Lesiones y Aumento de Peso

Lic. en Nutrición Marina Vazquez

 

Cuando un deportista o una persona activa tiene una lesión que lo inhabilita parcial o por completo a realizar actividad física por grandes periodos de tiempo, es posible un aumento de peso. Conozcamos por que suele suceder esto y algunas recomendaciones generales a tener en cuenta para prevenirlo.

 

Gasto Energético y Hábitos Alimentarios

El gasto energético diario, es decir, cuanto quema de calorías por día una persona es muy variable y depende de la genética, el sexo, la edad, la composición corporal, la actividad física e inclusive lo que se come y los cambios de temperatura. Los requerimientos de nutrientes también van a variar en su cantidad y calidad.

Una persona con un estilo de vida donde entrena de manera moderada a intensa varias veces por semana, su gasto energético tiende hacer alto y sus hábitos alimentarios se acomodan a comer en gran cantidad y seguido, inclusive a no controlar. Cuando sucede una situación como una lesión que baja la actividad diaria y con esto las calorías, generalmente, los hábitos no se modifican porque ya son rutina. Comemos como siempre pero lo que gastamos disminuyó, acá se genera lo que llamamos un balance positivo. Se come más de lo que se gasta y trae aumento de peso progresivo a base de tejido graso, acumulativo de energía. Entonces en estos casos necesitamos un cambio conductual, donde se debe acomodar la alimentación al nuevo gasto. Se puede ayudar buscando comidas con volumen y baja densidad que le permitirán a la persona una visión y sensación de cantidad sin tantas calorías. Por ejemplo si la persona comía medio plato de bife de carne con puré de papa modificar agregando una ensalada o una tortilla de verduras al plato y achicando las otras cantidades podría ser una opción.

Una masa muscular normal o aumentada hará que se queme más calorías durante el día y en ejercicio. Normalmente si no ejercitamos vamos perdiéndola, esto también disminuirá el gasto energético. Para colaborar en prevenir esto, en medida de lo posible, no se debe dejar de ejercitar las zonas no afectadas por la lesión, siempre consultando antes con un profesional capacitado. En cuando a la alimentación procurar luego de ejercitarse una comida que le proporcione proteínas (Carnes magras, huevo, etc.) e hidratos de carbono (Pan, avena, fideos, etc.), además de consumir diariamente frutas y verduras que le darán vitaminas, minerales y fibra que serán necesarias para una buena recuperación y salud junto con una correcta hidratación (Mínimo 2 litros).

 

Recompensas Cerebrales y Ansiedad

La rama de la psicología habla de un duelo por lesión que tiene varias fases:

  1. Empieza negando la situación, quiere seguir entrenando a pesar del malestar.
  2. La negociación, el deportista empieza a desesperarse, e intenta negociar con su entrenador y preparador físico volver pronto
  3. El siguiente paso del duelo en casos en los que las lesiones son de duración prolongada es la depresión. La persona puede caer en un estado de ánimo depresivo en el que se produce una desesperanza y la idea irracional de que ya no podrá volver a estar al máximo de su rendimiento.
  4. En el cual el deportista acepta su lesión, y facilita el proceso de recuperación.

La alimentación nos genera dopamina y serotonina, hormonas de sensación de placer, bienestar y felicidad por lo que ante estados depresivos, angustias, ansiedad y duelos, inconscientemente muchos recurrimos a comer para satisfacer y aplacar lo que nos está afectando. Obviamente es algo temporario porque no resuelve la situación. El ejercicio también aumenta estas hormonas y al no realizarlo o hacerlo menos se tiende a canalizar esta falta en la comida o bien las horas libres en gesto de comer. La clave es aprender a disfrutar de la vida y no solo de la comida, buscar generadores de serotonina que no nos lleven a comer en exceso. Por ejemplo, compartir tiempo y charlas con amigos o familiares; escuchar música; leer un libro; sentarnos al aire libre; hacer lo que también te haga feliz!

Comer rico es un derecho, déjate tentar pero es clave la porción que vas a consumir y la continuidad. No es lo mismo comerse una torta entera a comer una porción de torta todos los días o comer en una reunión con amigos una porción de torta. La primera opción es un atracón, la segunda no es una conducta saludable y la tercera es un estilo de vida, donde se acomoda la conducta a la situación actual con porciones moderadas, compartiendo y en bienestar individual y social.

 

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CUANDO TRATAMOS EL DOLOR, LAS PALABRAS REALMENTE IMPORTAN. (PARTE II)

Lic. German Prez – Lic. Santiago Silveti

Si no leíste la parte I de esta nota, aca te dejamos el link para que lo hagas

http://www.kinedyf.com.ar/kinesiologia-deportiva/cuando-tratamos-el-dolor-las-palabras-realmente-importan/

En la presentación anterior hablamos de la importancia de las palabras cuando nos encontramos frente a un paciente, pero ¿cuál es la mejor forma de comunicarnos con ellos? A continuación algunos aspectos importantes a tener en cuenta.

Es primordial que el paciente comprenda que la presencia de dolor no necesariamente significa que tienen algún de daño o un tejido lesionado. El dolor puede presentarse sin daño alguno y también podemos tener una lesión importante y no tener dolor. El dolor es influenciado por muchos otros factores como la emoción, la cognición, las creencias acerca del mismo o factores sociales, todos intervienen en cierta medida en la experiencia dolorosa, por eso hacemos referencia a un modelo bio psico social de dolor. (Moseley, G. L. 2007)

Una forma sencilla para no alarmar al paciente es explicarle que el dolor actúa como un sistema de alarma, dicho sistema nos alerta que algo sucedió y es momento de hacer algo al respecto. Si tomamos como ejemplo una alarma contra incendios sabremos que esta no dice cuanto fuego hay, de hecho pude no haber fuego y sonar igual. Nuestra alarma de dolor puede funcionar de la misma manera, de hecho el incendio pudo haberse detenido y la alarma seguir sonando, lo que significa que esta desconectada del problema inicial. (Moseley, G. L. 2003) Como este sistema de alarma está diseñado para protegernos, cualquier información que nos convenza a nosotros o a nuestro cerebro que necesitamos protección puede disparar dicha señal sin que ninguna lesión haya sucedido. Por eso podemos decir que el dolor se trata más de sensibilidad de que de daño, cualquier cosa que sensibilice nuestro sistema nervioso puede generar dolor, el daño tisular es solo un factor. (Puentedura, A. L. 2013)

