esta lesión son pocos los datos que se encuentran sobre el abordaje prequirúrgico, tanto sobre sus beneficios como su implementación. En una encuesta realizada en kinesiólogos australianos sobre diferentes temas en relación con la rehabilitación de la lesión de LCA, una pregunta indaga: “¿Qué tan importante piensa que es la rehabilitación preoperatoria en los resultados postoperatorios del paciente?” Más del 95% de los profesionales respondieron que la rehabilitación preoperatoria era importante o esencial. Sin embargo, en esta encuesta no consultan sobre el uso del abordaje en cuestión.4

En el siguiente artículo encontraremos los posibles argumentos por los cualespodría ser beneficioso realizar rehabilitación prequirúrgica luego de la ruptura del LCA. Siempre teniendo en cuenta que el paciente que curse con lesiones asociadas que requieran un tratamiento especial.

¿Por qué puede ser útil realizar rehabilitación prequirúrgica?

Teniendo en cuenta la rehabilitación preoperatoria vamos a enumerar los puntos con posibles efectos favorables en pacientes con ruptura de LCA que opten por cirugía de reconstrucción.

En primer lugar, como describe Failla y cols. en el 2016 el primer objetivo es lograr una “quiet knee” o una rodilla clínicamente estabilizada luego del proceso traumático de la lesión. Esto incluye nada o poco edema, nada o escaso dolor, un rango de movimiento de la rodilla simétrico, una marcha sin alteraciones obvias en un examen clínico y una fuerza de cuádriceps con un índice de simetría (pierna lesionada/pierna sana x 100) mayor al 70% o que pueda realizar 20 elevaciones rectas de la pierna en decúbito dorsal sin perturbaciones.5 Por ejemplo, en un estudio con 8 años de recolección de pacientes con reconstrucción de LCA, tuvieron 156 pacientes que desarrollaron artrofibrosis, de ellos el 70% (110 pacientes) tenían edema o hipertermia al momento de la cirugía. Además, el 64% tenían alguna limitación del rango de movimiento en la rodilla, más de la mitad de estos tenían una limitación en la extensión mayor a los 10°.6Por lo tanto parecería desaconsejable operarse con signos claros de inflamación o limitaciones en el rango de movimientos de la rodilla.

En segundo y tercer lugar, podemos resaltar la influencia del tratamiento prequirúrgico en el desarrollo de la fuerza y el incremento de la función. Como bien detalla Eitzen y cols., luego de un programa de entrenamiento de 5 semanas enfocado en mejorar la fuerza y el control neuromuscular en un periodo prequirúrgico encontraron que tanto la fuerza de cuádriceps e isquiotibiales aumentaba. Por otro lado, también evaluaron la función mediante distintos cuestionarios autorreportados que demostraron mejoría de la función luego del programa de entrenamiento.7 Similar fue lo reportado por Logerstedt y cols. que realizaron otro programa de entrenamiento prequirúrgico con 12 semanas de media de duración entre la medición basal y post tratamiento. Demostraron mejora en los test de saltos en una pierna (single hop, triple hop, crossover hop y 6 metros por tiempo), como así también en la fuerza de cuádriceps.8

A pesar de la esperable mejora luego de un programa de entrenamiento, lo que podría ser más interesante es que estas cualidades del paciente en el prequirúrgico se mantengan luego de la cirugía. Se realizaron comparación de distintas cohortes, la primera que había realizado tratamiento prequirúrgico (Delaware-Oslo) y la segundano lo realizó (MOON). Demostraron que la primera cohorte mejoró su función (evaluado con el cuestionario IKDC) luego del programa prequirúrgico, y a su vez en el seguimiento a 2 años la función se mantuvo por encima de la segunda cohorte. Sin embargo, como limitación de este trabajo los tiempos de medición de las distintas cohortes son diferentes. Además, reportan la tasa de vuelta al deporte siendo 72% para el grupo Delaware-Oslo y 63% en la MOON.9 Lo cual coincide con lo publicado por Ardern y cols. donde a mejor función tengan los pacientes las posibilidades de vuelta al deporte aumentan.10

Por otro lado, con respecto a la fuerza se encontró que un déficit prequirúrgico mayor al 20% del índice de simetría del cuádriceps se relacionó con peores resultados tanto para función como para fuerza de cuádriceps a los 2 años.(Tabla 1) A su vez, la fuerza del cuádriceps prequirúrgica explicaría el 15% de la función de la rodilla a los 2 años.11

 

1-abordaje-preoperatorio-ligamento-cruzado-kinedyf

 

Tabla 1.relación entre el déficit de fuerza de cuádriceps preoperatorio y resultados a dos años.

El cuarto motivo por el cual podría ser interesante abordar una etapa prequirúrgica es la sobreestimación que genera en los pacientes el índice de simetría. Posiblemente debido al uso de la pierna sana en su período postquirúrgico como referencia. Wellsandt y cols. proponen el uso de otro índice llamando “estimatedpre-injurycapacity” (EPIC) que relaciona los valores de la pierna lesionada en los momentos posquirúrgicos sobre la pierna sana en su períodoprequirúrgico.

 

 

Índice de simetría y criterios EPIC.

En el seguimiento de 70 pacientes con lesión de LCA aplicaron los dos índices para su comparación. Tomando como exitoso un valor de simetría mayor a 90%, a los 6 meses con el índice de simetría el 57% de los pacientes lo habían superado mientras que con los criterios EPIC solo el 28%. En su seguimiento posterior reportan 11 pacientes con re-lesiones de LCA, 8 de ellos habían pasado exitosamente el índice de simetría, pero solo 2 pacientes los criterios EPIC, demostrando aunque con pocos eventos (solo 11 re lesiones), la mayor sobreestimación del índice de simetría.12

Como último punto, se puede recalcar la pesquisa del factor psicológico pensando en la posible vuelta al deporte. Podrá acusarse temprano evaluar en el prequirúrgico pensando en la vuelta al deporte, pero debido a la facilidad de evaluación parecería un desperdicio no llevarla a cabo. A su vez, el miedo a la re lesión es reportado como la principal causa de no vuelta al deporte por encima de factores relacionados específicamente con la rodilla, por lo cual suma importancia su detección temprana.13 Se podría evaluar mediante el cuestionario autorreportado Anterior Cruciate Ligament Returnto Sport after Injury (ACL-RSI) herramienta que evalúa 3 constructos, apreciación del riesgo, confianza y emociones dividido en 12 items que se puntúan con escalas numéricas dando un puntaje final de 0 a 100, siendo los valores más altos mejores. Existe evidencia que detalla mayores puntajes del ACL-RSI en períodos preoperatorios en aquellos pacientes que finalmente habían vuelto al deporte, en contraste los pacientes que no lograron regresar presentaron peores valores en esta herramienta. 14

Teniendo en cuenta todos los puntos detallados arriba, se encuentran más de un motivo para abordar al paciente en el período prequirúrgico.  Es importante aclarar que gran parte de los estudios citados utilizan un programa de tratamiento prequirúrgico compuesto por ejercicios y con una duración aproximada de 5 semanas, lo cual lo hace sumamente realizable.7

Conclusión

Debido a la alta tasa de resolución quirúrgica de las lesiones de LCA y a todos los motivos enumerados en el texto, son indicativos de que existe un espacio a explotar de manera mucho más beneficiosa de lo que realmente se cree. Siendo el periodo preoperatorio un momento de evaluación y toma de mediciones, las cuales nos servirán como guía para los meses venideros. A su vez, su aplicación mejora las cualidades del paciente pudiendo incrementar su rendimiento postquirúrgico y la posibilidad de vuelta al deporte.

 

Bibliografía

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  2. Paterno MV, Schmitt LC, Ford KR, Hewett TE. Incidence of Second ACL Injuries 2 Years After Primary ACL Reconstruction and Return to Sport. Am J SportsMed. 2014 Jul
  3. Failla MJ, Arundale AJ, Logerstedt DS, Snyder-Mackler L. Controversies in knee rehabilitation: anterior cruciate ligament injury. Clin Sports Med. 2015 Apr
  4. Ebert JR, Webster KE, Edwards PK, Joss BK, D’Alessandro P, Janes G, Annear P. Current perspectives of Australian therapists on rehabilitation and return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction: A survey. Phys Ther Sport. 2019 Jan
  5. Failla MJ, Logerstedt DS, Grindem H, Axe MJ, Risberg MA, Engebretsen L, Huston LJ, Spindler KP, Snyder-Mackler L. Does Extended Preoperative Rehabilitation Influence Outcomes 2 Years After ACL Reconstruction? A Comparative Effectiveness Study Between the MOON and Delaware-Oslo ACL Cohorts. Am J Sports Med. 2016 Oct
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  7. Eitzen I, Moksnes H, Snyder-Mackler L, Risberg MA. A progressive 5-week exercise therapy program leads to significant improvement in knee function early after anterior cruciate ligament injury. J Orthop Sports Phys Ther. 2010 Nov
  8. Logerstedt D, Lynch A, Axe MJ, Snyder-Mackler L. Symmetry restoration and functional recovery before and after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2013
  9. Failla MJ, Logerstedt DS, Grindem H, Axe MJ, Risberg MA, Engebretsen L, Huston LJ, Spindler KP, Snyder-Mackler L. Does Extended Preoperative Rehabilitation Influence Outcomes 2 Years After ACL Reconstruction? A Comparative Effectiveness Study Between the MOON and Delaware-Oslo ACL Cohorts. Am J Sports Med. 2016 Oct
  10. Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, Webster KE. Fifty-five per cent return to competitive sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: an updated systematic review and meta-analysis including aspects of physical functioning and contextual factors. Br J Sports Med. 2014 Nov
  11. Eitzen I, Holm I, Risberg MA. Preoperative quadriceps strength is a significant predictor of knee function two years after anterior cruciate ligament reconstruction. Br J Sports Med. 2009 May
  12. Wellsandt E, Failla MJ, Snyder-Mackler L. Limb Symmetry Indexes Can Overestimate Knee Function After Anterior Cruciate Ligament Injury. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 May;47(5):334-338. doi: 10.2519/jospt.2017.7285. Epub 2017 Mar
  13. Anderson MJ, Browning WM 3rd, Urband CE, Kluczynski MA, Bisson LJ. A Systematic Summary of Systematic Reviews on the Topic of the Anterior Cruciate Ligament. Orthop J SportsMed. 2016 Mar

Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, Whitehead TS, Webster KE. Psychological responses matter in returning to preinjury level of sport after anterior cruciate ligament reconstruction surgery. Am J Sports Med. 2013 Jul

Andrade R, Wik EH, Rebelo-Marques A, et al. Is the Acute: Chronic Workload Ratio (ACWR) Associated with Risk of Time-Loss Injury in Professional Team Sports? A Systematic Review of Methodology, Variables and Injury Risk in Practical Situations [published online ahead of print, 2020 Jun 22]. Sports Med. 2020;10.1007/s40279-020-01308-6. 

 

Abstract

Background The acute: chronic workload ratio (ACWR) is an index of the acute workload relative to the cumulative chronic workloads. The monitoring of physical workloads using the ACWR has emerged and been hypothesized as a useful tool for coaches and athletes to optimize performance while aiming to reduce the risk of potentially preventable load-driven injuries.

Objectives Our goal was to describe characteristics of the ACWR and investigate the association of the ACWR with the risk of time-loss injuries in adult elite team sport athletes.

Data sources PubMed, EMBASE and grey literature databases; inception to May 2019.

Eligibility criteria Longitudinal studies that assess the relationship of the ACWR and time-loss injury risk in adult professional or elite team sports.

Methods We summarized the population characteristics, workload metrics and ACWR calculation methods. For each workload metric, we plotted the risk estimates for the ACWR in isolation, or when combined with chronic workloads. Methodological quality was assessed using a modified version of the Downs and Black scale.

Results Twenty studies comprising 2375 injuries from 1234 athletes (all males and mean age of 24 years) from different sports were included. Internal (65%) and external loads (70%) were collected in more than half of the studies and the session-rating of perceived exertion and total distance were the most commonly collected metrics. The ACWR was commonly calculated using the coupled method (95%), 1:4 weekly blocks (95%) and subsequent week injury lag (80%). There were 14 different binning methods with almost none of the studies using the same binning categories.

Conclusion The majority of studies suggest that athletes are at greater risk of sustaining a time-loss injury when the ACWR is higher relative to a lower or moderate ACWR. The heterogenous methodological approaches not only reflect the wide range of sports studied and the differing demands of these activities, but also limit the strength of recommendations.

 

Commentary

Lic. Diego Méndez ([email protected] / ig: @DHMendez)

 

The following comment on the article published by Andrade et al, is only intended to highlight some key concepts enunciated by the authors, and which can often be misinterpreted and lead to unsupported decision-making.

ACWR as an isolated metric

The ACWR has come a long way since 2015, when Tim Gabbett and a group of colleagues found an association between this metric and the risk of non-contact injuries.1 Since then, many detractors have tried to discredit, stating that it does not predict who is going to be injured and that all it does is get athletes to train less.2,3

 

Let’s start by clarifying a couple of basic concepts before reaching a final conclusion:

  • ACWR is not a measure of a person’s fitness or training level, but rather reflects how the load was progressed. An athlete may be training a lot and have a high ACWR or, conversely, he may be training very little and have an equally high ACWR. The purpose of this metric is to know the progression of the load and not the load itself. It allows us to know how much the training was in relation to what had been done, always speaking in relative terms.1
  • The chronic training load (CTL) is the measure indicated to know capacity of an athlete. In general, it is the amount of load accumulated during a variable period of time that the professional in charge of the measurement will set and that, in general, will be 4 weeks. This metric has also been associated with the risk of injury, with a high CTL being protective.4-7

 

Attempting to give the ACWR the injury predictor label is utopian and even naive, knowing the multifactorial and complex nature of sports injuries.8 However, an association between an elevated ACWR with an increased risk of sustaining an injury have been documented. This link is strengthened or weakened in the presence or absence of the so-called ACWR Moderators, among which the CTL is one of the most influential.9

Keep in mind that CTL reflects capacity, and that a poorly trained athlete (low CTL) will clearly have a higher risk of injury when exposed to sports competition or demanding training. 10,11

Therefore, we could affirm that the combination between a high ACWR and a low CTL would be one of the scenarios that would most favor the appearance of an injury. Similarly, an athlete with a high CTL could better resist exposure to abrupt changes in load.12

In conclusion, isolated monitoring of the ACWR trying to keep it within «safe» values” is like trying to win a game of chess by looking only at your king and losing sight of the rest of the board. It is an important metric, but it requires context and is only useful when interpreted with other variables.12,13

Time-loss injuries

When we refer to sports injuries data collection, there are 4 basic measures that we all must know for the best interpretation of the results:

  • Incidence. It is the number of new injuries in a period of time. 1000hs of exposure / player is usually used in the sports field.
  • Prevalence. It is the amount of injuries existing in a certain number of players. 
  • Severity. It is the severity of the sports injury suffered. The number of days of training / competition missed is generally used. It starts counting from the day after the injury to the day before reinstatement.
  • Burden. It is the product between incidence and severity. Reflects the «weight» of an injury. It is documented as the number of days lost (severity) / 1000hs of exposure (incidence).

An opposite example of equally high burden would be the case of the anterior cruciate ligament (ACL) injury, whose incidence is low but the severity is high (since it has many days lost from training); Contrary to hamstring muscle injury, which generally has a high incidence but does not require as many days outside of training.14

 

Are we missing something? Of course.

A sports injury refers to any complaint from an athlete, regardless of whether it requires medical attention or generates lost days of competition.15 There are injuries by repetitive mechanisms with low incidence, because new cases do not appear frequently; low severity, because they do not generate loss of days but only a decrease in performance; and therefore, low burden value. These are injuries that usually have a long evolution, are present in a large percentage of the sports population, but do not take them away from training, instead they influence their performance. Do you know which they are? Sure! Tendinopathies!

Tendinopathies have the characteristic of presenting a low incidence and a high prevalence (unless one uses cumulative incidence values). As they do not have a large number of days lost due to their presence, they are not usually documented in studies that take “time-loss” injuries, such as the systematic review on which this commentary applies.

In my opinion, more information is needed on the association between load metrics investigated in this study and tendinopathies. I consider these to be the sports injuries most associated with abrupt changes in load and, consequently, with the ACWR.

 

References

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  3. Impellizzeri F, Woodcock S, McCall A, Ward P, Coutts A; The acute-chronic workload ratio-injury figure and its ‘sweet spot’ are flawed; Retrieved from osf.io/preprints/sportrxiv/gs8yu
  4. Gabbett T; The training—injury prevention paradox: should athletes be training smarter and harder?; Sports Med 2016;50:273–280
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  6. Banister E, Calvert T. Planning for future performance: implications for long term training. Can J Appl Sport Sci 1980;5:170–6.
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  9. Gabbett T, Nielsen R, Bertelsen M, Bittencourt N, Fonseca S, Malone S et al; In pursuit of the ‘Unbreakable’ Athlete: what is the role of moderating factors and circular causation?; Br J Sports Med Month 2018
  10. Malone S et al; Aerobic fitness and playing experience protect against spikes in workload: The role of the acute:chronic workload ratio on injury risk in elite Gaelic football; International Journal of Sports Physiology and Performance; 2016
  11. Malone S, Hughes B, Doran DA, et al. Can the workload-injury relationship be moderated by improved strength, speed and repeated sprint qualities? J Sci Med Sport 2018:S1440- 2440(18)
  12. Gabbett TJ; Debunking the myths about training load, injury and performance: empirical evidence, hot topics and recommendations for practitioners; Br J Sports Med Month 2018
  13. Hulin B, Gabbett T; Indeed association does not equal prediction: the never- ending search for the perfect acute:chronic workload ratio; Br J Sports Med Month 2018
  14. Bahr R, Clarsen B, Ekstrand J. Why we should focus on the burden of injuries and illnesses, not just their incidence . Br J Sports Med Month 2017
  15. International Olympic Committee Consensus Statement. Methods for Recording and Reporting of Epidemiological Data on Injury and Illness in Sports 2020 (Including the STROBE Extension for Sports Injury and Illness Surveillance (STROBE-SIIS)). The Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2020

Andrade R, Wik EH, Rebelo-Marques A, et al. Is the Acute: Chronic Workload Ratio (ACWR) Associated with Risk of Time-Loss Injury in Professional Team Sports? A Systematic Review of Methodology, Variables and Injury Risk in Practical Situations [published online ahead of print, 2020 Jun 22]. Sports Med. 2020;10.1007/s40279-020-01308-6. 

