DOLOR DE HOMBROS EN NADADORES

Lic. Jeremías Escayola

 

La Natación es un deporte muy practicado. Actualmente, muchas personas lo realizan de forma recreativa, amateur o profesional. En este artículo vamos a analizar la frecuencia y la causa del dolor de hombros en nadadores.

Primero que nada tenemos que saber que el hombro es una articulación vulnerable en los nadadores y esto se debe a varios factores:

  • El 90% de la fuerza propulsiva en la natación viene de las extremidades superiores, lo cual genera un carga de trabajo muy importante sobre las articulaciones del hombro y sobre la musculatura implicada en los movimientos.  
  • Un nadador competitivo nada aproximadamente entre 6000 y 10000 mts por día. Por lo general entrenan entre 6 y 7 veces por semana. Esto lleva a repetir el gesto de la brazada una y otra vez, generando una importante carga de trabajo sobre los hombros. Si la dosificación del volumen y la relación entre el trabajo y el descanso no es óptima, pueden generar lesiones por sobreuso.
  • Sumado a estos factores, anatómicamente el hombro es una articulación relativamente inestable, haciendo que sea susceptible a sufrir distintos tipos de lesiones.

El estudio realizado por Kerr et al.(1) en el 2015, analiza la información obtenida por la National Collegiate Athetlic Association (NCAA) sobre las lesiones producidas en nadadores de nivel competitivo entre 2009 – 2014. En los resultados, mencionan que la región del cuerpo con mayor índice de lesión en los nadadores son los hombros (34%), seguidos por la espalda (16%) y luego por rodillas y muñecas (8.9% cada una). También demuestran que el mecanismo de lesión principal es el  sobreuso (70%) y que por lo general las lesiones se producen durante el entrenamiento y en menor proporción durante la competencia.

Bales et al.(2) en el 2012, publicó un artículo donde analiza las lesiones por sobreuso que sufren los triatletas durante el entrenamiento de natación. Explica que en los triatletas, el mayor número de lesiones se producen durante los entrenamientos de carrera y de ciclismo, pero que cuando una lesión se produce durante el entrenamiento de natación la localización más frecuente se da en el hombro.

Hill et al. (3) en el 2015, hizo una revisión sistemática de los factores de riesgo que pueden generar dolor de hombro en los nadadores:

  • Rotación interna/rotación externa: El rango de movimiento de rotación interna y externa es un factor de riesgo.  Walker et al. (5) Afirma que un incremento en la rotación externa y una disminución en la rotación interna está asociado de forma significativa con dolor y lesiones de hombro.
  • Laxitud e inestabilidad articular: Mc master et al.(6) encontraron una relación significativa entre la inestabilidad articular y el dolor de hombros en nadadores de elite.
  • Nivel competitivo: Nadadores de nivel competitivo tienen mayor riesgo de sufrir dolor y lesiones de hombro por sobre los nadadores recreativos. Zemek et al. (7 ).
  • Historia previa de dolor o lesión de hombro: Bansal et al.(8) Encontró una fuerte relación entre el historial de lesiones y los dolores de hombros en la práctica de natación

 

Pink et al. (4) En el 2000 describió la localización y la posición del dolor, en nadadores de nivel competitivo durante la brazada de crol.

El 44% de los nadadores identificaron el dolor en la región antero superior, el 26% mencionaron tener un dolor difuso, el 14 % afirmaron sentir el dolor en la región antero inferior, el 10% en la postero superior y el 4 % en la región postero inferior.

El 70% de los nadadores identificó el dolor en la primera mitad de la fase sub acuática. Otro punto vulnerable de la brazada es la primera mitad del recobro, donde el 18% de los nadadores refirió sentir dolor.

 

Pink también demostró que cuando aparece dolor durante la brazada de crol, se modifica la activación de los distintos grupos musculares del hombro, alterando la biomecánica normal y distorsionando la técnica de nado.

En los siguientes cuadros podemos ver la diferencia en la activación del subescapular y del infraespinoso con y sin dolor durante las distintas fases de la brazada de crol.

 

 

 

 

 

 

 

Concluyendo, podemos afirmar que los hombros son una región vulnerable del cuerpo y tienen un alto índice de lesión en los nadadores.

En su mayoría, las lesiones en la natación se dan por sobreuso. Esto significa que la lesión tiene un inicio progresivo que se va agravando con el paso del tiempo. En las primeras etapas se puede presentar como una simple molestia que aparece y desaparece, pero en etapas más avanzadas el dolor puede ser muy intenso y llegar a afectar la movilidad normal del hombro impidiendo la realización de la práctica deportiva y afectando a la persona en todas las esferas de su vida cotidiana.  

Es por esto que creemos que es muy importante estar atentos a dolores o molestias que se pueden presentar durante la práctica deportiva. Muchas veces un nadador continúa entrenando con una molestia sin prestarle atención. Esto es contraproducente ya que altera la biomecánica y el funcionamiento normal del hombro y además puede llevar a desarrollar una lesión de mayor magnitud.

El dolor es una alarma, cuando aparece no hay que ignorarla y es importante ir a ver a un profesional capacitado para resolver el problema lo antes posible. Cuanto más temprano el nadador reporte su dolor/molestia, más específico va a poder ser el diagnóstico y el tratamiento. Si dejamos que el tiempo pase y seguimos entrenando sin hacer nada el dolor probablemente sea cada vez más intenso y global, complicando el diagnostico preciso y el tratamiento específico.

 

Bibliografia:

(1) Kerr ZY, et al. Epidemiology of NCAA mens and womensswmming. SportsMed 2015; 49:465–471. doi:10.1136/bjsports-2014-094423

(2) Bales et al. Swimmingoveruse injuries associatedwithtriathlon training. SportsMedArthroscRev 2012; 20:196–199

(3) Hill et al. Risk factor forshoulderpain and injury in swimmers: a criticalsystematicreview. 2015. DOI: 10.1080/00913847.2015.1077097

(4) Pink et al. THE PAINFUL SHOULDER IN THE SWIMMING ATHLETE. 2000  PMID:10736394

(5) Walker H et al. PhysicalTherapy in Sport Shoulderpain in swimmers: A 12-month prospectivecohortstudy of incidence and riskfactors. PhysTher Sport 2012; 13:243–9.

(6) McMaster WC, Roberts A, Stoddard T. A correlationbetweenshoulderlaxity and interferingpain in competitiveswimmers. J SportsMed 1998; 26:83–6.

(7) Zemek MJ, Magee DJ. Comparison of glenohumeraljointlaxity in elite and recreationalswimmers. Clin J Sport Med 1996; 6:40–7.

(8) Bansal S, Gaurang A, Sinha K, Sandhu JS. Shoulderimpingementsyndromeamongcompetitiveswimmers in India – prevalence. J ExercSciFit 2007; 5(2):102–8.

MONITORIZACIÓN DE LA CARGA DE ENTRENAMIENTO EN EL TENISTA (II)

Parte II: ¿Cómo monitorizar la carga con un fin preventivo?

 

Lic. Diego Méndez

 

Se recomienda la lectura de la parte I para lograr entender el texto a continuación.

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La monitorización de la carga en el deporte es una herramienta dentro de la prevención de lesiones que se considera universal, es decir que puede aplicarse a la mayoría de los deportes. Otras medidas dentro de la misma categoría son el control nutricional, el descanso adecuado y la regulación del stress tanto cotidiano como deportivo.