Como se explicó en la presentación anterior estas señales de alarma son disparadas muchas veces por los nociceptores, es de suma importancia explicarle al paciente que la nocicepción es algo bueno, de hecho ante una lesión aguda nos protege de seguir lastimándonos, en este caso la nocicepción está bien relacionada al dolor, pero a medida que pasa el tiempo y el dolor persiste la relación entre nocicepción y dolor es menor, incluso uno puede tener más dolor con menos nocicepción, o más dolor con la misma cantidad de nocicepción y hasta más dolor sin nocicepción. (Butler, D. S., & Moseley, G. L. 2010)

En conclusión es bueno saber que los cambios encontrados en ciertos estudios o ante una evaluación kinésica no son irrelevantes para el dolor pero si es importante saber interpretarlos y sobre todo tener la habilidad de reconocer cuando están vinculados al dolor que presenta el paciente. Por eso es importante recordador que el dolor no siempre está relacionado con el daño, de hecho podemos dejar de tener dolor sin generar cambios estructurales. Educar al paciente sobre el dolor, reconocer cuales son los factores que intervienen en la producción de dolor, el ejercicios y la actividad física, la exposición gradual al movimiento son herramientas útiles para mejorar la condición del paciente porque pueden cambiar la forma que tienen de ver su cuerpo y disminuir los niveles de sensibilidad del sistema nervioso.

 

Bibliografía

Puentedura, A. L. (2013). Therapeutic Neuroscience Education, Teaching Patients About Pain. USA: OPTP.

Butler, D. S., & Moseley, G. L. (2010). Explicando el Dolor. Adelaide, Adelaide, Australia: Noigroup Publications.

Moseley, G. L. (2007). Reconceptualising pain according to modern pain sciences. Physical Therapy Reviews, 12: 169-178.

Moseley, G. L. (2003). Unravelling the barriers to reconceptualisation of the problem in chronic pain: the actual and perceived ability of patients and health professionals to understand the neurophysiology. J Pain, 4(4): 184-189.

¿A qué se debe realmente la Periostitis Tibial?

Lic. Andrés Delias

 

También llamada shin splints, o MTSS (medial tibial stress sindrome) es una de las lesiones por uso excesivo más frecuentes en deportistas, en la cual el deporte que practican incluye mucho tiempo de corrida y/o salto. Se da especialmente en corredores de medio fondo o fondo.

El periostio es una membrana fibrovascular que recubre los huesos. Por él viajan arterias y nervios que que irrigan e inervan al hueso, por eso se trata de una lesión muy dolorosa.

Este síndrome descripto en general como dolor en el borde anteromedial de la tibia a nivel del tercio medio o tercio distal, sensible a la palpación de la zona es, en su gran mayoría, provocado por el ejercicio (mayormente correr).

Inicialmente los síntomas comienzan al principio de la actividad y disminuyen con el ejercicio continuo, pero de la misma manera también pueden persistir durante toda la actividad. Cuando la condición avanza, el dolor se siente incluso cuando la actividad haya terminado o incluso también durante el reposo. Y en los casos más severos, los síntomas pueden aparecer durante las actividades más simples de la vida cotidiana.

Numerosas teorías relacionan la anatomía y la biomecánica como causantes de este síndrome relacionando la ubicación del dolor a diferentes estructuras anatómicas.

La teoría de la tracción indica que la tensión sobre el periostio puede ser causada por los músculos de la pantorrilla, y ser ésta la que provoca una reacción inflamatoria en el periostio y una posible formación de hueso, dando como resultado el dolor característico. Dicha  tensión sería generada por los músculos sóleo, tibial posterior, flexor común profundo de los dedos y flexor largo del hallux, en forma conjunta o por separado.

Otras explicaciones nombran los efectos de los músculos de la pantorrilla los cuales al generar una fuerza de flexión sobre la tibia generan un stress en el periostio y el hueso, sobre todo en la parte más angosta de la diáfisis tibial, ubicada entre el tercio medio y tercio distal.

Se cree que la tracción sobre el periostio por los músculos de la pantorrilla y las cargas repetidas de flexión a través de la tibia son los principales causantes de este síndrome.

Al principio el hueso reacciona reparando la microlesión, pero cargas repetidas de stress causan daños por encima del poder de reparación apareciendo de esta manera la lesión sintomática.

La inflamación del periostio es una buena explicación para la aparición de los síntomas en la etapa aguda, mientras que la degeneración (como se demostró en diferentes biopsias) sería la causante de los síntomas en la etapa crónica.

 

 

Los factores de riesgo q presenta este síndrome pueden ser intrínsecos y extrínsecos.

Dentro de los intrínsecos podemos mencionar el sexo femenino, pronación excesiva del pie, aumento en la rotación interna y externa de la cadera, disminución en el diámetro de las pantorrillas, historia previa de MTSS.

Dentro de los extrínsecos podemos encontrar un aumento en la intensidad de la carrera, correr en diferentes terrenos, entrenamientos o carreras más largas, calzado inapropiado, o calzados que no se encuentren en buenas condiciones.

 

En cuanto al abordaje terapéutico de ésta patología, te invitamos a leer un artículo escrito previamente por el Lic. Maximiliano Ponce Amorín

http://www.kinedyf.com.ar/running/dolor-tibia-entrenamiento/

Activación de la musculatura glútea en ejercicios terapéuticos

Lic. Alejandro Giangarrá

En los últimos años ha cobrado gran interés la debilidad de la musculatura glútea debido a su asociación con varias lesiones de las extremidades inferiores como el síndrome patelofemoral, el síndrome de fricción de la banda iliotibial, lesiones del ligamento cruzado anterior, la inestabilidad crónica de tobillo y el dolor lumbar.

Tomando el caso de la rodilla, diversas investigaciones sugieren que las causas de su lesión pueden tener orígenes proximales ya que la debilidad de los músculos de la cadera está asociada con la lesión de la rodilla.

Teniendo en cuenta las fuerzas que actúan en el miembro inferior al desarrollar actividades funcionales como la marcha, sabemos que: durante la fase de respuesta de carga  (luego del contacto de talón),  la cadera se flexiona, aduce y rota internamente. Este movimiento triplanar es causado por los momentos externos que actúan en la articulación y es resistido por las acciones de los extensores, abductores y rotadores externos de cadera, respectivamente.