 

Resumen

 

Contexto: el Ratio Agudo: Crónico (ACWR) es un índice de la carga de entrenamiento aguda relativa a la acumulación de la carga de entrenamiento crónica. El monitoreo de las cargas físicas utilizando el ACWR ha surgido y se ha hipotetizado como una herramienta útil para los entrenadores y atletas a la hora de optimizar el rendimiento junto con la reducción del riesgo de lesiones asociadas a la carga potencialmente previsibles.

 

Objetivos: nestro objetivo fue describir las características del ACWR e investigar la asociación del ACWR con el riesgo de lesiones con pérdida de tiempo en atletas elite adultos en deportes de equipo.

Bases de datos: PubMed, EMBASE y bases de datos de literatura gris; comienzo a Mayo 2019.

Criterio de selección: etudios longitudinales que evalúen la relación del ACWR y el riesgo de lesión con pérdida de tiempo en deportistas de equipo adultos profesionales o elite.

Métodos: resumimos las características poblacionales, métricas de carga y métodos de cálculo de ACWR. Para cada métrica de carga de entrenamiento, trazamos los riesgos estimados para el ACWR de forma aislada, o cuando se combina con las cargas de entrenamiento crónicas. Se evaluó la calidad metodológica utilizando una versión modificada de la escala de Downs y Black.

Resultados: se incluyeron veinte estudios que abarcan 2375 lesiones en 1234 atletas (todos de sexo masculino y con una edad media de 24 años) de diferentes deportes. Se recopilaron las cargas internas (65%) y externas (70%) en más de la mitad de los estudios y el esfuerzo percibido de la sesión (S-RPE) y la distancia total fueron las métricas más comúnmente recolectadas. El ACWR fue calculado más comúnmente utilizando el método acoplado (95%), bloques semanales 1:4 (95%) y una latencia de lesión de la siguiente semana (80%). Se encontraron 14 métodos de agrupamiento diferentes con casi ningún estudio que haya usado las mismas categorías.

Conclusión: la mayoría de los estudios sugieren que los atletas presentan un riesgo aumentado de presentar una lesión con pérdida de tiempo cuando el ACWR es mayor en relación a un ACWR bajo o moderado. Los abordajes metodológicos heterogéneos no solo reflejan la amplia gama de deportes estudiados y las diferentes demandas de estas actividades, sino también limitan la fortaleza de las recomendaciones.

 

PUNTOS CLAVE

  • Un ACWR alto en relación a un ACWR bajo o moderado sugiere un riesgo aumentado de presentar una lesión con pérdida de tiempo. No se observó una asociación clara entre un ACWR bajo con el riesgo de lesión.
  • Una carga crónica baja combinada con un ACWR alto podrían aumentar el riesgo de lesión, sin embargo, la cantidad de estudios que abordan esta combinación es limitada.
  • La revisión resalta la amplia variación en las metodologías, especialmente en relación a las definiciones de las categorías de cargas de entrenamiento. Los investigadores deberían reportar claramente y justificar los métodos utilizados para la estructuración y el análisis de los datos. Los profesionales deberían ser conscientes de las divergencias metodológicas asociadas a la investigación del ACWR y las lesiones cuando interpreten los estudios publicados y los adapten a su propio contexto.

 

Comentario

Lic. Diego Méndez ([email protected] / ig: @DHMendez)

 

El siguiente comentario sobre el artículo publicado por Andrade et al., pretende resaltar algunos conceptos claves enunciados por los autores, y que muchas veces pueden interpretarse erróneamente y llevar a la toma de decisiones no fundamentadas. 

 

ACWR como métrica aislada

El ratio agudo:crónico (ACWR) ha transitado un largo camino desde que en el año 2015, Tim Gabbett y un grupo de colaboradores, encontraran una asociación entre ésta métrica y el riesgo de lesiones de no contacto. 1 A partir de este punto, muchos detractores han intentado desprestigiarla aludiendo que no predecía quiénes se iban a lesionar y que lo único que lograba era que los atletas entrenaran menos.2,3

Empecemos por aclarar un par de conceptos básicos antes de llegar a un veredicto final:

  • El ACWR no es una medida de estado físico o de nivel de entrenamiento de una persona, sino que refleja cómo se fue progresando la carga. Un deportista puede estar entrenando mucho y tener un ACWR elevado o, por el contrario, puede estar entrenando muy poco y tener un ACWR igualmente alto. La finalidad de ésta métrica es conocer la progresión de la carga y no la carga en sí misma. Nos permite saber cuánto fue el entrenamiento en relación a lo que se venía realizando, siempre hablando en términos relativos.1
  • La carga crónica de entrenamiento (CTL) es la medida indicada para conocer el estado físico de un deportista. En líneas generales, es la cantidad de carga acumulada durante un período variable que dispondrá el profesional encargado de la medición y que, en general, será de 4 semanas. Esta métrica se ha asociado también al riesgo de lesiones, resultando protector un CTL elevado.4-7

 

Intentar otorgarle al ACWR la etiqueta de predictor de lesiones es utópico y hasta ingenuo, conociendo el carácter multifactorial y complejo en la etiología de las lesiones deportivas.8 Sin embargo, se ha documentado una asociación entre un ACWR elevado con un incremento en el riesgo de padecer una lesión. Éste vínculo se fortalece o debilita en presencia o ausencia de los llamados “Moderadores del ACWR”, entre los cuales el CTL es uno de los más influyentes.9

Tengamos en cuenta que el CTL refleja el estado físico, y que un deportista poco entrenado (CTL bajo) claramente tendrá mayor riesgo de lesionarse al exponerse a una competencia deportiva o a un entrenamiento exigente. 10,11

Por lo tanto, podríamos afirmar que la combinación entre un ACWR alto y un CTL bajo sería uno de los escenarios que más favorecería la aparición de una lesión. De igual forma, un atleta con un CTL elevado podría resistir mejor la exposición a cambios abruptos en la carga.12

Sintetizando, el monitoreo aislado del ACWR intentando mantenerlo dentro de unos valores “seguros” es como intentar ganar una partida de ajedrez mirando sólo nuestro rey y perdiendo de vista el resto del tablero. Es una métrica importante, pero sólo es útil en función de otras variables.12,13

 

Lesiones con pérdida de tiempo

Cuando nos referimos a la toma de datos en relación a las lesiones deportivas, existen 4 medidas básicas que todos debemos conocer para la mejor interpretación de los resultados:

  • Incidencia. Es la cantidad de lesiones nuevas en un período de tiempo. En el ámbito deportivo se suele utilizar 1000hs de exposición/jugador.
  • Prevalencia. Es la cantidad de lesiones existentes en una cierta población de estudio. En comparación con la métrica anterior, la incidencia sería una película mientras que la prevalencia sería una foto.
  • Severidad. Es la gravedad de la lesión deportiva padecida. Generalmente se utiliza la cantidad de días de entrenamiento/competencia perdidos. Se comienza a contar desde el día siguiente a la lesión hasta el día anterior a la reincorporación.
  • Burden. Es el producto entre la incidencia y la severidad. Refleja el “peso” que tiene una lesión. Se documenta como cantidad de días perdidos (severidad)/1000hs de exposición (incidencia).

Un ejemplo opuesto de burden igualmente alto sería el caso de la lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) cuya incidencia es baja pero la severidad es alta (ya que tiene muchos días perdidos de entrenamiento); contraria es la lesión muscular de isquiosurales, que generalmente presenta una alta incidencia pero no requiere tantos días fuera de los entrenamientos.14

 

¿Se nos está pasando algo por alto? Claro que sí. 

Una lesión deportiva se refiere a cualquier queja de un deportista, más allá de que requiera tratamiento médico o genere días perdidos de competencia.15 Existen lesiones por mecanismos repetitivos con baja incidencia, porque no se presentan nuevos casos con frecuencia; baja severidad, porque no generan pérdida de días sino sólo disminución del rendimiento; y por lo tanto, bajo valor de burden. Son lesiones que usualmente tienen una larga evolución, están presentes en gran porcentaje de la población deportiva, pero no los alejan de los entrenamientos sino que condicionan su rendimiento. ¿Ya saben cuáles son? Claro! Las Tendinopatías.

Las Tendinopatías tienen la característica de presentar baja incidencia y alta prevalencia (salvo que uno use valores de incidencia acumulada). Al no tener una gran cantidad de días perdidos por su presencia, no suelen documentarse en los estudios que toman las lesiones con “pérdida de tiempo”, como la revisión sistemática sobre la cual aplica este comentario.