Hay ciertos deportes en los cuales este proceso está muy estudiado, a tal punto que se establecen límites diarios de cantidad de lanzamientos en pitchers según la categoría de edad en la que esté el jugador. El tenis no es uno de esos casos, no solo por la poca cantidad de estudios que existen sobre la aplicación de la monitorización de la carga, sino por la dificultad en la medición de los diferentes golpes, intensidades de impacto, desplazamientos, etc. El pitcher tiene un movimiento y no tiene casi desplazamiento, opuesto al caso del tenista.

 

Recordemos algunos términos para refrescar la memoria:

 

Como un ejemplo extremo para entender el ACWR, Drew et al (2015) evidenció que la tasa de lesiones durante un Training Camp de Judo fue del 83%. El promedio de carga de entrenamiento semanal tomando en cuenta la semana previa al campamento y la semana del campamento aumentó 469% (+- 246%) (datos sin publicar). Esta progresión semanal está lejos de permanecer en el rango seguro que se propuso anteriormente. Podríamos disminuir este desequilibrio de varias formas: (1) aumentando progresivamente las cargas de entrenamiento las semanas previas al campamento; (2) disminuyendo las cargas en la semana del campamento; o (3) una combinación de las anteriores. De todas formas, este estudio no tomó como fitness de la persona el CTL, sino solo la semana previa al campamento, por lo que debemos tomar las conclusiones alcanzadas con cautela.

 

¿Cómo llevar esto a la práctica diaria?

Para que el proceso de monitorización sea confiable debemos llevar un detalle diario de todas las cargas de trabajo tanto de tenis como de preparación física sin saltearnos ninguna. De lo contrario, la relación entre las diferentes variables puede aparentar un cambio abrupto en la progresión que no existió.

El tenis, como mencionamos en la parte I de esta nota, presenta el desafío de mantener las cargas físicas, tenísticas y total dentro de parámetros seguros de progresión. Este hecho, que aparenta simple durante una pretemporada, se complica al comenzar con el calendario de torneos. Lo que usualmente ocurre es que la carga tenística aumenta (mayor ATL tenis) y la carga física disminuye (menor ATL físico) durante la competencia, pudiendo la carga total mantenerse (igual ATL total) y dejando un ACWR total dentro los valores propuestos (0.8-1.3) pero alterando el equilibrio del ACWR de tenis que estaría aumentado y del ACWR de físico que estaría disminuido.

Entonces:

ACWR tenis aumenta por las intensidades generadas durante la competencia

ACWR físico disminuye día a día durante una gira

ACWR total se mantiene dentro los valores normales porque se compensan sus componentes

Claramente estos hechos están sujetos a muchísimas variables relacionadas con la cantidad de torneos seguidos en los que se participa, la cantidad de partidos jugados en cada torneo, la intensidad y duración de cada partido y de los entrenamientos, etc. Razón por la cual la generalización de estas conclusiones no es posible y cada caso deberá evaluarse en su contexto individual.

 

El problema con el que más comúnmente nos solemos encontrar con el tenista no top 30 es que, a medida que las semanas de gira van pasando y no se realizan estímulos de entrenamiento físico (porque no suelen viajar siempre con preparador físico o kinesiólogo), el CTL de físico puede llegar a 0 (gira de 4 semanas sin entrenamiento físico) y, al volver a entrenar la parte física luego de esa gira, la cantidad de semanas disponibles antes de volver a competir nuevamente no alcanzan para poder generar una rampa de CTL dentro de los valores seguros y, por lo tanto, el ACWR de físico aumenta considerablemente. La solución para ésta situación podría ser: (1) aumentar la cantidad de semanas de entrenamiento entre giras, lo cual muchas veces no es posible por los compromisos deportivos; (2) realizar entrenamiento físico durante la competencia, aunque muchas veces la proximidad de los partidos lo imposibilita; (3) una combinación de ambas en donde las semanas de entrenamiento sin competencia dependerán de la cantidad de entrenamiento físico que se haya podido hacer durante la gira.

En el tenista top 30, la cantidad de torneos seguidos es menor por lo que éste factor es más manejable. Además suelen viajar con más miembros de su equipo de trabajo que pueden ayudar al entrenamiento físico y mantener este equilibrio de cargas más armoniosamente.

 

¿Qué es lo importante?

El ideal sería que tanto el ACWR total, como el de tenis y físico se mantengan entre 0.8 y 1.3. Dado que el tenis es un deporte que no permite una planificación tan exacta por la gran cantidad de competencias y la variabilidad en los resultados, debemos estar día a día modificando el plan de acción para que esto suceda.

Muchas veces, las circunstancias de una gira hacen que el jugador deba competir muchos días seguidos. Esto no es algo que se pueda prever. En este caso, debemos prestar atención a que el ACWR total permanezca dentro de los parámetros normales compensando los ATL de tenis y de físico. Al terminar el torneo y antes del comienzo del siguiente debemos, dentro de nuestras posibilidades, reequilibrar estos componentes.

Ahora bien, si estamos ante la situación en la que el jugador es sometido a un aumento de la carga excesivo, ya sea por demasiada competencia no programada (aumento de la carga externa) o por problemas relacionados con el descanso o el stress emocional (aumento de la carga interna), y no hayamos podido regularlo con anticipación, las medidas a tomar deberán estar destinadas a disminuir los tipos de trabajo potencialmente generadores de lesiones durante las siguientes 4 semanas de entrenamiento. De más está decir que no sería el momento propicio para encarar un cambio de técnica o buscar mejorar alguna cualidad física específica que no se haya estado trabajando previamente. En pocas palabras, durante 4 semanas entrenar “seguro” y no innovar.

 

¿Qué ocurre luego de un período de inactividad?

Uno de los puntos más riesgosos y menos cuidado en el manejo de la carga es la vuelta al entrenamiento posterior a un período de descanso, sea este originado por una lesión o por vacaciones. Estos dos casos son claramente diferentes pero se asemejan en el control que debemos llevar de la progresión de la carga hasta poder llegar a entrenar al 100%.

En el caso en que un jugador deba dejar de entrenar y/o competir por una lesión tenemos que procurar mantener el mayor nivel posible de entrenamiento (por más que dejemos de lado la especificidad) para que al volver a la actividad específica el cambio de las cargas soportadas no sea abrupto. Lo mismo podría ocurrir en el caso de un tenista que frena entre 2 y 3 semanas por vacaciones. La posibilidad de continuar realizando cierto tipo de trabajos durante ese período, permite la carga más temprana al comenzar la pretemporada.

Haciendo un poco de números, supongamos que un tenista en la semana previa a lesionarse estaba entrenando un 100% y, debido a esa lesión baja a un 0% semanal por 2 semanas. El Chronic Training Load (CTL) será de 50% (Caso 1). Si en la siguiente semana luego de frenar esas 2 anteriores a 0 vuelvo a entrenar al 100% el Acute:Chronic Workload Ratio (ACWR) sería de 2.0 (Caso 2), cuando el valor que tiene evidencia de disminuir el riesgo de lesión es entre 0.8 y 1.3. Por otro lado, si yo logro mantener una carga de entrenamiento del 30%, ese ACWR sería de 1.54 (Caso 3). Y si, sumado a ese cambio, puedo no volver a entrenar al 100% sino tomarme una primer semana más progresiva al 80%, el ACWR sería de 1.33 (Caso 4),  poniéndonos en una situación mucho más favorable que la que teníamos 10 renglones más arriba.

Ahora bien, podemos tener un CTL, un ATL y un ACWR aceptable para volver a competir pero sin embargo los entrenamientos de intensidad similar a un partido, de desplazamientos a alta velocidad, etc no fueron suficientes para poder hacer frente a una competencia dura. En este caso, por más que los datos que comúnmente miramos estén dentro de los valores seguros, el riesgo de lesión estaría aumentado.