La cantidad de excursión de la flexión de cadera durante la respuesta de carga es mínima (0°-2°) en comparación con la aducción y la rotación interna (10°-15°). En  actividades de mayor demanda, como caminar sobre una superficie inclinada, correr o aterrizar desde un salto, los ángulos y las excursiones conjuntas aumentan significativamente. Dicho en términos más sencillos la tendencia en cadera y rodilla durante actividades de carga de peso y amortiguación es a colapsar en aducción generando el valgo dinámico de rodilla.

En la práctica diaria es muy frecuente observar dicha tendencia en los miembros inferiores de pacientes con afecciones de rodillas. Por tal motivo considero útil examinar cuáles son, según estudios electromiográficos, los ejercicios terapéuticos que logran reclutar con mayor especificidad a los músculos glúteo mayor y medio.

La debilidad de dichos músculos puede contribuir a la lesión de las extremidades inferiores al influir en sus patrones de carga articular y  control motor.

Según Powers el glúteo mayor es el músculo más adecuado para proporcionar estabilidad tridimensional de la cadera, ya que resiste los movimientos de flexión, aducción y rotación interna. Por su parte, el glúteo medio funciona principalmente para estabilizar el fémur y la pelvis en el plano frontal.

Como la musculatura glútea resiste movimientos posiblemente perjudiciales como el valgo dinámico, la mejora de su fuerza y activación puede ser un aspecto crítico en un programa de rehabilitación y prevención de lesiones.

A continuación expondremos ejercicios terapéuticos que demostraron tener mayor actividad electromiográfica según los autores Distefano, Ekstrom y Ayotte.

 

Gluteo mayor:

Según Distefano y cols:

  1. Sentadilla unipodal
  2. Peso muerto unipodal
  3. Estocada con salto

 

 

Según Ekstrom y colaboradores:

  1. Cuadrupedia ; extensión cruzada de miembros
  2. Puente unilateral c extensión de rodilla
  3. Estocada

 

 

Según Ayottey cols:

  1. Sentadilla
  2. Step anterior
  3. Step posterior

 

 

Glúteo medio:

 

Según Distefano y cols:

  1. Abduccion de cadera
  2. Sentadilla unipodal
  3. Marcha lateral

 

 

Según Ekstromy cols:

  1. Plancha lateral
  2. Puente unilateral
  3. Step lateral

 

 

Según Ayottey y cols

 

Alguna de las limitaciones reportadas por los autores:

  • La posible interferencia de músculos adyacentes, ya que se utilizaron electrodos de superficie para realizar las mediciones.
  • Los estudios fueron realizados en sujetos sanos, por lo que se debería tener cierta cautela a la hora de extrapolarlos resultados a otras poblaciones de pacientes.

 

Bibliografia:

  • Distefano L, Blackburn J, Marshall S, et al. Gluteal Activation During Common Therapeutic Exercises. J Orthop Sports Phys Ther. 2009
  • Ayotte N, Stetts D, Keenan G, et al. Electromyographical Analysis of Selected Lower Extremity Muscles During 5 Unilateral Weight- Bearing Exercises. J Orthop Sports Phys Ther. 2007
  • Ekstrom RA, Donatelli RA, Carp KC. Electromyographic analysis of core trunk, hip, and thigh muscles during 9 rehabilitation exercises. J OrthopSports Phys Ther. 2007
  • Powers CM. The influence of abnormal hip mechanics on knee injury: a biomechanical perspective. J OrthopSportsPhysTher. 2010

Riesgos de la fractura de escafoides

Lic. Florencia Carlotto

La  fractura de escafoides (navicular) es la ruptura en uno de los huesos de la muñeca. Esta fractura es una de las más comunes en la zona, luego de ladel extremo distal del radio.

El tratamiento puede variar desde yeso hasta la cirugía, dependiendo de la gravedad de la fractura y de su ubicación en el hueso.

Debido a que ciertas porciones del escafoides tienen un suministro de sangre deficiente y una fractura puede alterar aún más el flujo de sangre al hueso, las complicaciones durante el proceso de curación son comunes. El hueso escafoides se compone en un 80% de cartílago que forma la superficie articular, esto hace que deje un espacio limitado para la entrada de las arterias que lo abastecen.

Esta  irrigación precaria influye en el del tiempo de consolidación. Aproximadamente el 80% del aporte sanguíneo al escafoides se realiza por medio de ramas de la arteria radial. Estas entran distal y dorsalmente, haciendo que la irrigación sea retrograda, es decir, de distal a proximal. Las fracturas del cuello o el tercio proximal del escafoides interrumpen el aporte sanguíneo del polo proximal; esto puede conducir a una necrosis avascular. Aun consiguiendo una inmovilización adecuada, sólo el 60 al 70% de las fracturas del tercio proximal consolidan.

 

El mecanismo de lesión más común es una caída con la muñeca en extensión de unos 95 a 100° con inclinación radial, lo que hace que el hueso escafoides impacte contra la cavidad distal del radio, dando como resultado una fractura en la zona media del escafoides. Se espera una fractura del polo proximal cuando ocurre una caída con la muñeca en abducción.

Los síntomas de una fractura de escafoides generalmente incluyen dolor y sensibilidad en el área justo debajo de la base del pulgar.

Son consideradas de naturaleza oculta ya que a menudo se pasan por alto en las radiografías iniciales (etapa aguda). Las mismas suelen repetirse fechas posteriores para diagnosticar estas fracturas ocultas. También son de gran utilidad las tomografías computarizadas, las resonancias magnéticas nucleares y la gammagrafía ósea.

Las fracturas de escafoides no se unen en un 5% a 25% de los casos. La tasa de pseudoartrosis aumenta en ciertas ocasiones:

  • Desplazamiento de una porción del hueso fracturado mayor  a 1mm,  
  • Retraso en el diagnóstico / inmovilización más de 4 semanas,
  • Ubicación en la cintura o polo proximal,
  • Antecedentes de tabaquismo.