En mi opinión, se necesita más información sobre la relación entre las métricas de carga investigadas en el presente estudio y las tendinopatías. Considero que éstas son las lesiones deportivas más asociadas a los cambios abruptos de la carga y, por consiguiente, al ACWR.

 

Referencias

  1. Hulin B, Gabbett T, Lawson D, Caputi P, Sampson J; The acute:chronic workload ratio predicts injury: high chronic workload may decrease injury risk in elite rugby league players; Br J Sports Med 2015;0:1–7
  2. Lolli L, Batterham A, Hawkins R, Kelly D, Strudwick A, Thorpe R et al; The acute-to-chronic workload ratio: an inaccurate scaling index for an unnecessary normalisation process?; Br J Sports Med Month 2018
  3. Impellizzeri F, Woodcock S, McCall A, Ward P, Coutts A; The acute-chronic workload ratio-injury figure and its ‘sweet spot’ are flawed; Retrieved from osf.io/preprints/sportrxiv/gs8yu
  4. Gabbett T; The training—injury prevention paradox: should athletes be training smarter and harder?; Sports Med 2016;50:273–280
  5. Banister E, Calvert T, Savage M, et al. A systems model of training for athletic performance. Aust J Sport Med 1975;7:57–61.
  6. Banister E, Calvert T. Planning for future performance: implications for long term training. Can J Appl Sport Sci 1980;5:170–6.
  7. Banister E, Good P, Holman , et al. Modeling the training response in athletes. In: Landers DM. ed. The 1984 Olympic Scientific Congress Proceedings. Sport and Elite Performers. Champaign, IL: Human Kinetics, 1986:7–23.
  8. Bittencourt NFN, Meeuwisse WH, et al. Complex systems approach for sports injuries: moving from risk factor identification to injury pattern recognition—narrative review and new concept. Br J Sports Med 2016;50:1309–1314.
  9. Gabbett T, Nielsen R, Bertelsen M, Bittencourt N, Fonseca S, Malone S et al; In pursuit of the ‘Unbreakable’ Athlete: what is the role of moderating factors and circular causation?; Br J Sports Med Month 2018
  10. Malone S et al; Aerobic fitness and playing experience protect against spikes in workload: The role of the acute:chronic workload ratio on injury risk in elite Gaelic football; International Journal of Sports Physiology and Performance; 2016
  11. Malone S, Hughes B, Doran DA, et al. Can the workload-injury relationship be moderated by improved strength, speed and repeated sprint qualities? J Sci Med Sport 2018:S1440- 2440(18)
  12. Gabbett TJ; Debunking the myths about training load, injury and performance: empirical evidence, hot topics and recommendations for practitioners; Br J Sports Med Month 2018
  13. Hulin B, Gabbett T; Indeed association does not equal prediction: the never- ending search for the perfect acute:chronic workload ratio; Br J Sports Med Month 2018
  14. Bahr R, Clarsen B, Ekstrand J. Why we should focus on the burden of injuries and illnesses, not just their incidence . Br J Sports Med Month 2017
  15. International Olympic Committee Consensus Statement. Methods for Recording and Reporting of Epidemiological Data on Injury and Illness in Sports 2020 (Including the STROBE Extension for Sports Injury and Illness Surveillance (STROBE-SIIS)). The Orthopaedic Journal of Sports Medicine. 2020

Lic. Germán Prez

 

Introducción

 

La cefalea es un tipo de dolor que afecta al 50 % de la población al menos una vez al año estimándose que el 90 % de las personas tendrá un episodio al menos una vez en la vida. El 60 % de las personas que sufren de dolor cervical presenta algún tipo de cefalea.

La International Headache Society (IHS) describe varios tipos, las primarias como la migraña, la cefalea tensional, las trigémino autonómicas entre otras y las secundarias como la cefalea cervicogénica. 1

Definición

La World Cervicogenic Headache Society (WCHS) define la cefalea cervicogénica como el dolor referido percibido en cualquier parte de la cabeza causado por una fuente nociceptiva primaria en los tejidos músculo esqueléticos inervados por nervios cervicales, dichas estructuras pueden ser discos, facetas articulares, ligamentos o músculos. Representan entre el 1 y el 4 % del total de las cefaleas. 2

Presentación clínica

Clínicamente se presenta con dolor de cabeza unilateral (criterio cuestionado en la actualidad) no punzante que se origina en la región suboccipital y puede alcanzar la zona retro orbital. El inicio de los síntomas puede estar  asociado a movimientos de cuello o posturas sostenidas. El comportamiento de los mismos es variable, desde episodios aislados a crónicos y la duración puede ser desde horas hasta días con una intensidad de moderada a severa. 3

Diagnostico

La historia del paciente y la presentación clínica son elementos fundamentales para determinar el tipo de cefalea, la IHS ha publicado los criterios diagnósticos para diferenciar los diferentes tipos. 4

 

Tipo de cefalea Cervicogénica Migraña Tensional  
Localización de los síntomas Frontal, retro-orbital, temporal, occipital

Unilateral 

Frontal, retro-orbital, temporal

Puede cambiar de lado 

Difuso 

Bilateral 

Característica e intensidad de los síntomas  Difuso 

Moderado a severo 

Pulsátil 

Moderado a severo 

Opresivo 

Débil a moderado

Factores agravantes  desencadenantes Posturas, movimientos de cuello, trauma Ejercicio físico, algunos tipos de alimentos, luz, sonido Estrés emocional, tensión muscular 
Duración de los síntomas 1 hr a semanas 4 – 72 hsDías – semanas 
Síntomas asociadosRigidez de cuello

Puede o no tener foto o fono fobia y nauseas pero leves 

Aura, fotofobia, fotofobia, nauseas o vómitos Fotofobia o fotofobia 

 

Resumen de las características clínicas de los 3 tipos más comunes de cefaleas.

 

En lo que respecta al examen físico, Jull y colaboradores, proponen una serie de 3 test para confirmar o descartar la presencia de una cefalea de origen cervical. 

 

 

La presencia de restricción del movimiento en el Test de flexión – rotación, la reproducción de los síntomas del paciente mediante la presión postero anterior de al menos 1 de los 3 primeros segmentos vertebrales y la pobre activación de la musculatura flexora profunda del cuello mediante el test de flexión cráneo cervical se consideran los hallazgos más importantes del examen físico para determinar el origen cervical de la cefalea. En conjunto, los 3 test, presentan una sensibilidad de 100% y una especificidad del 94%. 5

 

Conclusión

Las cefaleas son una afección relativamente frecuente, sobre todo en pacientes con dolor cervical.


La historia y la presentación clínica son elementos claves a la hora de determinar el tipo de cefaleas.


Utilizar de los test de manera conjunta para mejorar la precisión diagnostica. 

 

 

Bibliografía 

  1. Wiendels NJ, van Haestregt A, Knuistingh Neven A, et al. Chronic frequent headache in the general population: comorbidity and quality of life. Cephalalgia. 2006;26(12):1443-1450.
  2. Becker WJ. Cervicogenic headache: evidence that the neck is a pain generator. Headache. 2010;50(4):699-705
  3. Antonaci F, Fredriksen TA, Sjaastad O. Cervicogenic headache: clinical presentation, diagnostic criteria, and differential diagnosis. Curr Pain Headache Rep. 2001;5(4):387-392. doi:10.1007/s11916-001-0030-1
  4. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders. 3 edition. Cephalalgia 2013;24:suppl 1.
  5. Jull G, Amiri M, Bullock-Saxton J, Darnell R, Lander C. Cervical musculoskeletal impairment in frequent intermittent headache. Part 1: Subjects with single headaches. Cephalalgia. 2007;27(7):793-802. doi:10.1111/j.1468-2982.2007.01345.x

Lic.Camila Posadas Morales

 

Ser flexible no significa ceder a todo o ser sumisos, implica acoplarnos a situaciones imprevistas, a las condiciones cambiantes.

 

Hablar de flexibilidad mental es hablar de cambio y evolución. Implica ajustarnos a un plan determinado, el nuestro propio. Saber adoptar los comportamientos más adecuados a cada situación, entre los condicionantes contextuales y nuestras propias preferencias personales. Para entrenar esto es necesario: 

 

  • Encontrar el equilibrio entre el pesimismo y el optimismo.
  • Tener la capacidad para desarrollar perspectivas distintas.
  • Limitar el peso de algunas emociones y pensamientos.

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Actitud rígida vs flexible

Ser rígidos puede llevarnos a que nuestro día a día se convierta en una prueba constante, necesitando demostrar a otros, sin la capacidad de tolerar nuestros propios errores.

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Aceptación y compromiso

Pensamos, sentimos y actuamos como lo hemos hecho toda nuestra vida, manteniendo la rutina, porque de esa manera la mente piensa que hay menos posibilidades de errar o de enfrentarse a la incertidumbre. Se olvida de ser flexible. Por ello hay que entrenarla con una actitud de aceptación y compromiso. ⠀⠀⠀

 

Estar en el presente

La aplicación de esto es clara: vivir el presente, abierto y aceptando las sensaciones que aparezcan sin dejarse llevar a la lucha contra ellas. Desmantelándolas, es decir, viviéndolas como sensaciones y pensamientos, con la atención dirigida a todo lo que ocurre, para aprovechar el momento y realizar la acción comprometida con los valores. De esta forma se conseguirá una flexibilidad psicológica, que es donde reside la salud mental.