Esto nos lleva a una conclusión que no debemos confundir: Monitorear la carga no significa entrenar poco, sino entrenar lo necesario para las necesidades de la competencia. Un deportista debe entrenar fuerte para competir fuerte, porque entrenar fuerte no lesiona. Lo que puede lesionar es la forma en la que llegamos a entrenar así.

Para que se pueda entender más claramente, la carga de entrenamiento es como la farmacología. Necesito una determinada cantidad de droga para generar un efecto en una patología. Si pongo más fármaco (entreno más de lo que puedo), tengo muchos efectos secundarios (me lesiono); pero si utilizo menos (entreno menos de lo que necesito), no llego a tener el resultado que busco (el rendimiento deportivo no es el buscado y también puede causar lesiones). Nótese que lo escrito entre paréntesis es la analogía del entrenamiento.

 

¿Por qué es importante monitorear la carga de entrenamiento?

El principal objetivo del análisis de las carga de entrenamiento y competencia es proporcionar información al coach y al preparador físico sobre la situación actual del tenista y hasta dónde se lo puede exigir sin transformarse en un riesgo de lesión. Esto es útil tanto para no exigirlo tanto, como para hacerlo un poco más. Es decir, hay momentos donde el nivel de fitness del tenista puede ser muy bajo para encarar una competencia determinada y deberemos aumentar las cargas de entrenamiento lo suficiente para afrontar ese torneo.

 

Nota

Los cálculos de ACWR en la totalidad de la nota han sido acoplados matemáticamente. Esto quiere decir que el CTL incluye al ATL en su valor.

 

BIBLIOGRAFIA

  • Blanch P, Gabbett TJ, Has the athlete trained enough to return to play safely? The acute:chronic workload ratio permits clinicians to quantify a player’s risk of subsequent injury, Br J Sports Med 2015;0:1–5.
  • Drew MK, Giles LS, Nasser AM, et al. Injuries sustained during an international judo training camp. American College of Sports Medicine Conference; San Diego, California, USA: ACSM, 2015
  • Drew MK, Cook J, Finch C, Sports-related workload and injury risk: simply knowing the risks will not prevent injuries: Narrative review, Br J Sports Med 2016;50:1306–1308
  • Pluim B., Drew M.; It’s not the destination, it’s the ‘road to load’ that matters: a tennis injury prevention perspective; Br J Sports Med; 2016.
  • Vescovi J.; Acute:chronic training loads in tennis: which metrics should we monitor?; Br J Sports Med; 2017
  • Windt J., Gabbett T.; Is it all for naught? What does mathematical coupling mean for acute:chronic workload ratios?; Br J Sports Med 2018
  • Bourdon P., Cardinale M., Murray A., Gastin P., Kellmann M., Varley M., Gabbett T., Coutts A., Burgess D., Gregson W., Cable N.; Monitoring Athlete Training Loads: Consensus Statement; IJSPP Vol. 12, Suppl 2, 2017

MONITORIZACIÓN DE LA CARGA DE ENTRENAMIENTO EN EL TENISTA

Parte I: ¿Qué es la carga y cómo puede medirse?

 

Lic. Diego Méndez

 

El tenista, así como cualquier deportista, debe encontrar un equilibrio entre la cantidad de entrenamiento que debe realizar para alcanzar un objetivo determinado, y la que puede soportar para no lesionarse en el camino. Las variables que determinan cuál es ese punto son innumerables, aunque la monitorización de la carga es el pilar fundamental para acercarnos a ese objetivo.

 

El concepto de carga en el deporte, tal cual como se lo conoce, hace en realidad referencia a lo que se denomina Carga Externa y está compuesto por la sumatoria de entrenamientos que tanto el entrenador como el preparador físico planifican para un deportista específico. Las variables básicas para poder dosificar esta carga externa son el volumen, la frecuencia, la densidad y la intensidad de los estímulos. Básicamente, es el plan de entrenamiento escrito en un papel. Este plan deberá contener una progresión determinada para evitar cambios bruscos en la carga de entrenamiento y, como consecuencia, generar sobrecargas y lesiones.

Existe, sin embargo, otro factor muy importante que debemos tener en cuenta. Se denomina Carga Interna y es la forma en la que un deportista se adapta al entrenamiento realizado. Este concepto no es tan concreto como el anterior y no solo hace referencia a la parte psicológica del entrenamiento, sino a factores físicos que influyen en cómo la persona percibe un estímulo determinado. Entre los más comunes están el descanso, tanto en calidad como cantidad; la nutrición, en referencia a la cantidad, calidad y el timing de la ingesta; el estrés, tanto cotidiano como deportivo; por nombrar algunos.

Para conocer la carga total a la que se somete un deportista debemos tener la posibilidad de medir tanto la carga externa como la interna. En el primer caso, el avance tecnológico pone a nuestra disposición dispositivos como el GPS que puede otorgarnos los datos que necesitamos. Sin embargo, los errores de medición de éstas herramientas hacen que la utilización en deportes como el tenis, donde los desplazamientos son muy cortos y existen tantos cambios de dirección, no sea válido. La forma más certera, aunque por el momento incompleta, de medir la carga externa en el tenis es la cantidad de minutos que duró un entrenamiento o partido. En el caso de la carga interna, los niveles de lactato en sangre son la medida más confiable para conocer el efecto que un entrenamiento ha generado en el deportista y así decidir hasta qué punto se lo puede exigir. Sin embargo, la utilización práctica de este método lo hace inviable en el día a día por lo que debemos buscar una herramienta más cotidiana como es el RPE (Rating of Percieved Exertion) que se refiere a la valoración, por parte del deportista, de la intensidad del entrenamiento que acaba de realizar en una escala del 1 al 10 siendo 1 muy leve y 10 la máxima intensidad que hubiera podido realizar. Esta medida debe tomarse a los 30 minutos de terminado el entrenamiento. La multiplicación de ambos valores, minutos y RPE, determina el valor de carga de un entrenamiento determinado.

Entonces…

En el caso específico del tenista, la carga que recibe presenta un origen dual: la proveniente de los estímulos de tenis y de físico, aunque muchas veces puede mezclarse cuando se realiza “físico en cancha”, que sería un estímulo de entrenamiento físico pero con elemento deportivo. Por lo tanto, en el caso de un tenista tenemos 3 valores paralelos que debemos monitorear:

  • Carga de tenis
  • Carga de físico
  • Carga total

 

¿Cómo se llega a una sobrecarga?

Teniendo esto en cuenta, podemos definir que una Sobrecarga puede ser absoluta o relativa. En el primer caso, la progresión de la carga externa es demasiado abrupta y puede deberse a: (1) una mala planificación de las cargas de entrenamiento; (2) una falta de comunicación entre los miembros del equipo de trabajo donde falle la coordinación entre la parte tenística y la parte física; o (3) una excesiva carga de competencia y poco descenso compensatorio de la carga de entrenamiento. La sobrecarga relativa, por otro lado, se origina en una mala monitorización de la carga interna. En este caso, la planificación de la carga externa es correcta pero la adaptación del tenista a la misma no lo es. Esto puede deberse a innumerables factores, entre los más comunes podemos encontrar la falta de descanso y nutrición adecuados a las exigencias físicas y psíquicas, un excesivo nivel de estrés, una falta de motivación, etc.

 

¿Y qué hacemos con estos números?