Actualmente, el tratamiento se realiza en función de la ubicación de la fractura y el grado de desplazamiento identificado a través de las herramientas de diagnóstico. Las fracturas tuberosas y las fracturas no desplazadas se pueden tratar principalmente con inmovilización con yeso. Además, el tratamiento quirúrgico percutáneo también se puede realizar para evitar la inmovilización prolongada y lograr un rango de movimiento temprano en las fracturas no desplazadas. Las fracturas desplazadas se tratan con intervención quirúrgica. Las fracturas de polo proximal que son susceptibles de seudoartrosis y fracturas de la cintura con más de 1 mm de desplazamiento y un ángulo escafo-semilunar de más de 60 ° o menos de 30 ° se consideran inestables y requieren intervención quirúrgica.

 

Bibliografia:

  1. Vikas Gupta, MS,a Laxman Rijal, MS,b, and Akram Jawed, MS. Managing scaphoid fractures.
    How we do it? J Clin Orthop Trauma. 2013 Mar; 4(1): 3–10.
  2. Kozin SH. Incidence, mechanism, and natural history of scaphoid fractures. Hand Clin 2001;17:515-24.
  3. Yin Z.G., Zhang J.B., Kan S.L., Wang X.G. Diagnosing suspected scaphoid fractures – a systematic review and meta analysis. Clin Orthop Relat Res. 2010;468:723–734.
  4. Hoppenfeld – Murthy  , Fracturas y rehabilitacion edicion 2004

Ejercicios pendulares: “ breve cuestionamiento a nuestra práctica diaria”

Lic. Pablo Policastro- Kinesiólogo Fisiatra UBA- CMP, FMSC, SFMA
Coordinador Depto. Docencia KINÉ- Kinesiología Deportiva y Funcional
[email protected]

 

Los ejercicios pendulares (EP) son una de las intervenciones más populares a lo largo de los años en el campo de la rehabilitación, ya sea por elección de los kinesiólogos o por indicaciones médicas.

Fueron descriptos por Codman, histórico cirujano de hombro en la década pasada (Figura 1). Originalmente indicados para pacientes cursando el período posoperatorio (POP) de manguito rotador (MR) y luego extrapolado a otros cuadros clínicos. Este autor indicaba EP a sus pacientes luego de realizar la cirugía argumentando diferentes beneficios, como la descoaptación de la articulación glenohumeral (GH), promover la movilización precoz, favorecer la homeostasis articular y evitar el espasmo articular, entre otros.(1) Diversas asociaciones terapéuticas se le han atribuido a los EP, sin embargo, la literatura actual conlleva a replantearnos muchos de estos posibles beneficios, objetivo que persigo en este breve comentario.

 

 

¿Pueden relajar al músculo evitando el espasmo?

Se entiende que cuando un paciente cursa un período de inmovilización justificada por una lesión ósea, luxación o una cirugía, este debe iniciar el movimiento en el miembro afectado de forma progresiva debido a la inhibición muscular y a las consecuentes restricciones del rango de movimiento (ROM). Para lograr esto, muchos profesionales de la ortopedia optan por los EP. Ellsworth y colaboradores (cols) realizaron un estudio de 26 participantes con diferentes cuadros clínicos de hombro, donde aplicaron EP con variaciones de pesos (Figura 2) evaluando la actividad electromiográfica (EMG) del trapecio superior, supraespinoso e infraespinoso en el hombro lesionado, y utilizando como control al hombro contralateral sano. Los resultados demostraron que en las 4 modalidades, la activación EMG de los 3 músculos fue mayor en los hombros lesionados que en los sanos.(2) Si bien el dolor es una variable que puede condicionar a este tipo de estudios, y que además podría ser diferente dependiendo las características individuales de cada paciente, la utilización de EP con el objetivo de evitar el espasmo muscular podría ser controversial.

 

 

¿EP descoaptan la articulación glenohumeral?

Así como el MR es clave para la estabilidad GH, otros mecanismo pasivos como la forma de la cavidad glenoidea son igual de importantes. Harryman ejemplificó por medio de una teoría la importancia de la forma de la glena. Él decía que esta presentaba una similitud a una “sopapa” (Figura 3), la cual combinada con el líquido sinovial generaría un efecto de presión negativa evitando la descoaptación GH al recibir en el miembro una fuerza de tracción.(3) Akkaya y cols. realizaron un estudio prospectivo en pacientes con Síndrome de Fricción Subcroamial donde midieron la distancia acromiohumeral, funcionalidad y dolor comparando dos variedades distintas de EP. Ambos grupos presentaron mejorías a las 4 semanas en estas dos últimas variables, sin embargo, no hubo correlación positiva con la distancia acromiohumeral.(4) Si bien este trabajo presenta algunas limitaciones metodológicas como no presentar un grupo control, sus resultados combinándolos con el concepto de Harryman invitan a dudar si realmente estamos logrando la descoaptación de la articulación GH en los EP.

 

 

¿En qué casos podríamos utilizarlos?

La Sociedad Americana de Terapistas de Hombro y Codo recomienda EP en situaciones clínicas donde se tenga que reclutar al MR en grados menores, como por ejemplo, en los POP recientes de dicha estructura, ya que en promedio la actividad EMG no debería superar al 15% de la contracción voluntaria isométrica máxima.(5) Sin embargo, Long y cols. demostraron que estos porcentajes pueden variar incluso llegando a valores altos no recomendados para estadíos POP si la técnica no es adecuada, es decir, no utilizando los músculos del tronco para iniciar el movimiento, así como también llevando al miembro afectado a altos grados de ROM.(6)    

En conclusión, la literatura con respecto a los EP no es abundante aunque si controversial. Muchos de los beneficios propuestos por Codman podrían no ser reales. A pesar de eso, ciertos autores sugieren utilizarlos como una forma de movilidad precoz, sobre todo en los casos de POP recientes de MR.(7) La evidencia nos invita a dudar acerca de las diferentes intervenciones que realizamos en nuestra práctica diaria. En   mi opinión,  creer no es lo mismo que saber.