 

 

No hay ninguna forma de callar la mente. El objetivo no es hacer callarla. La meta es aumentar la consciencia plena de la mente.

La mente divagará. Mientras practicas la meditación mindfulness, es normal que la mente se desconcentre y piense en algo que pasó el día anterior, o en la lista de tareas, por ejemplo.

Si la mente divaga, simplemente hay que traerla al presente. Esta es una gran ventaja de entrenar la meditación mindfulness, aprender a reconocer cuándo ha divagado la mente hacia el pasado o el futuro para poder traerla de vuelta al presente.

A modo de conclusión Se podría decir que ser flexible es fundamental para poder adaptarnos a los cambios. Es una actitud necesaria. Por el contrario, si nuestra mente es rígida, trasformará los cambios en grandes obstáculos difíciles de superar. La persona que emplea la resistencia ante el cambio acabará por romperse emocional y mentalmente.

 

Bibliografïa

 

  1. Hayes S. C. y Stroshal, K. D. (Eds.) (2004). A practical guide to acceptance and commitment therapy. Nueva York: Springer.
  2. Hayes, S. C. (2005). Stability and change in cognitive behavior therapy: Conside ring the implications of ACT and REBT. Journal of Rational-Emotive and Cognitive Behavior Therapy, 23, 131-151.
  3. Wilson, K. J. y Luciano, M. C. (2002). Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT). Madrid: Pirámide

¿Hay lugar para el tratamiento no quirúrgico?

 

Lic. Herman Albarracin

 

El complejo fibrocartílago triangular (TFCC) (Fig. 1) es un conjunto de estructuras que se encuentran en la parte interna de la muñeca (Fig. 2). Incluye diversas entidades como el fibrocartílago triangular, ligamentos colateral cubital, dorsal, volar superficial y profundo y la vaina del músculo cubital posterior (ECU).1 El TFCC actúa estabilizando la articulación radiocubital distal (DRUJ), limitando la desviación radial y al mismo tiempo evitando el choque entre los huesos semilunar, piramidal y la cabeza cubital.2

La carga hace del TFCC una estructura susceptible tanto a una lesión traumática aguda como a una degeneración secundaria a la carga crónica y repetitiva en atletas. Las lesiones del TFCC fueron reportadas en jugadores de golf, futbol, tenis, hockey, baseball, rugby, y basquet.1 Aunque la epidemiología de estas lesiones relacionadas al deporte no se ha descrito, la literatura sugiere que del 3% al 9% de todas las lesiones deportivas involucran la mano y la muñeca.3

 

 

 

Ante la presencia de esta lesión, el atleta presenta un dolor en el lado cubital de la muñeca, posiblemente asociado con un sonido o chasquido palpable en la rotación del antebrazo. Una anamnesis detallada y el examen físico son los primeros pasos para el diagnóstico. Si la lesión fue aguda, lo más probable que el paciente recuerde el incidente y el mecanismo que provocó el dolor: como caer con la mano pronada y en extensión o en el balanceo de la raqueta o bate sobre el lado cubital. 

Si la lesión es crónica, probablemente sea causado por una carga repetitiva sobre el lado cubital y el atleta sea incapaz de recordar un evento específico desencadenante. En estos, es difícil poder tener la certeza de que el dolor proviene del TFCC. Las anormalidades del complejo son comunes tanto en muñecas sintomáticas como asintomáticas, y en muñecas afectadas como no, con tendencia ser más comunes con la edad4. Por lo tanto, es de suma importancia realizar un diagnóstico diferencial con respecto a lesiones de los ligamentos radiocubital distal, inestabilidad lunotrapezoide, tendinopatías en flexores o extensores o dolor referido al nervio cubital, entre otras.3

La bibliografía con respecto al tratamiento es amplia y en ciertos casos controversial, por lo que se debe analizar individualmente cada caso y los múltiples factores que podrían influir en el camino a seguir. Debemos tener en cuenta el deporte, la posición en el mismo, el nivel competitivo y la época de la temporada, ya que esto expondría un conflicto de interés sobre el abordaje y los tiempos de recuperación. La lesión del TFCC puede ser particularmente incapacitante en el atleta competitivo y el manejo de tal lesión en un deportista de élite requiere consideraciones no inherentes al tratamiento del paciente amateur3.

La mayor parte de los artículos en línea sugieren cirugía en los casos donde precisan una vuelta inmediata a la actividad: después de las 3 semanas los jugadores de golf y tenis generalmente tienen luz verde al contacto con la pelota, mientras que la mayoría de los atletas pueden regresar al deporte sin restricciones dentro de 4 a 5 semanas, con la excepción de los deportes que involucran cargas axiales altas, como gimnasio o boxeo, en las que la vuelta a la actividad completa debe retrasarse hasta 8 a 10 semanas después de la cirugía3.

La evidencia del tratamiento conservador ha ido aumentando en la última década. Previamente existía una unilateralidad de las publicaciones con respecto al abordaje quirúrgico como procedimiento estándar5

Por un lado, los ejercicios de muñeca cumplirían un rol fundamental para recobrar el equilibrio articular perdido. Estos incluirían patrones de movimiento donde se vean involucrados los músculos pronador cuadrado (PQ) y cubital posterior (ECU), los cuales estabilizan la articulación cubitocarpiana y radiocubital distal respectivamente.7 Adicionalmente a esto, el movimiento de lanzamiento de dardos (DTM), se ha encontrado que mejora el control sensoriomotor y la estabilidad de la muñeca lesionada.8 Estos movimientos están asociados con el desempeño de las tareas diarias y son parámetro de la función de la muñeca.9 Por lo tanto, incorporando el ejercicio DTM en la rehabilitación de la lesión TFCC podría ser beneficioso para mejorar la funcionalidad en las actividades cotidianas, sumado al fortalecimiento específico de PQ y ECU para la estabilidad dinámica de la DRUJ.10

Como complemento, antes de recurrir a la cirugía, es sugerido el uso del aparato ortopédico Wrist Widget (Fig. 3), donde se encontraron resultados positivos luego de 12 semanas: los puntajes de cuestionarios autoadministrados fueron consistentes con un aumento significativo de la función, pudiendo regresar a las actividades previas a la lesión, sin el uso de la férula y asintomático.6     

  

 

 

 

En conclusión, es importante conocer al paciente, todos los factores asociados de la actividad que realiza y confeccionarle una minuciosa historia clínica para determinar cuál sería el mejor tratamiento. Aunque aún faltan ensayos clínicos que refuercen la práctica, el tratamiento conservador tiene resultados altamente favorables por lo que se puede tomar como tratamiento de primera línea, excepto aquellos donde el daño anatómico sea completo, que presenten asociada inestabilidad de DRUJ o que por razones contextuales requieran una acelerada vuelta al deporte. 

 

Bibliografia

 

  1. Pang, E. Q., & Yao, J. (2017). Ulnar-sided wrist pain in the athlete (TFCC/DRUJ/ECU). Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 10(1), 53–61. doi:10.1007/s12178-017-9384-9 
  2. Casadei K, Kiel J. Triangular Fibrocartilage Complex (TFCC) Injuries. [Updated 2020 Jan 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537055/
  3. Ko, J. H., & Wiedrich, T. A. (2012). Triangular Fibrocartilage Complex Injuries in the Elite Athlete. Hand Clinics, 28(3), 307–321. doi:10.1016/j.hcl.2012.05.014 
  4. Chan, J. J., Teunis, T., & Ring, D. (2014). Prevalence of Triangular Fibrocartilage Complex Abnormalities Regardless of Symptoms Rise With Age: Systematic Review and Pooled Analysis. Clinical Orthopaedics and Related Research®, 472(12), 3987–3994. doi:10.1007/s11999-014-3825-1 
  5. Sander, A.L., Sommer, K., Kaiser, A.K. et al.(2020) Outcome of conservative treatment for triangular fibrocartilage complex lesions with stable distal radioulnar joint. Eur J Trauma Emerg Surg . https://doi.org/10.1007/s00068-020-01315-2
  6. Karagiannopoulos, C., & Michlovitz, S. (2016). Rehabilitation strategies for wrist sensorimotor control impairment: From theory to practice. Journal of Hand Therapy, 29(2), 154–165. doi:10.1016/j.jht.2015.12.003 
  7. Wolff, A. L., & Wolfe, S. W. (2016). Rehabilitation for scapholunate injury: Application of scientific and clinical evidence to practice. Journal of Hand Therapy, 29(2), 146–153. doi:10.1016/j.jht.2016.03.010
  8. Rainbow, M. J., Wolff, A. L., Crisco, J. J., & Wolfe, S. W. (2015). Functional kinematics of the wrist. Journal of Hand Surgery (European Volume), 41(1), 7–21doi:10.1177/1753193415616939
  9. Chen, Z. (2018). A novel staged wrist sensorimotor rehabilitation program for a patient with triangular fibrocartilage complex injury: A case report. Journal of Hand Therapy. doi:10.1016/j.jht.2018.04.00310Barlow, S. J. (2016). A Non-surgical Intervention for Triangular Fibrocartilage Complex Tears. Physiotherapy Research International, 21(4), 271–276. doi:10.1002/pri.1672

Lic. Malisa Cova

 

El esguince de tobillo es una de las lesiones músculo esqueléticas más frecuentes en los servicios de urgencias como en consultorios externos.1 Esta afección conlleva a consecuencias en toda la población en general.  