La sumatoria de estos datos a través del tiempo nos otorga 2 valores importantes: el Chronic Training Load (CTL) y el Acute Training Load (ATL). Unificando un poco los métodos con los que se puede llegar a estos números, podríamos decir que el CTL es el promedio de carga diaria de los últimos 28 días y se refiere al estado físico o fitness del tenista; y el ATL es lo mismo pero de los últimos 7 días y hace referencia al estado de fatiga que presenta actualmente. Eventualmente, y debido a las características específicas de cada deporte, los tiempos en los que se toma el CTL y el ATL pueden modificarse. La interacción entre estos dos valores nos proporciona el Acute:Chronic Workload Ratio (ACWR) que nos marca si la carga de entrenamiento a la que fue sometido el tenista presentó cambios abruptos o no. En líneas generales, este valor deberá permanecer entre 0.8 y 1.3 para que la progresión de la carga sea segura y la probabilidad de lesionarse sea mínima.

 

 

En valores por debajo de 0.8 el índice de lesiones aumenta ya que el deportista se encontrará subentrenado para los requerimientos del deporte. Por otro lado, un ACWR por arriba de 1.3 indica una progresión demasiado abrupta de la carga. Esta última no siempre significa que la progresión teórica que se haya planteado sea errónea, sino que el tenista puede no estar adaptándose a la misma por cuestiones relacionadas con la carga interna.

 

Existen ciertas características individuales de cada tenista que van a hacer que sea más o menos factible que las variaciones abruptas de la carga, evaluadas a través del ACWR, lleguen a ocasionar una lesión o no. Las más relevantes son:

  • CTL actual: Cuanto mayor sea la carga de entrenamiento acumulada o fitness que tiene una persona, mayor será la capacidad de soportar una progresión acelerada.
  • Historial de lesiones: Una persona con mayor cantidad de lesiones sufridas durante su carrera deportiva tendrá un nivel de sufrimiento de sus estructuras mayor que otra que no se ha lesionado tanto.
  • Edad: El envejecimiento de los tejidos es un factor predisponente para la aparición de lesiones.

 

Conclusión

La carga total de un tenista está compuesta por la originada en los entrenamientos de tenis y de físico. Lo mismo ocurre con la mayoría de los deportes, con la diferencia que en el tenis, la metodología de entrenamiento y el calendario de competencias exige un determinado número de semanas seguidas con mucha carga de tenis y poca de físico, para luego cortar la gira e invertir la dosificación. Es decir, aumentar la carga de físico disminuyendo levemente la tenística para prepararse para la siguiente competencia. La implementación de estas variantes dependerá en mayor medida del ranking del jugador, el cual puede obligarlo a jugar ciertos torneos por el solo hecho de entrar o, por el contrario, preferir jugar una determinada cantidad de torneos seguidos para poder sumar la mayor cantidad de puntos. Por lo tanto, el ranking del jugador y la planificación del calendario, será lo que determine la estrategia a seguir por el equipo multidisciplinario para llevar al tenista a alcanzar el mayor rendimiento posible sin llegar a lesionarse.

 

 

Nota

Los cálculos de ACWR en la totalidad de la nota han sido acoplados matemáticamente. Esto quiere decir que el CTL incluye al ATL en su valor.

 

BIBLIOGRAFIA

  • Blanch P, Gabbett TJ, Has the athlete trained enough to return to play safely? The acute:chronic workload ratio permits clinicians to quantify a player’s risk of subsequent injury, Br J Sports Med 2015;0:1–5.
  • Drew MK, Giles LS, Nasser AM, et al. Injuries sustained during an international judo training camp. American College of Sports Medicine Conference; San Diego, California, USA: ACSM, 2015
  • Drew MK, Cook J, Finch C, Sports-related workload and injury risk: simply knowing the risks will not prevent injuries: Narrative review, Br J Sports Med 2016;50:1306–1308
  • Pluim B., Drew M.; It’s not the destination, it’s the ‘road to load’ that matters: a tennis injury prevention perspective; Br J Sports Med; 2016.
  • Vescovi J.; Acute:chronic training loads in tennis: which metrics should we monitor?; Br J Sports Med; 2017
  • Windt J., Gabbett T.; Is it all for naught? What does mathematical coupling mean for acute:chronic workload ratios?; Br J Sports Med 2018
  • Bourdon P., Cardinale M., Murray A., Gastin P., Kellmann M., Varley M., Gabbett T., Coutts A., Burgess D., Gregson W., Cable N.; Monitoring Athlete Training Loads: Consensus Statement; IJSPP Vol. 12, Suppl 2, 2017

KINESIOLOGÍA DEPORTIVA EN EL TENIS

No todo es terapia manual y ejercicios en prevención de lesiones.

Lic. Diego Méndez

 

Cuando hablamos de prevención de lesiones en el deporte, y el tenis en particular, lo primero que se viene a la mente es si tiene los isquiotibales cortos, el tobillo inestable o una debilidad de la musculatura glútea o en la zona media, y qué ejercicios debería hacer para contrarrestar esta situación. Esto no está del todo errado, pero está lejos de representar un plan integral preventivo para un deportista, más aún si hablamos de un tenista profesional.

La finalidad de esta nota es introducirlos en la labor del kinesiólogo deportivo en la prevención de lesiones.

 

¿Cuál es el objetivo del kinesiólogo deportivo?

El tenista, dependiendo de su compromiso con el deporte, tiene un objetivo primario y uno secundario: mejorar su rendimiento y no lesionarse en el camino respectivamente. Esto requiere un trabajo conjunto del entrenador, el preparador físico y el kinesiólogo para controlar los siguientes factores:

  1. Factores extrínsecos o externos al tenista
    1. Cargas de entrenamiento y competencia
    2. Modificaciones en la técnica o equipamiento deportivo
    3. Cambios en las superficies de juego
  2. Factores intrínsecos o propios del tenista
    1. Modificables
      1. Factores biomecánicos: se refieren a condiciones especiales en el movimiento o la estática del deportista que pueden favorecer la aparición de una lesión. Éstos se identifican a través de las conocidas Evaluaciones Preventivas.
      2. Factores biopsicosociales: están relacionados a la nutrición, el descanso y el estrés cotidiano o deportivo.
    2. No modificables
      1. Lesiones previas
      2. Edad
      3. Sexo
      4. Laxitud
      5. Genética

La interacción de estas variables constituye lo que Meeuwisse et al (2007) denominó el Modelo Dinámico de la Prevención de Lesiones.

La labor de kinesiólogo deportivo estará más específicamente apuntada a abordar los factores biomecánicos y ayudar al control de las cargas de entrenamiento y los cambios en los factores extrínsecos, como veremos más adelante.

 

¿Sirven las evaluaciones preventivas?

Las evaluaciones preventivas tienen como finalidad la identificación de un determinado factor de riesgo para poder abordarlo y disminuir las probabilidades de lesionarse. Tienen su fundamento en el hecho de que cada deporte presenta una prevalencia de injurias propia del mismo, y que cada una de éstas podría originarse a partir de ciertas alteraciones a nivel de la estática y el movimiento corporal.

Existe tanta variedad de evaluaciones preventivas como controversias acerca de ellas. En la era de la medicina basada en la evidencia, la cual nos encontramos transitando actualmente, se aceptan o descartan (mayormente ésta última) herramientas de evaluación, intervenciones preventivas o terapéuticas, etc., con cierta facilidad debido a que no existen estudios científicos que las respalden. Sin embargo, en muchas ocasiones, la metodología utilizada por la investigación para llegar a esa conclusión es pobre e inválida.

Es muy difícil, desde el punto de vista científico, lograr relacionar un determinado factor de riesgo con la aparición de una lesión específica, aunque es posible. Inclusive, es más difícil identificar el valor de corte por encima del cual esa medida pasa a ser un riesgo. Pero lo que sí es casi imposible, es encontrar un estudio científico bueno metodológicamente que mida todo esto en la población que yo necesito; en este caso, tenistas amateur o profesionales de determinada edad. Es decir: ¿Esta evaluación tiene la suficiente validez y confiabilidad para encontrar factores de riesgo en la persona que tengo frente a mí?