 

Bibliografía:

 

  1. Codman EA.  The Shoulder: Rupture of the Supraspinatus Tendon and Other Lesions In or About the Subacromial Bursa. Boston, MA: Thomas Todd Co; 1934. https://www.shoulderdoc.co.uk/section/609
  2. Ellsworth AA, Mullaney M, Tyler TF, McHugh M, Nicholas S. Electromyography of Selected Shoulder Musculature During Un-weighted and Weighted Pendulum Exercises.N Am J Sports Phys Ther. 2006 May;1(2):73-9.
  3. Gibb TD, Sidles JA, Harryman DT 2nd, McQuade KJ, Matsen FA 3rd. The effect of capsular venting on glenohumeral laxity. Clin Orthop Relat Res. 1991Jul;(268):120-7.
  4. Akkaya N, Akkaya S, Gungor HR, Yaşar G, Atalay NS, Sahin F. Effects of weighted and un-weighted pendulum exercises on ultrasonographic acromiohumeral distance in patients with subacromial impingement syndrome. J Back Musculoskelet Rehabil. 2017;30(2):221-228.
  5. Thigpen CA, Shaffer MA, Gaunt BW, Leggin BG, Williams GR, Wilcox RB 3rd. The American Society of Shoulder and Elbow Therapists’ consensus statement on rehabilitation following arthroscopic rotator cuff repair. J Shoulder Elbow Surg. 2016 Apr;25(4):521-35.
  6. Long JL, Ruberte Thiele RA, Skendzel JG, Jeon J, Hughes RE, Miller BS, Carpenter JE. Activation of the shoulder musculature during pendulum exercises and light activities. J Orthop Sports Phys Ther. 2010 Apr;40(4):230-7.
  7. Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: a systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. J Shoulder Elbow Surg. 2009 Jan-Feb;18(1):138-60.

Propiocepción un concepto más inestable que el bosu

Es común en la práctica diaria que cuando los kinesiólogos nos vemos frente a la rehabilitación de un paciente con esguince de tobillo, tengamos dentro de los objetivos de tratamiento ´´trabajar la propiocepción´´ o encontremos tal indicación en el pedido médico. Posiblemente esto sea debido a que en la bibliografía se asocia dicha lesión con un deterioro propioceptivo. (1)

Frente a esta situación las estrategias con la que abordamos este objetivo generalmente son muy variadas y es común que se le proponga al paciente a modo de ejercicio mantener cierto equilibrio o postura de manera desafiante mientras sumamos distintos recursos para complejizar la situación. Muy a menudo observamos que son superficies inestables como el bosu, tabla de freeman, etc. un medio útil para esto.


Pero ¿Realmente las superficies inestables nos ayudan a trabajar la propiocepción del tobillo?

Repasando el concepto, Riemann y Lephart en el año 2002 describieron que el término propiocepción ha sido utilizado de manera errónea dentro del sistema sensoriomotor, mencionándolo como sinónimo  con  el término kinesthesia, (sentido de la posición de la articulación), somatosensación, equilibrio y estabilidad articular refleja. En la descripción original de Sherrington de dicho sistema, la propiocepción se usó para referirse a la información aferente procedente de los propioceptores ubicados en el “campo propioceptivo”, el cual  estaba específicamente definido como aquella área del cuerpo “detectada y separada del medio ambiente” por las células superficiales, que contenían receptores especialmente adaptados para los cambios que ocurren dentro del organismo independientemente del “campo interoceptivo” (vísceras).

Asimismo, la propiocepción describe correctamente la información aferente que surge de las áreas periféricas internas del cuerpo que contribuyen al control postural, la estabilidad de las articulaciones y varias sensaciones conscientes.

A diferencia de la propiocepción, el término somatosensorial o somatosensación, engloba toda la información mecanorreceptiva y termoreceptiva que surge de la periferia. Por lo tanto, estos términos no deberían usarse indistintamente.(2)

Tiempo  después otro autor Jay Hertel en el 2008 también considero que el término ha sido utilizado de manera inadecuada en la literatura ortopédica para transmitir la integración de procesos aferentes y eferentes permitiendo la estabilización dinámica de las articulaciones, aclarando que la propiocepción es un fenómeno puramente aferente a la par con otras modalidades sensoriales. (3)

Por lo tanto, ¿Puede la propiocepción del tobillo ser trabajada en superficies inestables?

El primer estudio que citaremos será el de Kiers y colaboradores en 2012, los cuales se preguntaron si los ejercicios  sobre superficies inestables desafiaban la propiocepción específica del tobillo, demostrando que en una población de 100 sujetos sanos de mediana edad, las señales propioceptivas del tríceps sural se utilizaban menos en el mantenimiento de la posición vertical en una superficie inestable que en una de características rígida, por el contrario para los músculos paraespinales, encontraron que las señales propioceptivas se usaron más cuando se paraban sobre la superficie inestable. Entonces se podría concluir que de pie sobre una superficie inestable no se está facilitando el uso de señales propioceptivas de los tobillos en control del equilibrio. Es posible, que los ejercicios sobre una superficie inestable desafíen otros sistemas propioceptivos o regiones del cuerpo.

En otra investigación Lubetzky y col en 2015 realizaron un estudio donde corroboraron la hipótesis de que la dependencia visual se incrementaba en ejercicios sobre superficies inestables en personas jóvenes con y sin historias de esguinces de tobillo, aclarando que en esos pacientes a los cuales la literatura sugiere que deben ser entrenadas para  recuperar la función somatosensorial, aumentar la dependencia visual podría ser contraproducente ya que de esta forma podrían perder la atención del entorno.

El mismo autor en 2017, intentó probar la respuesta de la excursión de oscilación postural de adultos jóvenes sanos y con historial de esguinces de tobillo frente a un estímulo propioceptivo mediante la vibración del tendón de Aquiles lo cual se sabe que crea confusión de la misma cuando los adultos jóvenes están de pie sobre una superficie estable. Mediante el análisis de diferentes variables los investigadores sugieren que las personas asisten menos a las señales propioceptivas de sus piernas cuando se equilibran en superficies inestables en comparación con superficies estables, demostrando así que el entrenamiento propioceptivo podría no estar ocurriendo.

Repasando los conceptos, el término propiocepción de por sí, no describe todos los mecanismo y sistemas que participan en la estabilidad (7). Teniendo en cuenta la información mencionada previamente, los ejercicios en bases inestables no podrían estar direccionados exclusivamente a la propiocepción del tobillo, sino a diferentes capacidades y por lo tanto lo que teóricamente se propone al utilizar las mismas, podría no estar sucediendo. En conclusión, la utilización de una superficie inestable no es indispensable a la hora de la rehabilitación de un esguince de tobillo y podría ser en algunos casos hasta contraproducente.