En la región externa del tobillo encontramos al ligamento lateral, el cual puede sufrir diferentes grados de lesión por múltiples causas. El ligamento lateral del tobillo está formado por tres bandas, el Ligamento peroneoastragalino anterior, Ligamento peroneocalcáneo y Ligamento peroneoastragalino posterior.1 El ligamento peroneoastragalino anterior se observó como un ligamento de dos fascículos uno superior y otro inferior. Este último fascículo se observó con un origen peroneo común con el ligamento peroneocalcáneo. Además, están conectados por fibras arciformes, formando una entidad funcional y anatómica.2 

Un esguince de tobillo lateral agudo causa dolor y, por lo general, resulta en un período temporal de menor funcionamiento y discapacidad.3 Según el grado de lesión los esguinces se clasifican en tres grados de menor a mayor y cada uno presenta ciertos signos y síntomas característicos. 

Grado I. Se produce un «estiramiento», una distensión del ligamento afecto, habitualmente el peroneoastragalino anterior, no existe laxitud articular asociada: el paciente puede caminar, existe dolor leve y en general los síntomas son escasos. Se produce la rotura de menos del 5% de las fibras 

 Grado II. Se produce la rotura parcial del ligamento, aparece dolor moderado acompañado de una inestabilidad articular leve. Existe hinchazón y dificultad para la deambulación «de puntillas». El sujeto camina en posición antiálgica, y los signos y síntomas son más evidentes. Se ha producido la rotura del 40%-50% de las fibras. 

Grado III. Existe una laxitud articular manifiesta, rotura completa del ligamento, dolor intenso, deformidad e hinchazón francas. El sujeto no puede caminar ni apoyar el pie en el suelo.4 

Viendo las situaciones que este tipo de lesión ocasiona tanto en la población joven y físicamente activa, como en la población de edad avanzada, en el año 2016 se presentó el consenso de tobillo.3 Este plantea que lamentablemente la mayoría de los pacientes que sufren un esguince lateral de tobillo, sufrirán al menos un esguince adicional a lo largo de la vida. Generando limitaciones físicas funcionales y subjetivas en desarrollo, que se asocian con la disminución de la actividad física y calidad de vida. No es extraño que en los pacientes con esguince lateral de tobillo y con inestabilidad crónica dominen los casos de artrosis postraumático que comprenden la mayoría de los casos quirúrgicos, además estos son de aparición relativamente temprana en la vida de los pacientes.3 

Las recomendaciones dadas en el consenso pretenden servir como mecanismo para promover los esfuerzos para mejorar la prevención y el tratamiento temprano de los esguinces laterales del tobillo. Dichas sugerencias fueron las siguientes: programas de prevención, exámenes estructurados, profesionales de salud capacitados, seguimiento de los déficits sensoriomotores y artrocinemáticos, investigaciones que relacionen los esguinces laterales de tobillo con la artrosis postraumática, con la disminución de la actividad física y calidad de vida, con posibles comorbilidades y con costos financieros de atención. 

Es importante establecer un correcto diagnóstico clínico de las lesiones, en este sentido hay cinco consideraciones importantes, estas son: 

 

 MECANISMO DE LESION: saber como fue que ocurrió nos indica en primera instancia de las posibles estructuras involucradas que podrían estar dañadas, así si el paciente relata un mecanismo de lesión que implica una inversión con rotación interna podemos pensar en un esguince lateral de tobillo,5 (Fig. 1) en cambio sí nos dijera que el mecanismo implicó una rotación externa, eversión y excesiva dorsiflexión podemos sospechar de una lesión relacionada de los ligamentos de la sindesmosis del tobillo.5 (Fig. 2) 

 

 

  

HISTORIA PREVIA DE ESGUINCE LATERAL DE TOBILLO: se estableció que eso aumenta el riesgo de una relesión y a su vez es muy probable que el paciente tenga déficits mecánicos y sensoriales que también deben ser abordados.5 

CAPACIDAD DE SOPORTE DE PESO Y EVAUACION DE LOS HUESOS: al momento de ocurrida la lesión in situ y posteriormente al presentarse en la consulta clínica la realización de las reglas de Ottawa, ya que la incapacidad de ejecutar 4 pasos, el relato de dolor en la zona maleolar y dolor a la palpación a 6 cm distal al borde posterior del maléolo interno o externo, debe alertar al profesional sobre una posible fractura de la articulación del tobillo.5 

 EVAUACION DE LOS LIGAMENTOS: para el Lig. peroneoastragalino anterior se realiza con la prueba de cajón anterior (dicha prueba se realiza mejor de 4 a 6 días después de la lesión, esta presenta una Sensibilidad = 96% y una Especificidad = 84%), también se aplica la palpación y stress manual sobre el tobillo; para el Lig. Peroneocalcáneo se aplican la palpación y stress manual; mientras que en la lesión de la sindesmosis se realiza una palpación (Sensibilidad = 92%) y el squeeze test (Especificidad = 88%) estas dos últimas pruebas combinadas nos informan del estado de la sindesmosis de manera un poco más real.5

 

 

 

 

Sabemos que los déficits mecánicos y sensoriales llevan hacia la inestabilidad crónica de tobillo, con lo cual no podemos dejar de lado la realización de una evaluación orientada a la rehabilitación, para ello debemos tener en cuenta otros puntos sustanciales como, dolor, hinchazón, rango de movimiento, artrocinemática, fuerza muscular, equilibrio postural estático, equilibrio postural dinámico, marcha, nivel de actividad física y cuestionarios de autoevaluación por parte del paciente. El profesional de salud podrá utilizar el miembro contralateral a modo de comparación para la ejecución estas evaluaciones.5 

 En conclusión, la información disponible nos lleva a preguntarnos sobre si no estaremos subestimando a las lesiones del tobillo. Es fundamental que nosotros como profesionales de salud nos encarguemos de educar a la población en general y al paciente en particular en una atención temprana, en la adherencia de principio a fin de un tratamiento adecuado de rehabilitación y a no dejar de investigar en este campo ya que por lo visto es más extenso de lo que podemos imaginar. 

 

Referencias: 

 

  1. Rincón Cardozo DF, Camacho Gasas JA, Rincón Cardozo PA, Sauza Rodríguez N. Abordaje del esguince de tobillo para el médico general. rev.univ.ind. santander. Salud 2015; 47(1): 85-92. 
  2. Vega J, Malagelada F, Manzanares Céspedes MC, Dalmau-Pastor M. The lateral fibulotalocalcaneal ligament complex: an ankle stabilizing isometric structure.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Jan;28(1):8-17.
  3.  Gribble PA, Bleakley CM, Caulfield BM, Docherty CL, Fourchet F, Fong DT, Hertel J, Hiller CE, Kaminski TW, McKeon PO, Refshauge KM, Verhagen EA, Vicenzino BT, Wikstrom EA, Delahunt E. 2016 consensus statement of the International Ankle  Consortium: prevalence, impact and long-term consequences of lateral ankle sprains. Br J Sports Med. 2016 Dec;50(24):1493-1495.
  4.  https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-esguince-tobillo-valoracion-atencion-primaria-11659
  5. Delahunt E, Bleakley CM, Bossard DS, Caulfield BM, Docherty CL, Doherty C, Fourchet F, Fong DT, Hertel J, Hiller CE, Kaminski TW, McKeon PO, Refshauge KM, Remus A, Verhagen E, Vicenzino BT, Wikstrom EA, Gribble PA. Clinical assessment of acute lateral ankle sprain injuries (ROAST): 2019 consensus statement and recommendations of the International Ankle Consortium. Br J Sports Med. 2018 Oct;52(20):1304-1310.

Lic. Bruno Reverditto

 

El entrenamiento con Restricción del Flujo Sanguíneo o Blood Flow Restriction (BFR) es un método de ejercicio que ocluye parcialmente el flujo de sangre arterial y venosa en la musculatura a través de un sistema de torniquete neumático. Este tipo de actividad se remonta al Dr. Yoshiaki Sato, en Japón, en donde se conocía como «Entrenamiento KAATSU”.  Ahora se realiza en todo el mundo y se conoce más comúnmente como entrenamiento BFR (E-BFR).

La característica principal de E-BFR consiste en aplicar una presión igual o superior a la tensión arterial sistólica, durante el ejercicio, que se realiza empleando un manguito de oclusión regulable que varía en ancho y tamaño.

En la práctica real se utilizan materiales como bandas elásticas, cinchas, o torniquetes quirúrgicos como sustitutos de los manguitos de presión.

La oclusión suele aplicarse en la parte proximal de las extremidades siendo muslos y brazos los lugares más frecuentes de utilización.

El objetivo esencial  de esta práctica es el aumento del tamaño y de la fuerza muscular a expensas de una actividad de muy baja carga.