 

¿Quiénes deberían hacer ejercicios preventivos?

Si nos basamos en la hipótesis de que las evaluaciones preventivas realmente pueden identificar a un deportista en riesgo de lesión, todos los individuos que presenten un factor de riesgo determinado deberán realizar un plan de ejercicios (o la medida preventiva que decida el profesional a cargo) para intentar evitar la lesión.

Al partir de la premisa expuesta en el punto anterior, en el que definimos que es casi imposible identificar qué deportistas están en riesgo a través de una evaluación preventiva, la respuesta no es tan clara. Llevándolo a la práctica para entenderlo mejor, tomemos como base que el colapso medial de rodilla (desplazamiento interno de la rodilla con respecto al pie al hacer una sentadilla) durante un Drop Jump Test, es un factor de riesgo para desencadenar un Sindrome Femoropatelar (SFP). Esta lesión es común en el tenista. Sin embargo, evaluar en una determinada población de jugadores de tenis, quiénes tienen esta alteración y colocar las personas con resultado positivo en un plan de ejercicios para compensarlo, no me previene el SFP de todos los jugadores, sino solo de los que están realizando los ejercicios. Es decir, muchos jugadores que testearon de forma negativa igualmente sufrieron un SFP. Entonces la pregunta es: Si yo sé que el SFP es una lesión común en el tenis, y que ésta tiene como una de sus causas al colapso medial de rodilla, ¿Por qué no poner a todos los jugadores de tenis a realizar los ejercicios para compensar el colapso medial de rodilla?

Lo que sí está comprobado es que la utilización de un plan preventivo para un grupo determinado de personas disminuye la prevalencia de las lesiones que se intentan prevenir. Por lo tanto, tenemos dos escenarios hipotéticos:

  1. Evalúo un grupo, encuentro quienes tienen un factor de riesgo y le doy ejercicios solo a esas personas. Resultado: Prevalencia de lesiones 20%
  2. No evalúo a nadie y le doy ejercicios a todos. Resultado: Prevalencia de lesiones 10%

¿Qué harían ustedes? Si la intervención no fueran ejercicios de control motor o fortalecimiento sino amputarse una pierna, la situación sería otra.

Los planes preventivos deben estar apuntados a los grupos en riesgo y no a individuos determinados dentro de ese grupo, ya que las herramientas para determinar cuáles son esos individuos, no son lo suficientemente sensibles y específicas.

 

Entonces… ¿Cómo hacemos para prevenir lesiones?

No es mi objetivo que dejemos de evaluar a los deportistas que tenemos en frente. Quizás las afirmaciones anteriores fueron un poco absolutistas pero sólo con el fin de que se entienda el punto de vista. Las evaluaciones preventivas sirven para que conozcamos cómo se mueve el deportista, si tiene alguna restricción específica que debamos abordar y que no forme parte de los riesgos específicos del deporte que practica, poder objetivar en cierta medida la evolución individual, entre otras cosas. Pero bajo ningún concepto sirven para predecir qué persona tiene más riesgo de lesionarse. Por lo menos las herramientas actuales.

 

Con qué herramientas contamos para prevenir lesiones:

Concluyendo, el objetivo principal del kinesiólogo deportivo es la prevención de lesiones, y para lograr esto, la monitorización y dosificación de la carga parecería ser la herramienta más importante.

Siempre se piensa que las altas cargas de entrenamiento están asociadas a mayor cantidad de lesiones. Si bien esto es así, estas altas cargas también representan un factor protector del deportista ya que lo preparan para soportar las duras exigencias de las competencias. Parafraseando a Tim Gabbett: “No es tanto la carga en sí misma, sino cómo se llega a ella”.

 

Bibliografía

 

  • Meeuwisse WH, et al. A dynamic model of etiology in sport injury: the recursive nature of risk and causation. Clin J Sport Med, 2007
  • Drew MK, Cook J, Finch C, Sports-related workload and injury risk: simply knowing the risks will not prevent injuries: Narrative review, Br J Sports Med 2016;50:1306–1308
  • Aaltonen S., Karjalainen H, Heinonen A, Parkkari J, Kujala U; Prevention of Sports Injuries: Systematic Review of Randomized Controlled Trials; Arch Intern Med. 2007;167(15):1585-1592
  • Lauersen JB, Bertelsen DM, Andersen LB; The effectiveness of exercise interventions to prevent sports injuries: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials; Br J Sports Med 2014;48:871–877
  • Chimera N, Warren M; Use of clinical movement screening tests to predict injury in sport; World J Orthop 2016 April 18; 7(4): 202-217

Lesiones y Aumento de Peso

Lic. en Nutrición Marina Vazquez

 

Cuando un deportista o una persona activa tiene una lesión que lo inhabilita parcial o por completo a realizar actividad física por grandes periodos de tiempo, es posible un aumento de peso. Conozcamos por que suele suceder esto y algunas recomendaciones generales a tener en cuenta para prevenirlo.

 

Gasto Energético y Hábitos Alimentarios

El gasto energético diario, es decir, cuanto quema de calorías por día una persona es muy variable y depende de la genética, el sexo, la edad, la composición corporal, la actividad física e inclusive lo que se come y los cambios de temperatura. Los requerimientos de nutrientes también van a variar en su cantidad y calidad.

Una persona con un estilo de vida donde entrena de manera moderada a intensa varias veces por semana, su gasto energético tiende hacer alto y sus hábitos alimentarios se acomodan a comer en gran cantidad y seguido, inclusive a no controlar. Cuando sucede una situación como una lesión que baja la actividad diaria y con esto las calorías, generalmente, los hábitos no se modifican porque ya son rutina. Comemos como siempre pero lo que gastamos disminuyó, acá se genera lo que llamamos un balance positivo. Se come más de lo que se gasta y trae aumento de peso progresivo a base de tejido graso, acumulativo de energía. Entonces en estos casos necesitamos un cambio conductual, donde se debe acomodar la alimentación al nuevo gasto. Se puede ayudar buscando comidas con volumen y baja densidad que le permitirán a la persona una visión y sensación de cantidad sin tantas calorías. Por ejemplo si la persona comía medio plato de bife de carne con puré de papa modificar agregando una ensalada o una tortilla de verduras al plato y achicando las otras cantidades podría ser una opción.

Una masa muscular normal o aumentada hará que se queme más calorías durante el día y en ejercicio. Normalmente si no ejercitamos vamos perdiéndola, esto también disminuirá el gasto energético. Para colaborar en prevenir esto, en medida de lo posible, no se debe dejar de ejercitar las zonas no afectadas por la lesión, siempre consultando antes con un profesional capacitado. En cuando a la alimentación procurar luego de ejercitarse una comida que le proporcione proteínas (Carnes magras, huevo, etc.) e hidratos de carbono (Pan, avena, fideos, etc.), además de consumir diariamente frutas y verduras que le darán vitaminas, minerales y fibra que serán necesarias para una buena recuperación y salud junto con una correcta hidratación (Mínimo 2 litros).

 

Recompensas Cerebrales y Ansiedad

La rama de la psicología habla de un duelo por lesión que tiene varias fases:

  1. Empieza negando la situación, quiere seguir entrenando a pesar del malestar.
  2. La negociación, el deportista empieza a desesperarse, e intenta negociar con su entrenador y preparador físico volver pronto
  3. El siguiente paso del duelo en casos en los que las lesiones son de duración prolongada es la depresión. La persona puede caer en un estado de ánimo depresivo en el que se produce una desesperanza y la idea irracional de que ya no podrá volver a estar al máximo de su rendimiento.
  4. En el cual el deportista acepta su lesión, y facilita el proceso de recuperación.