 

Bibliografía:

  1. Schiftan GS, Ross LA, Hahne AJ. The effectiveness of proprioceptivetraining in preventing ankle sprains in sporting populations: asystematic review and meta-analysis. J Sci Med Sport. 2015;18(3): 238–244.
  2. Riemann Bryan L; Lephart Scott M. The Sensorimotor System, Part I: The Physiologic Basis of Functional Joint Stability Journal of Athletic Training 2002;37(1):71–79.
  3. Hertel J. Sensorimotor deficits with ankle sprains and chronic ankle instability. Clin Sports Med. 2008;27(3):353–370, vii.
  4.       Kiers H, Brumagne S, van Die¨en J, van der Wees P, Vanhees L. Ankle proprioception is not targeted by exercises on an unstable surface. Eur J Appl Physiol. 2012;112(4):1577–1585.
  5. Lubetzky A, Westcott McCoy S, Price R, Ciol A. Young adultslargely depend on vision for postural control when standing on a BOSU ball but not on foam. J Strength Cond Res. 2015; 29(10): 2907–2918.
  6. Response to Tendon Vibration Questions theUnderlying Rationale of Proprioceptive TrainingAnatVilnaiLubetzky, PhD,

Sampietro M.    Propiocepción, Equilibrio, Estabilidad, Estabilidad estática y dinámica. ¿Todo es lo mismo? G-SE 2013.

“Pubalgia”: Aclarando el panorama

Lic. Agustín Baldjian

Como kinesiólogos, es frecuente en nuestra práctica diaria recibir diagnósticos médicos como lumbalgias, gonalgias, omalgias, etc., que se refieren más a una región topográfica dolorosa que a una patología o estructura dañada. Dentro de estas, la llamada pubalgia es una entidad clínica que genera mayores inquietudes sobre su definición, evaluación, diagnóstico diferencial y tratamiento.

El termino pubalgia nos infiere que el examen físico es limitado y que la causa de dolor no fue identificada.  Por este motivo, en el este artículo nos referiremos a este cuadro clínico como dolor inguinal donde trataremos de establecer una definición y sus diagnósticos diferenciales.

En el año 2013 en la ciudad de Manchester se consensuo que el nombre de dolor inguinal pasaría a llamarse Disrupción Inguinal.  Esta entidad puede ser definida como dolor insidioso de presentación aguda que aparece predominantemente en la zona inguinal cercana al pubis y que no se corresponde con  ninguna otra patología. Luego en DOHA en el 2015 se propuso cambiar el nombre de “disrupción inguinal”  a dolor inguinal en relación con la ingle. Luego Sheen en 2016 realizo un comentario clínico de ambos artículos en el cual propone una combinación para estas dos definiciones dándole el nombre de “Desordenes del anillo inguinal”.

Esta patología es de origen multifactorial y afecta generalmente a varones de 20 años de edad que realizan deportes donde requieran repetitivamente de giros o cambios de dirección a altas velocidades. Dentro de estos deportes los más comunes son el futbol, futbol americano, hockey, rugby y básquet. Por otro lado, la natación y el ciclismo parecen no ser factores de riesgo para padecer la misma.

Los factores de riesgo estudiados  por Whitaker (2015) son:

1) lesiones previas a nivel inguinal

2) deportes de alta competencia

3) disminución de la fuerza de los aductores en relación a los abductores de cadera   

4) bajos niveles de entrenamiento específico para el deporte (en este último punto se hace hincapié en la pretemporada).

El  entrenamiento específico puede abordar la debilidad muscular y el desequilibrio, así como promover un adecuado reclutamiento lo que resulta en mayor efectividad y mejor función. Por otro lado,  la edad avanzada, el aumento de peso, la altura, la disminución del ROM, la altura de salto, el sprint y el eslalon no fueron asociados como factores de riesgo.

Como toda patología, se debe comenzar con una anamnesis detallada para luego pasar a realizar el examen físico y evaluar los diferentes estudios complementarios. Para el examen físico nos apoyaremos en la palpación local y diferentes pruebas de provocación muscular. La zona sensible a la palpación la definiremos como aquella en la cual el paciente presenta malestar o dolor en relación a su lesión especifica.

Cuadros clínicos que pueden generar síntomas en la región inguinal (DOHA 2014):

  1. Entidades clínicas definidas dentro de dolor inguinal: Dolor inguinal en relación con los aductores, con el psoas iliaco, con la ingle o con el pubis.
  2. Dolor inguinal en relación a la Cadera.
  3. Otras causas de dolor inguinal en atletas.

1a-Dolor inguinal en relación con los aductores:

Se evaluaran mediante la sensibilidad palpatoria en la inserción proximal de los aductores.  El test indicado es el “5 seconds squeeze”, el cual se realiza con el paciente en posición supina pidiéndole que realice fuerza durante 5 segundos con una resistencia ubicada entre los tobillos. Este test evalúa principalmente al aductor largo  quien se cree que es el principal causante de dolor.  Es sensible y confiable y se utiliza como semáforo en deportistas con dolor inguinal. Valores de 0-2 indican que puede continuar con la práctica deportiva, de 2-5 que es aceptable pero que debe ser revisado antes de la actividad y de 6-10 que el paciente debe dejar la práctica, ser evaluado y tratado por un profesional de la salud.

 

1b-Dolor inguinal en relación al psoasiliaco:

Se evalúa mediante la sensibilidad palpatoria en el recorrido del psoasiliaco. Los test a realizar sonflexión de cadera resistida y/o dolor a la elongación de los flexores de cadera.

1c-Dolor en relación a la ingle:

Se evalúamédiate la sensibilidad palpatoria en el canal inguinal. No se debe detectar una hernia palpable y el dolor se agrava con el test de resistencia a los abdominales, realizando valsalva, tosiendo o estornudando.  En este caso estaríamos presenciando la llamada “Hernia deportiva” que se define como  debilidad de la pared inguinal posterior  sin una hernia clínicamente palpable. Estas hernias también pueden estar localizadas en la inserción distal del recto del abdomen, en la parte anterior o superior del pubis y/o en la aponeurosis del oblicuo externo.

1d-Dolor inguinal en relación al pubis:

Sensibilidad palpatoria en la sínfisis púbica adyacente al hueso. En este caso no existen test provocativos.