 

 

¿Qué efectos produce E-BFR?

La presión oclusiva que se genera durante el trabajo da como resultado una isquemia transitoria, generando una hipoxia, aumentando el reclutamiento de fibras musculares de contracción rápida (encargadas de la hipertrofia) y produciendo por ende un incremento en el tamaño y fuerza de la musculatura.

Paralelamente hay una modificación del metabolismo anaeróbico láctico para poder hacer frente a la resíntesis de ATP, la suba de los niveles de lactato hace elevar a los de la hormona de crecimiento GH induciendo a una hipertrofia.

La particularidad de estos efectos musculares y endocrinos en el E-BFR  es que se realizan en una situación de menor stress, detalle que haremos hincapié durante este comentario.

 

Métodos y Aplicación

La mayoría de los estudios y revisiones usaron protocolos de entrenamiento que promedian de 8 a 12  semanas, con una frecuencia de 2 o 3 veces por semana. 

Se compararon poblaciones que utilizaban el E-BFR con grupos que trabajaron con altas y bajas cargas, sin oclusión.

Las cargas que se suelen utilizar son entre 20-40 % de una repetición máxima (1RM) que se puede realizar con el mayor  peso  en un ejercicio con la técnica correcta.

Los ejercicios mayormente utilizados fueron los flexores de codo para miembro superiores, mientras que para el tren inferior prefirieron las flexiones y extensiones de rodilla siendo las últimas las más elegidas.

Si bien la mayoría de las investigaciones coinciden en que el valor de la presión aplicada ronda entre 100 y 200 mm Hg, también hay autores que sugieren que esta podría establecerse en relación con el individuo, el ancho del manguito y el material del mismo. Esto se puede hacer inflando el manguito al 100 % (hasta que cesa el flujo sanguíneo) y a partir de ahí utilizar un porcentaje de presión del 40/80 % durante el ejercicio.

De todos modos  los estudios han demostrado adaptaciones y resultados similares y no hay evidencia que sugiera que un material sea superior a otro.2

En cuanto a la dosificación  todavía no hay un protocolo definido, pero se estima que un plan de 2/3 veces por semana con 75 repeticiones divididas en 4 series y con un descanso de 60 segundos para cada ejercicio generarían un aumento  en el área de sección transversal y fuerza del segmento muscular involucrado.

Uno de los primeros trabajos realizados sobre esta modalidad fue el publicado por Takarada y cols., donde se compararon ejercicios de flexores de codo en mujeres durante 16 semanas divididas en tres grupos: las que realizaron la actividad a bajas cargas con oclusión del flujo sanguíneo, bajas cargas (BC) y altas cargas (AC) sin oclusión. En lo que respecta a  AC trabajaron con una resistencia entre 50 y 80 % de 1 RM

Los resultados demostraron ganancia en el área de sección transversal del bíceps femoral en 20,3 %  para el grupo E-BFR, 18,4% AC  y  solamente un 6,9% para BC.

En cuanto a la fuerza obtenida hubo un incremento del 22% en AC, 18 % en E-BFR y 1% en BC.

Tanto para el entrenamiento bajo oclusión como para la actividad del grupo HL los resultados fueron similares con diferentes niveles de stress mecánico.

Al haber una gran variedad de métodos de estudios basados en distintos criterios en cuanto la extensión de los protocolos, la población y la dosificación de los mismos se puede 

entender que no todas las investigaciones deriven en mismos resultados. Pero si en su mayoría concluyen que trabajar a bajas cargas con oclusión y a altas sin alterar el flujo se producen prácticamente los mismos efectos.

 

 

¿Qué lo diferencia de los entrenamientos convencionales?

Como  sabemos para generar un aumento tanto del trofismo como de la fuerza muscular se recomienda trabajar con ciertas cargas y volúmenes que van a variar según la capacidad individual de cada persona. No es lo mismo un atleta, un deportista recreativo, un adulto mayor o alguien que esté haciendo algún tipo de rehabilitación.

Hay estudios que marcan que para producir fuerza y adaptaciones musculares se necesitan cargas del 70/100 %  de 1RM en atletas, 70/85 %  en sujetos entrenados  y entre 50/60 % en novatos. 10

Aquí es donde el entrenamiento bajo oclusión aparece como una buena alternativa.

El E-BFR se ha indicado para pacientes que se someten a rehabilitación clínica, ancianos, pre quirúrgico o atletas involucrados en deportes de alta competencia. Todas estas poblaciones pueden tener necesidades distintas pero sus objetivos hacen que esta modalidad sea una intervención óptima.

Los atletas que suelen utilizar cargas muy altas relacionadas con el deporte pueden utilizarlo para el mantenimiento de la masa muscular y función mientras se recuperan de una lesión facilitando un retorno más rápido a la competencia.

En el caso de personas que sufren algún tipo de inmovilización debido a una cirugía o lesión que les impide la normal actividad del sistema músculo esquelético, este tipo de entrenamiento parece ser una buena opción para no sufrir tanto la pérdida muscular en un primer momento, ya que va permitir poder realizar ejercicios con baja carga de manera temprana.

En una investigación presentada por Cook y cols.,  se identificó una pérdida del 19 % menos en la fuerza y un 6 % menos en el AST en un grupo de personas que estuvieron 30 días con suspensión unilateral de un miembro inferior y  que utilizaron el E-BFR (extensiones de rodilla) con otro que estuvo también sin descarga pero no realizó ejercicios. 

También hay hechas investigaciones realizadas en pacientes después de una cirugía de Ligamento Cruzado Anterior (LCA)  que han dado como resultado el aumento de la fuerza e inclusive una disminución de dolor en comparación con otro tipo de abordaje pero se necesitan mayores estudios principalmente en efectos de este abordaje a largo plazo.

 

Efectos Adversos

El estudio más importante en la valoración del riesgo de este tipo de entrenamiento analizó la incidencia de efectos adversos en un total de 232 centros japoneses en los que se realizaban entrenamientos con restricción del flujo sanguíneo (Yasuda, Nakajima, Sato et 2016). Fueron casi 13000 individuos encuestados  en cada institución donde se realizaba la actividad. Fue muy baja la tasa de incidencia de  efectos secundarios graves como la anemia cerebral (0,2777%), trombos venosos (0,055%) o embolia pulmonar (0,008%). 

En cuanto a síntomas leves se manifestaron mareos (37%) , equimosis subcutánea (31%)  y entumecimientos (15%)  dentro de los más comunes, aunque se adjudicaron a ciertos grises dentro de algunos encuestadores que no respondieron a ciertas preguntas como por ejemplo: “ ¿Cómo determinan la intensidad de presión?” o “¿Hacen mediciones y pruebas físicas regulares?” (30% obviaron estas preguntas).  

La bibliografía entonces hasta el momento no demuestra una alta incidencia de riesgo con respecto a este entrenamiento, aunque la mayoría de los autores hablan sobre una población sana. Se recomienda entonces ante la falta de estudios específicos, tener precaución con la realización de este tipo de actividad en personas con patología cardiovascular  y/o neurológica, así como exigir exámenes médicos previos, preferiblemente con un médico especialista en Medicina del Deporte.

En aquella población que ingrese en un plan de E-BFR se sugiere tener parámetros de control en cuanto a signos vitales antes, durante y después de la actividad para tener un mayor control.

 

Como conclusión podemos afirmar que el entrenamiento con restricción del flujo sanguíneo puede ser una muy buena metodología de aplicación en personas que busquen incrementar sus niveles de fuerza y masa muscular, especialmente aquellas en las que la actividad de altas cargas no esté indicada. También demostró ser útil en casos de atrofia luego de un periodo de inmovilización.

Debemos hacer hincapié en el método y aplicación, determinar factores de riesgo (estudios de rutina) y tener un control estricto en cuanto a signos vitales para evitar factores adversos.

Hasta el momento se requiere más evidencia en cuanto a la aplicación, materiales y población de riesgo para unificar mucho más los criterios de esta práctica.