La alimentación nos genera dopamina y serotonina, hormonas de sensación de placer, bienestar y felicidad por lo que ante estados depresivos, angustias, ansiedad y duelos, inconscientemente muchos recurrimos a comer para satisfacer y aplacar lo que nos está afectando. Obviamente es algo temporario porque no resuelve la situación. El ejercicio también aumenta estas hormonas y al no realizarlo o hacerlo menos se tiende a canalizar esta falta en la comida o bien las horas libres en gesto de comer. La clave es aprender a disfrutar de la vida y no solo de la comida, buscar generadores de serotonina que no nos lleven a comer en exceso. Por ejemplo, compartir tiempo y charlas con amigos o familiares; escuchar música; leer un libro; sentarnos al aire libre; hacer lo que también te haga feliz!

Comer rico es un derecho, déjate tentar pero es clave la porción que vas a consumir y la continuidad. No es lo mismo comerse una torta entera a comer una porción de torta todos los días o comer en una reunión con amigos una porción de torta. La primera opción es un atracón, la segunda no es una conducta saludable y la tercera es un estilo de vida, donde se acomoda la conducta a la situación actual con porciones moderadas, compartiendo y en bienestar individual y social.

 

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CUANDO TRATAMOS EL DOLOR, LAS PALABRAS REALMENTE IMPORTAN. (PARTE II)

Lic. German Prez – Lic. Santiago Silveti

Si no leíste la parte I de esta nota, aca te dejamos el link para que lo hagas

http://www.kinedyf.com.ar/kinesiologia-deportiva/cuando-tratamos-el-dolor-las-palabras-realmente-importan/

En la presentación anterior hablamos de la importancia de las palabras cuando nos encontramos frente a un paciente, pero ¿cuál es la mejor forma de comunicarnos con ellos? A continuación algunos aspectos importantes a tener en cuenta.

Es primordial que el paciente comprenda que la presencia de dolor no necesariamente significa que tienen algún de daño o un tejido lesionado. El dolor puede presentarse sin daño alguno y también podemos tener una lesión importante y no tener dolor. El dolor es influenciado por muchos otros factores como la emoción, la cognición, las creencias acerca del mismo o factores sociales, todos intervienen en cierta medida en la experiencia dolorosa, por eso hacemos referencia a un modelo bio psico social de dolor. (Moseley, G. L. 2007)

Una forma sencilla para no alarmar al paciente es explicarle que el dolor actúa como un sistema de alarma, dicho sistema nos alerta que algo sucedió y es momento de hacer algo al respecto. Si tomamos como ejemplo una alarma contra incendios sabremos que esta no dice cuanto fuego hay, de hecho pude no haber fuego y sonar igual. Nuestra alarma de dolor puede funcionar de la misma manera, de hecho el incendio pudo haberse detenido y la alarma seguir sonando, lo que significa que esta desconectada del problema inicial. (Moseley, G. L. 2003) Como este sistema de alarma está diseñado para protegernos, cualquier información que nos convenza a nosotros o a nuestro cerebro que necesitamos protección puede disparar dicha señal sin que ninguna lesión haya sucedido. Por eso podemos decir que el dolor se trata más de sensibilidad de que de daño, cualquier cosa que sensibilice nuestro sistema nervioso puede generar dolor, el daño tisular es solo un factor. (Puentedura, A. L. 2013)

Como se explicó en la presentación anterior estas señales de alarma son disparadas muchas veces por los nociceptores, es de suma importancia explicarle al paciente que la nocicepción es algo bueno, de hecho ante una lesión aguda nos protege de seguir lastimándonos, en este caso la nocicepción está bien relacionada al dolor, pero a medida que pasa el tiempo y el dolor persiste la relación entre nocicepción y dolor es menor, incluso uno puede tener más dolor con menos nocicepción, o más dolor con la misma cantidad de nocicepción y hasta más dolor sin nocicepción. (Butler, D. S., & Moseley, G. L. 2010)

En conclusión es bueno saber que los cambios encontrados en ciertos estudios o ante una evaluación kinésica no son irrelevantes para el dolor pero si es importante saber interpretarlos y sobre todo tener la habilidad de reconocer cuando están vinculados al dolor que presenta el paciente. Por eso es importante recordador que el dolor no siempre está relacionado con el daño, de hecho podemos dejar de tener dolor sin generar cambios estructurales. Educar al paciente sobre el dolor, reconocer cuales son los factores que intervienen en la producción de dolor, el ejercicios y la actividad física, la exposición gradual al movimiento son herramientas útiles para mejorar la condición del paciente porque pueden cambiar la forma que tienen de ver su cuerpo y disminuir los niveles de sensibilidad del sistema nervioso.

 

Bibliografía

Puentedura, A. L. (2013). Therapeutic Neuroscience Education, Teaching Patients About Pain. USA: OPTP.

Butler, D. S., & Moseley, G. L. (2010). Explicando el Dolor. Adelaide, Adelaide, Australia: Noigroup Publications.

Moseley, G. L. (2007). Reconceptualising pain according to modern pain sciences. Physical Therapy Reviews, 12: 169-178.

Moseley, G. L. (2003). Unravelling the barriers to reconceptualisation of the problem in chronic pain: the actual and perceived ability of patients and health professionals to understand the neurophysiology. J Pain, 4(4): 184-189.

¿A qué se debe realmente la Periostitis Tibial?

Lic. Andrés Delias

 

También llamada shin splints, o MTSS (medial tibial stress sindrome) es una de las lesiones por uso excesivo más frecuentes en deportistas, en la cual el deporte que practican incluye mucho tiempo de corrida y/o salto. Se da especialmente en corredores de medio fondo o fondo.

El periostio es una membrana fibrovascular que recubre los huesos. Por él viajan arterias y nervios que que irrigan e inervan al hueso, por eso se trata de una lesión muy dolorosa.

Este síndrome descripto en general como dolor en el borde anteromedial de la tibia a nivel del tercio medio o tercio distal, sensible a la palpación de la zona es, en su gran mayoría, provocado por el ejercicio (mayormente correr).

Inicialmente los síntomas comienzan al principio de la actividad y disminuyen con el ejercicio continuo, pero de la misma manera también pueden persistir durante toda la actividad. Cuando la condición avanza, el dolor se siente incluso cuando la actividad haya terminado o incluso también durante el reposo. Y en los casos más severos, los síntomas pueden aparecer durante las actividades más simples de la vida cotidiana.

Numerosas teorías relacionan la anatomía y la biomecánica como causantes de este síndrome relacionando la ubicación del dolor a diferentes estructuras anatómicas.

La teoría de la tracción indica que la tensión sobre el periostio puede ser causada por los músculos de la pantorrilla, y ser ésta la que provoca una reacción inflamatoria en el periostio y una posible formación de hueso, dando como resultado el dolor característico. Dicha  tensión sería generada por los músculos sóleo, tibial posterior, flexor común profundo de los dedos y flexor largo del hallux, en forma conjunta o por separado.

Otras explicaciones nombran los efectos de los músculos de la pantorrilla los cuales al generar una fuerza de flexión sobre la tibia generan un stress en el periostio y el hueso, sobre todo en la parte más angosta de la diáfisis tibial, ubicada entre el tercio medio y tercio distal.

Se cree que la tracción sobre el periostio por los músculos de la pantorrilla y las cargas repetidas de flexión a través de la tibia son los principales causantes de este síndrome.

Al principio el hueso reacciona reparando la microlesión, pero cargas repetidas de stress causan daños por encima del poder de reparación apareciendo de esta manera la lesión sintomática.