2- El dolor en la cadera siempre debe ser considerado como posible causa de dolor inguinal. La anamnesis se debe centrar en la ubicación del dolor y síntomas mecánicos como bloqueos o clics al caminar. Para evaluar el impingement de cadera tenemos dos pruebas: Test de flexión aducción y rotación interna (FADIR. Figura A) y Test de flexión abducción y rotación externa (FABER. Figura B). Ambas tienen buena sensibilidad y baja especificidad.

 

  1. Otras posibles causas: Ortopédicas/Neurológicas/Reumatológicas/Urológicas/Gastrointestinales.

Una vez concluida nuestra evaluación, chequearemos los exámenes complementarios tratando de evidenciar algo que apoye nuestro examen clínico. Es importante saber que ciertas alteraciones visualizadas, por ejemplo en la resonancia magnética, no siempre se correlacionan con la clínica del paciente.

En base a lo visto en el artículo podemos concluir que es importante tener un conocimiento integral de la patología y de sus factores de riesgo para llegar a nuestro diagnóstico diferencial y así orientar nuestro tratamiento correctamente.

 

Bibliografía:

1-Whittaker 2015-Risk factors for groin injury in sport:an updated systematic review.

2- Sheen 2013 Treatment of the Sportsman’s groin’:British Hernia Society’s 2014 position statement based on the Manchester Consensus Conference.

3-Thorborg 2016 Copenhagen five-second squeeze: a valid indicator of sports-related hip and groin function.

4-Miller 2015 Athletic groin pain (part 2): a prospective cohort study on the biomechanical evaluation of change of direction identifies three clusters of movement

Patterns.

5-Kachingwe 2008 Proposed Algorithm for the Management of Athletes With Athletic Pubalgia (Sports Hernia): A Case Series.

6-Darren 2016 Athletic groin pain: a systematic review of surgical diagnoses, investigations and treatment.

7-Doha 2015 agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes.

8- Belhaj 2015 Isokinetic imbalance of adductor–abductor hip muscles in professional soccer players with chronic adductor-related groin pain.

9- Sheen 2016 Calling for ‘inguinal disruption’ to be the term of choice for disorders of the inguinal ring: connecting Manchester and Doha.

LESION DE LA SINDESMOSIS DEL TOBILLO

Lic. Maximiliano Ponce Amorin

El esguince lateral de tobillo es una lesión frecuente en el ámbito deportivo, siendo reportado de ocupar hasta un 30% de las lesiones deportivas. Suele ser de fácil reconocimiento y diagnostico, incluso en el mismo momento del trauma. Esto puede ser un arma de doble filo. ¿¿Por qué?? Porque muchas veces el diagnostico precoz nos hace olvidar que puede haber lesiones asociadas que pueden pasar desapercibidas en un primer momento, pero que nos traerán dolores de cabeza durante la rehabilitación posterior. Entre estas lesiones asociadas tenemos la lesión de la sindesmosis tibio-perónea distal, que es la unión articular entre la tibia y el peroné a la altura del tobillo. Si bien es una lesión poco común (afecta hasta un 20% de las lesiones de esguince de tobillo), debe ser identificada rápidamente para evitar complicaciones a futuro. Hay reportes de que su recuperación es hasta más de 4 veces el tiempo que un esguince lateral típico. Y su diagnostico tardío puede llevar a pobres resultados.

Las lesiones en la sindesmosis tibioperónea distal afectan más a personas entre los 18 y 34 años (etapa deportiva más activa), y normalmente se da en deportes de contacto, como el rugby. El mecanismo más común de esta lesión es la rotación externa asociada con dorsiflexión del pie, diferente al mecanismo común de esguince de inversión forzada. El problema es cuando ambos mecanismos se combinan sucesivamente (el pie se va para adentro, y tratando de corregir se va al movimiento opuesto). Normalmente el paciente solo recuerda el movimiento “típico de esguince” lo cual puede llevarnos a una omisión de la lesión asociada.

La estabilidad de esta articulación sindesmótica depende de 3 ligamentos: Uno anterior, uno posterior y uno interóseo. De acuerdo a cuantos sean los ligamentos lesionados, es el grado de inestabilidad que puede presentar:

Grado 1: sindesmosis estable, con dolor local moderado y hallazgos radiográficos normales. Suelen mejorar con tratamiento conservador

Grado 2: lesión sindesmótica parcial con hallazgos radiográficos normales pero test de rotación externa y squeeze test positivos. Son los más difíciles ya que la literatura difiere entre tratamiento conservador o quirúrgico debido a los métodos diagnósticos inadecuados para diferenciar entre estable e inestable

Grado 3: ruptura completa de los ligamentos de la sindesmosis, con hallazgos radiográficos patológicos (diástasis visible de la articulación). Es de resolución quirúrgica.

No existe actualmente un programa optimo de rehabilitación consensuado, pero los especialistas recomiendan dividirlo en 3 etapas para su manejo conservador (sobre todo las grado 1 y en menor medida en las grado 2): Una etapa corta de no carga, pasando luego al uso de Walker (para limitar la rotación externa del pie) por unas 4-6 semanas, para luego utilizar un lace up brace o algún tipo de brace que comprima la sindesmosis y la mantenga estable (por otras 4-6 semanas). Durante estas 3 etapas, se deberá recuperar movilidad, fuerza, estabilidad, llevando posteriormente a situaciones más demandantes dentro de la vida diaria así como también deportiva. Claramente, estos tiempo son relativos a la recuperación de la función del paciente, así como también de la presencia o no de lesiones asociadas (cartílago por ej.), pudiendo acortarse o incluso saltearse alguna etapa.

Algunos de los test propuestos para su diagnostico son:

Test de rotación externa: con el paciente sentado, estabilizar la tibia en su tercio medio, y con la otra mano llevar el pie a rotación externa. Dolor en la zona de la sindesmosis seria indicativa de lesión.

Squeeze test: con el paciente sentado o acostado, realizar una compresión de tibia y peroné de forma latero-medial en su tercio medio. Dolor en la zona de la sindesmosis sería indicativo de lesión.