 

Referencias  bibliograficas:

  1. Brandner CR, Clarkson MJ, Kidgell DJ, Warmington SA. Muscular Adaptations to
    Whole Body Blood Flow Restriction Training and Detraining. Front Physiol. 2019 Sep 10;10:1099.
  2. Patterson, Stephen D et al. “Blood Flow Restriction Exercise: Considerations of Methodology, Application, and Safety.” Frontiers in physiology vol. 10 533. 15 May. 2019
  3. Cook SB, Brown KA, Deruisseau K, Kanaley JA, Ploutz-Snyder LL. Skeletal muscle
    adaptations following blood flow-restricted training during 30 days of muscularunloading. J Appl Physiol (1985). 2010 Aug;109(2):341-9
  4. Reina-Ramos, C., y Dominguez, R. (2014). Entrenamiento con restricción del flujo sanguíneo e hipertrofia muscular. RICYDE. Revista internacional de ciencias del deporte, 38(10), 366-382.
  5. Clarkson MJ, May AK, Warmington SA. Chronic Blood Flow Restriction Exercise Improves Objective Physical Function: A Systematic Review. Front Physiol. 2019 Aug 21;10:1058
  6. Burgomaster KA, Moore DR, Schofield LM, Phillips SM, Sale DG, Gibala MJ. Resistance training with vascular occlusion: metabolic adaptations in human muscle. Med Sci Sports Exerc. 2003 Jul;35(7):1203-8.
  7. Takarada Y, Takazawa H, Sato Y, Takebayashi S, Tanaka Y, Ishii N. Effects of resistance exercise combined with moderate vascular occlusion on muscular function in humans. J Appl Physiol (1985). 2000 Jun;88(6):2097-106.
  8. Lu Y, Patel BH, Kym C, Nwachukwu BU, Beletksy A, Forsythe B, Chahla J. Perioperative Blood Flow Restriction Rehabilitation in Patients Undergoing ACL Reconstruction: A Systematic Review. Orthop J Sports Med. 2020 Mar 25;8(3):2325967120906822.
  9. Abe, T &Yasuda, Tomohiro & Midorikawa, T. & Sato, Y & Kearns, C & Inoue, K & Koizumi, K & Ishii, N. (2005). Skeletal muscle size and circulating IGF-1 are increased after two weeks of twice daily “KAATSU” resistance training. International Journal of KAATSU Training Research. 1.
  10. Ratamess, Nicholas &Alvar, Brent & Evetoch, Tammy & Housh, Terry & Kibler, W. & Kraemer, William & Triplett, N.. (2009). Progression Models in Resistance Training for Healthy Adults. Medicine &amp Science in Sports &amp Exercise. 41
  11. Tomohiro Yasuda, Miwa Meguro, Yoshiaki Sato, Toshiaki Nakajima, Use and safety of KAATSU training: Results of a national survey in 2016, International Journal of KAATSU Training Research, 2017, 13(1),1-9.

Lic. Andres Pierobon

 

El dolor lumbar (DL) es una entidad que se presenta de manera frecuente en los consultorios de traumatología y kinesiología. Los costos directos e indirectos asociados a esta afección son extremadamente altos y es la causa principal de años vividos con discapacidad.1 ¿Cómo es posible esto? ¿Cómo un simple dolor de espalda puede generar cambios en el estilo de vida e incapacitar tanto a una persona?

Hoy en día, sabemos que además de los factores biomecánicos (fuerza, carga, movilidad) los factores psicológicos y sociales (o psicosociales) juegan un rol fundamental tanto en el desarrollo, como en la persistencia del DL a lo largo del tiempo.2 En la literatura se reportan varios factores psicosociales que pueden influir en un cuadro de dolor lumbar: 

  • Miedo a moverse
  • Catastrofismo
  • Depresión
  • Ansiedad
  • Estrés
  • CREENCIAS

Como kinesiólogos nos sentimos confiados en el manejo de patologías principalmente biomecánicas. Sin embargo, cuando nos encontramos frente a cuadros donde predominan los factores “psicosociales” no tenemos la misma capacidad ni las herramientas para resolverlos.3 Esto podría explicar en parte porque no estamos haciendo mejor las cosas con este tipo de pacientes. Si bien NO creo que sea nuestra función tratar la depresión o la ansiedad (debido a que no estamos formados para eso), detectar estos casos y derivarlos a un profesional competente SI es tarea nuestra. Por otro lado, SI creo que debemos evaluar e intentar modificar el miedo que presenta el paciente a realizar una actividad o movimiento que creemos benigno y necesario para la recuperación del cuadro. Del mismo modo, SI creo que en ciertos pacientes es necesario evaluar su pensamiento, conocimientos información que tienen de su patología. El fundamento de esto, es que las creencias acerca de la columna lumbar y del dolor lumbar parecen tener un impacto en el cuadro clínico de estos pacientes. 4LO QUE PENSAMOS Y LO QUE CREEMOS PUEDE INFLUIR EN LA RECUPERACIÓN Y EN LAS CONDUCTAS QUE VAMOS A ADOPTAR.

¿Cómo podemos evaluar las creencias en el consultorio? 

  1. De forma cualitativa, es decir, a través de entrevistas con las personas.
  2. A través de cuestionarios auto-reportados validados.

Dentro de éstos últimos, el cuestionario Back Pain Attitude Questionnaire (Back-PAQ) recientemente desarrollado por Darlow y cols., aborda temas previamente recolectados de forma cualitativa mediante entrevistas personales a pacientes con dolor lumbar. Estos temas son: la influencia psicológica en la recuperación, el pronóstico del dolor lumbar, la relación entre el dolor lumbar y la lesión de la columna, la actividad y participación durante el dolor lumbar, la vulnerabilidad de la columna lumbar y la particularidad del dolor lumbar (su impacto, diferencias con otros dolores y necesidad de consultar con profesionales de la salud). El cuestionario ha demostrado tener excelentes propiedades psicométricasy ha sido validado tanto para pacientes con dolor lumbar como para la población asintomática.5

Recientemente, publicamos la traducción al español, adaptación transcultural para la población argentina y validación del cuestionario obteniendo buenas propiedades psicométricas(Se puede descargar de www.otago.ac.nz/backpaq).6En un nuevo estudio,  el cuestionario fue evaluado en más de 1000 argentinos y encontramos que generalmente las creencias no serían las más adecuadas para la recuperación de un episodio de DL (Figura 1)7

 

 

  1. Casi un 70% de los encuestados creen que es fácil lesionarse la columna.
  2. Un gran porcentaje piensan que levantar peso sin flexionar las rodillas no es bueno para la espalda, cuando la evidencia más reciente no respalda esta creencia.
  3. La mayoría piensa que tener dolor de espalda hace difícil disfrutar la vida.

Figura 1. Creencias de la población argentina acerca del dolor lumbar, predominantemente negativas.

 

Un factor importante en la recuperación de pacientes con dolor lumbar es la Auto-suficiencia. Aquellos pacientes que tienen expectativas positivas tienden a mejorar más. Si los pacientes con dolor lumbar creen que tienen algo “roto” probablemente no van a querer moverse mucho. Es ahí donde la evaluación de las creencias y su modificación adquiere mayor relevancia.

Ben Darlow, encontró en su revisión sistemática que las creencias y el miedo al movimiento de los pacientes, se asocia al de los profesionales de la salud.8 Debemos ser conscientes que como tales, tenemos una influencia importante en cómo piensan los pacientes y debemos empezar a brindar mensajes positivos que aumenten su auto-suficiencia y su confianza al moverse. 

Si nuestro tratamiento biomecánico (ejercicios, terapia manual, etc.) no lo acompañamos de modificación de conductas para aumentar la auto-suficiencia y mejorar las creencias, estaremos brindando un tratamiento incompleto y quizás insuficiente.

Concluyendo, en estos tiempos de Coronavirus, quiero citar un fragmento de la película “Origen” del 2010:– el parásito más resistente es una idea. Es altamente contagiosa y una vez que una idea se ha apoderado del cerebro es casi imposible erradicarla-. Si no modificamos creencias y pensamientos erróneos, posiblemente nos vamos a quedar cortos en nuestro tratamiento.

#QuedateEnCasa.

 

Referencias:

  1. Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, Hoy D, Karppinen J, Pransky G, Sieper J, Smeets RJ, Underwood M; Lancet Low Back Pain Series Working Group. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet. 2018 Jun 9;391(10137):2356-2367.
  2. Ramond A, Bouton C, Richard I, Roquelaure Y, Baufreton C, Legrand E, et al. Psychosocial risk factors for chronic low back pain in primary care-a systematic review. Fam Pract 2011;28:12–21. doi:10.1093/fampra/cmq072.
  3. Synnott A, O’Keeffe M, Bunzli S, Dankaerts W, O’Sullivan P, O’Sullivan K. Physiotherapists may stigmatise or feel unprepared to treat people with low back pain and psychosocial factors that influence recovery: a systematic review. J Physiother. 2015 Apr;61(2):68-76.
  4. Alyousef B, Cicuttini FM, Davis SR, Bell R, Botlero R, Urquhart DM. Negative beliefs about back pain are associated with persistent, high levels of low back disability in community-based women. Menopause 2018;25:977–84. doi:10.1097/GME.0000000000001145.
  5. Darlow B, Perry M, Mathieson F, Stanley J, Melloh M, Marsh R, Baxter GD,Dowell A. The development and exploratory analysis of the Back Pain AttitudesQuestionnaire (Back-PAQ). BMJ Open. 2014 May 23;4(5):e005251.
  6. Pierobon A, Policastro PO, Soliño S, Darlow B, Andreu M, Novoa GA, et al. Spanish translation, cross-cultural adaptation and validation of the Argentine version of the Back Pain Attitudes Questionnaire. Musculoskelet Sci Pract 2020;46. doi:10.1016/j.msksp.2020.102125.
  7. Pierobon A, Policastro PO, Soliño S, Darlow B, Andreu M, Novoa GA, et al. Beliefs about low back pain in the Argentine general population: a cross-sectional survey. En vias de publicación.
  8. Darlow B, Fullen BM, Dean S, Hurley DA, Baxter GD, Dowell A. The association between health care professional attitudes and beliefs and the attitudes and beliefs, clinical management, and outcomes of patients with low back pain: A systematic review. Eur J Pain (United Kingdom)