La inflamación del periostio es una buena explicación para la aparición de los síntomas en la etapa aguda, mientras que la degeneración (como se demostró en diferentes biopsias) sería la causante de los síntomas en la etapa crónica.

 

 

Los factores de riesgo q presenta este síndrome pueden ser intrínsecos y extrínsecos.

Dentro de los intrínsecos podemos mencionar el sexo femenino, pronación excesiva del pie, aumento en la rotación interna y externa de la cadera, disminución en el diámetro de las pantorrillas, historia previa de MTSS.

Dentro de los extrínsecos podemos encontrar un aumento en la intensidad de la carrera, correr en diferentes terrenos, entrenamientos o carreras más largas, calzado inapropiado, o calzados que no se encuentren en buenas condiciones.

 

En cuanto al abordaje terapéutico de ésta patología, te invitamos a leer un artículo escrito previamente por el Lic. Maximiliano Ponce Amorín

http://www.kinedyf.com.ar/running/dolor-tibia-entrenamiento/

Activación de la musculatura glútea en ejercicios terapéuticos

Lic. Alejandro Giangarrá

En los últimos años ha cobrado gran interés la debilidad de la musculatura glútea debido a su asociación con varias lesiones de las extremidades inferiores como el síndrome patelofemoral, el síndrome de fricción de la banda iliotibial, lesiones del ligamento cruzado anterior, la inestabilidad crónica de tobillo y el dolor lumbar.

Tomando el caso de la rodilla, diversas investigaciones sugieren que las causas de su lesión pueden tener orígenes proximales ya que la debilidad de los músculos de la cadera está asociada con la lesión de la rodilla.

Teniendo en cuenta las fuerzas que actúan en el miembro inferior al desarrollar actividades funcionales como la marcha, sabemos que: durante la fase de respuesta de carga  (luego del contacto de talón),  la cadera se flexiona, aduce y rota internamente. Este movimiento triplanar es causado por los momentos externos que actúan en la articulación y es resistido por las acciones de los extensores, abductores y rotadores externos de cadera, respectivamente.

La cantidad de excursión de la flexión de cadera durante la respuesta de carga es mínima (0°-2°) en comparación con la aducción y la rotación interna (10°-15°). En  actividades de mayor demanda, como caminar sobre una superficie inclinada, correr o aterrizar desde un salto, los ángulos y las excursiones conjuntas aumentan significativamente. Dicho en términos más sencillos la tendencia en cadera y rodilla durante actividades de carga de peso y amortiguación es a colapsar en aducción generando el valgo dinámico de rodilla.

En la práctica diaria es muy frecuente observar dicha tendencia en los miembros inferiores de pacientes con afecciones de rodillas. Por tal motivo considero útil examinar cuáles son, según estudios electromiográficos, los ejercicios terapéuticos que logran reclutar con mayor especificidad a los músculos glúteo mayor y medio.

La debilidad de dichos músculos puede contribuir a la lesión de las extremidades inferiores al influir en sus patrones de carga articular y  control motor.

Según Powers el glúteo mayor es el músculo más adecuado para proporcionar estabilidad tridimensional de la cadera, ya que resiste los movimientos de flexión, aducción y rotación interna. Por su parte, el glúteo medio funciona principalmente para estabilizar el fémur y la pelvis en el plano frontal.

Como la musculatura glútea resiste movimientos posiblemente perjudiciales como el valgo dinámico, la mejora de su fuerza y activación puede ser un aspecto crítico en un programa de rehabilitación y prevención de lesiones.

A continuación expondremos ejercicios terapéuticos que demostraron tener mayor actividad electromiográfica según los autores Distefano, Ekstrom y Ayotte.

 

Gluteo mayor:

Según Distefano y cols:

  1. Sentadilla unipodal
  2. Peso muerto unipodal
  3. Estocada con salto

 

 

Según Ekstrom y colaboradores:

  1. Cuadrupedia ; extensión cruzada de miembros
  2. Puente unilateral c extensión de rodilla
  3. Estocada

 

 

Según Ayottey cols:

  1. Sentadilla
  2. Step anterior
  3. Step posterior

 

 

Glúteo medio:

 

Según Distefano y cols:

  1. Abduccion de cadera
  2. Sentadilla unipodal
  3. Marcha lateral

 

 

Según Ekstromy cols:

  1. Plancha lateral
  2. Puente unilateral
  3. Step lateral

 

 

Según Ayottey y cols

 

Alguna de las limitaciones reportadas por los autores:

  • La posible interferencia de músculos adyacentes, ya que se utilizaron electrodos de superficie para realizar las mediciones.
  • Los estudios fueron realizados en sujetos sanos, por lo que se debería tener cierta cautela a la hora de extrapolarlos resultados a otras poblaciones de pacientes.

 

Bibliografia:

  • Distefano L, Blackburn J, Marshall S, et al. Gluteal Activation During Common Therapeutic Exercises. J Orthop Sports Phys Ther. 2009
  • Ayotte N, Stetts D, Keenan G, et al. Electromyographical Analysis of Selected Lower Extremity Muscles During 5 Unilateral Weight- Bearing Exercises. J Orthop Sports Phys Ther. 2007
  • Ekstrom RA, Donatelli RA, Carp KC. Electromyographic analysis of core trunk, hip, and thigh muscles during 9 rehabilitation exercises. J OrthopSports Phys Ther. 2007
  • Powers CM. The influence of abnormal hip mechanics on knee injury: a biomechanical perspective. J OrthopSportsPhysTher. 2010

Riesgos de la fractura de escafoides

Lic. Florencia Carlotto

La  fractura de escafoides (navicular) es la ruptura en uno de los huesos de la muñeca. Esta fractura es una de las más comunes en la zona, luego de ladel extremo distal del radio.

El tratamiento puede variar desde yeso hasta la cirugía, dependiendo de la gravedad de la fractura y de su ubicación en el hueso.

Debido a que ciertas porciones del escafoides tienen un suministro de sangre deficiente y una fractura puede alterar aún más el flujo de sangre al hueso, las complicaciones durante el proceso de curación son comunes. El hueso escafoides se compone en un 80% de cartílago que forma la superficie articular, esto hace que deje un espacio limitado para la entrada de las arterias que lo abastecen.

Esta  irrigación precaria influye en el del tiempo de consolidación. Aproximadamente el 80% del aporte sanguíneo al escafoides se realiza por medio de ramas de la arteria radial. Estas entran distal y dorsalmente, haciendo que la irrigación sea retrograda, es decir, de distal a proximal. Las fracturas del cuello o el tercio proximal del escafoides interrumpen el aporte sanguíneo del polo proximal; esto puede conducir a una necrosis avascular. Aun consiguiendo una inmovilización adecuada, sólo el 60 al 70% de las fracturas del tercio proximal consolidan.

 

El mecanismo de lesión más común es una caída con la muñeca en extensión de unos 95 a 100° con inclinación radial, lo que hace que el hueso escafoides impacte contra la cavidad distal del radio, dando como resultado una fractura en la zona media del escafoides. Se espera una fractura del polo proximal cuando ocurre una caída con la muñeca en abducción.

Los síntomas de una fractura de escafoides generalmente incluyen dolor y sensibilidad en el área justo debajo de la base del pulgar.

Son consideradas de naturaleza oculta ya que a menudo se pasan por alto en las radiografías iniciales (etapa aguda). Las mismas suelen repetirse fechas posteriores para diagnosticar estas fracturas ocultas. También son de gran utilidad las tomografías computarizadas, las resonancias magnéticas nucleares y la gammagrafía ósea.