Cross leg test: con el paciente sentado, pedirle que se cruce de piernas, con la afectada por encima, de manera que la parte proximal del peroné quede comprimida con la rodilla de abajo. Si esto provoca dolor a nivel distal, seria indicativo de lesión de la sindesmosis

Palpación: dolor exquisito a la palpación de la sindesmosis en su región anterior

Lamentablemente no son suficientes para diagnosticarla ya que no tienen buena confiabilidad entre diferentes evaluadores, así como también baja sensibilidad y especificidad,

Por otro lado, la resonancia magnética es una herramienta confiable para detectar una lesión de la sindesmosis. Su sensibilidad (100%) y especificidad (93,1%) es comparable a la de una visión artroscópica, según reportes. Además, permite visualizar lesiones del cartílago que muchas veces acompañan a esta lesión

Es por eso que recomiendo en un esguince de tobillo, ante la sospecha de una lesión de sindesmosis, ya sea por el mecanismo de lesión, así como también por tener varios test positivos, solicitar una resonancia magnética para confirmarla o descartarla, y de esta manera poder encarar una rehabilitación acorde, o en el peor de los casos, terminar en una cirugía, pero que evitará lesiones asociadas por no detectarse a tiempo.

 

Bibliografia:

  • Current trends in the diagnosis and management of syndesmotic injury. Matthew L. Vopat, Bryan G. Vopat. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017
  • Isolated syndesmotic injuries in acute ankle sprains: diagnostic significance of clinical examination and MRI. Lars Gerhard Grobterlinden, et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014
  • Late treatment of syndesmotic injuries. Michael Swords et al.  Foot ankle clin N Am. 2016
  • Acute and chronic injuries to the sindesmosis. Paul J Switaj et al. Clin Sports Med. 2015

Inestabilidad crónica del tobillo

Lic. Ricardo Sequeira

La inestabilidad crónica de tobillo es un problema que se presenta con frecuencia en nuestros pacientes, no solo en atletas de elite sino también en el deportista amateur. Si sentiste alguna vez que el tobillo “se te va” cuando realizas alguna actividad quizá te interese saber algunas cosas al respecto. Aproximadamente un 40% de las personas reportan sensación de inestabilidad luego del primer esguince (Peters 1991). El diagnostico prematuro y el tratamiento adecuado son muy importantes para prevenir o enlentecer la progresión de una artropatía degenerativa de la articulación del tobillo (artrosis) y con ello la limitación de actividades. La exploración por parte del profesional va a centrarse en determinar si la inestabilidad está dada por factores mecánicos o funcionales-residuales luego del primer episodio.

  • Factores mecánicos : movilidad del tobillo mas allá del rango fisiológico, que puede darse por laxitud ligamentaria patológica, ruptura ligamentaria, cambios degenerativos (generalmente tratamiento quirúrgico)
  • Factores funcionales-residuales: laxitud ligamentaria fisiológica, disminución de ROM (rango de movimiento articular), edema recurrente, dolor durante la actividad, alteración de la propiocepcion, déficit de fuerza, alteración del control postural.

Una vez determinado el origen de la inestabilidad mediante pruebas diagnosticas y de imagen como Rx o Resonancia Magnética (estas son útiles para excluir otras posibles causas de dolor o inestabilidad , como fracturas, pinzamiento, lesiones osteocondrales o lesión del tendón peroneo) nos enfocamos en el tratamiento. Generalmente utilizamos primero el conservador, ya que los pacientes con inestabilidad principalmente funcional tienen mas probabilidad de beneficiarse con la rehabilitación (Ajis y Maffulli 2006).

El enfoque de la rehabilitación va estar en darle al paciente ejercicios que busquen la concientización de la posición articular tanto estática como dinámica y así lograr la estabilización inconsciente y automática. Se utiliza también, en caso de una limitación de ROM en flexión dorsal, la terapia manual (deslizamiento posterior MWM del Concepto Mulligan) ya que la misma podría producirse por un deslizamiento anterior del astrágalo dentro de la mortaja tibio-peronea (Bill Vicenzino). Con respecto a los ejercicios, se comienza con estáticos para luego progresar a dinámicos, se va disminuyendo la base de sustentación avanzando de bipedestación hasta trabajar de manera monopodal (un pie) y luego continuar de superficie estable a inestable (colchoneta, planos inclinados, mini trampolín, medio balón). Un punto fundamental a trabajar es la información propocieptiva aportada por tres sistemas: vestibular, somatosensorial y visual. Esta última se puede intervenir (ojos cerrados) y así bloquear una vía de acceso de información sensorial-propioceptiva y el trabajo se concentra en las aferencias del tobillo, luego se irán sumando elementos de distracción. Ya que el tobillo es un eslabón dentro de una cadena no deben excluirse ejercicios para músculos profundos, estabilizadores de rodilla, cadera y zona media.

La utilización de un vendaje funcional o férula puede dar una ayuda al problema. Pueden tener más información sobre los vendajes en esta nota:

http://www.kinedyf.com.ar/kinesiologia-deportiva/buscando-la-ciencia-en-el-vendaje-de-tobillo/

Bibliografia:

Hertel J. Functional Anatomy, Pathomechanics, and Pathophysiology of Lateral Ankle Instability. Journal of Athletic Training. 2002

Cruz-Díaz D, Lomas Vega R, Osuna-Pérez MC, Hita-Contreras F, Martínez-Amat A. Effects of joint mobilization on chronic ankle instability: a randomized controlled trial. Disabil Rehabil. 2015

Postural orientation and equilibrium: what do we need to know about neural control of balance to prevent falls?. Horak FB. Age Ageing. 2006 Sep;35 Suppl 2:ii7-ii11.

Vicenzino B, Branjerdporn M, Teys P, Jordan K. Initial changes in posterior talar glide and dorsiflexion of the ankle after mobilization with movement in individuals with recurrent ankle sprain. J Orthop Sports Phys Ther. 2006 J

McGuine TA, Brooks A, Hetzel S. The Effect of Lace-up Ankle Braces on Injury Rates in High School Basketball Players. The American journal of sports medicine. 2011

Effects of the type and direction of support surface perturbation on postural responses. Chen CL, Lou SZ, Wu HW, Wu SK, Yeung KT, Su FC. J Neuroeng Rehabil. 2014 Apr 7

  1. Brent Brotzman (tercera edición) Rehabilitacion ortopédica clínica: un enfoque basado en la evidencia