Las fracturas de escafoides no se unen en un 5% a 25% de los casos. La tasa de pseudoartrosis aumenta en ciertas ocasiones:

  • Desplazamiento de una porción del hueso fracturado mayor  a 1mm,  
  • Retraso en el diagnóstico / inmovilización más de 4 semanas,
  • Ubicación en la cintura o polo proximal,
  • Antecedentes de tabaquismo.

Actualmente, el tratamiento se realiza en función de la ubicación de la fractura y el grado de desplazamiento identificado a través de las herramientas de diagnóstico. Las fracturas tuberosas y las fracturas no desplazadas se pueden tratar principalmente con inmovilización con yeso. Además, el tratamiento quirúrgico percutáneo también se puede realizar para evitar la inmovilización prolongada y lograr un rango de movimiento temprano en las fracturas no desplazadas. Las fracturas desplazadas se tratan con intervención quirúrgica. Las fracturas de polo proximal que son susceptibles de seudoartrosis y fracturas de la cintura con más de 1 mm de desplazamiento y un ángulo escafo-semilunar de más de 60 ° o menos de 30 ° se consideran inestables y requieren intervención quirúrgica.

 

Bibliografia:

  1. Vikas Gupta, MS,a Laxman Rijal, MS,b, and Akram Jawed, MS. Managing scaphoid fractures.
    How we do it? J Clin Orthop Trauma. 2013 Mar; 4(1): 3–10.
  2. Kozin SH. Incidence, mechanism, and natural history of scaphoid fractures. Hand Clin 2001;17:515-24.
  3. Yin Z.G., Zhang J.B., Kan S.L., Wang X.G. Diagnosing suspected scaphoid fractures – a systematic review and meta analysis. Clin Orthop Relat Res. 2010;468:723–734.
  4. Hoppenfeld – Murthy  , Fracturas y rehabilitacion edicion 2004

Ejercicios pendulares: “ breve cuestionamiento a nuestra práctica diaria”

Lic. Pablo Policastro- Kinesiólogo Fisiatra UBA- CMP, FMSC, SFMA
Coordinador Depto. Docencia KINÉ- Kinesiología Deportiva y Funcional
[email protected]

 

Los ejercicios pendulares (EP) son una de las intervenciones más populares a lo largo de los años en el campo de la rehabilitación, ya sea por elección de los kinesiólogos o por indicaciones médicas.

Fueron descriptos por Codman, histórico cirujano de hombro en la década pasada (Figura 1). Originalmente indicados para pacientes cursando el período posoperatorio (POP) de manguito rotador (MR) y luego extrapolado a otros cuadros clínicos. Este autor indicaba EP a sus pacientes luego de realizar la cirugía argumentando diferentes beneficios, como la descoaptación de la articulación glenohumeral (GH), promover la movilización precoz, favorecer la homeostasis articular y evitar el espasmo articular, entre otros.(1) Diversas asociaciones terapéuticas se le han atribuido a los EP, sin embargo, la literatura actual conlleva a replantearnos muchos de estos posibles beneficios, objetivo que persigo en este breve comentario.

 

 

¿Pueden relajar al músculo evitando el espasmo?

Se entiende que cuando un paciente cursa un período de inmovilización justificada por una lesión ósea, luxación o una cirugía, este debe iniciar el movimiento en el miembro afectado de forma progresiva debido a la inhibición muscular y a las consecuentes restricciones del rango de movimiento (ROM). Para lograr esto, muchos profesionales de la ortopedia optan por los EP. Ellsworth y colaboradores (cols) realizaron un estudio de 26 participantes con diferentes cuadros clínicos de hombro, donde aplicaron EP con variaciones de pesos (Figura 2) evaluando la actividad electromiográfica (EMG) del trapecio superior, supraespinoso e infraespinoso en el hombro lesionado, y utilizando como control al hombro contralateral sano. Los resultados demostraron que en las 4 modalidades, la activación EMG de los 3 músculos fue mayor en los hombros lesionados que en los sanos.(2) Si bien el dolor es una variable que puede condicionar a este tipo de estudios, y que además podría ser diferente dependiendo las características individuales de cada paciente, la utilización de EP con el objetivo de evitar el espasmo muscular podría ser controversial.

 

 

¿EP descoaptan la articulación glenohumeral?

Así como el MR es clave para la estabilidad GH, otros mecanismo pasivos como la forma de la cavidad glenoidea son igual de importantes. Harryman ejemplificó por medio de una teoría la importancia de la forma de la glena. Él decía que esta presentaba una similitud a una “sopapa” (Figura 3), la cual combinada con el líquido sinovial generaría un efecto de presión negativa evitando la descoaptación GH al recibir en el miembro una fuerza de tracción.(3) Akkaya y cols. realizaron un estudio prospectivo en pacientes con Síndrome de Fricción Subcroamial donde midieron la distancia acromiohumeral, funcionalidad y dolor comparando dos variedades distintas de EP. Ambos grupos presentaron mejorías a las 4 semanas en estas dos últimas variables, sin embargo, no hubo correlación positiva con la distancia acromiohumeral.(4) Si bien este trabajo presenta algunas limitaciones metodológicas como no presentar un grupo control, sus resultados combinándolos con el concepto de Harryman invitan a dudar si realmente estamos logrando la descoaptación de la articulación GH en los EP.

 

 

¿En qué casos podríamos utilizarlos?

La Sociedad Americana de Terapistas de Hombro y Codo recomienda EP en situaciones clínicas donde se tenga que reclutar al MR en grados menores, como por ejemplo, en los POP recientes de dicha estructura, ya que en promedio la actividad EMG no debería superar al 15% de la contracción voluntaria isométrica máxima.(5) Sin embargo, Long y cols. demostraron que estos porcentajes pueden variar incluso llegando a valores altos no recomendados para estadíos POP si la técnica no es adecuada, es decir, no utilizando los músculos del tronco para iniciar el movimiento, así como también llevando al miembro afectado a altos grados de ROM.(6)    

En conclusión, la literatura con respecto a los EP no es abundante aunque si controversial. Muchos de los beneficios propuestos por Codman podrían no ser reales. A pesar de eso, ciertos autores sugieren utilizarlos como una forma de movilidad precoz, sobre todo en los casos de POP recientes de MR.(7) La evidencia nos invita a dudar acerca de las diferentes intervenciones que realizamos en nuestra práctica diaria. En   mi opinión,  creer no es lo mismo que saber.

 

Bibliografía:

 

  1. Codman EA.  The Shoulder: Rupture of the Supraspinatus Tendon and Other Lesions In or About the Subacromial Bursa. Boston, MA: Thomas Todd Co; 1934. https://www.shoulderdoc.co.uk/section/609
  2. Ellsworth AA, Mullaney M, Tyler TF, McHugh M, Nicholas S. Electromyography of Selected Shoulder Musculature During Un-weighted and Weighted Pendulum Exercises.N Am J Sports Phys Ther. 2006 May;1(2):73-9.
  3. Gibb TD, Sidles JA, Harryman DT 2nd, McQuade KJ, Matsen FA 3rd. The effect of capsular venting on glenohumeral laxity. Clin Orthop Relat Res. 1991Jul;(268):120-7.
  4. Akkaya N, Akkaya S, Gungor HR, Yaşar G, Atalay NS, Sahin F. Effects of weighted and un-weighted pendulum exercises on ultrasonographic acromiohumeral distance in patients with subacromial impingement syndrome. J Back Musculoskelet Rehabil. 2017;30(2):221-228.
  5. Thigpen CA, Shaffer MA, Gaunt BW, Leggin BG, Williams GR, Wilcox RB 3rd. The American Society of Shoulder and Elbow Therapists’ consensus statement on rehabilitation following arthroscopic rotator cuff repair. J Shoulder Elbow Surg. 2016 Apr;25(4):521-35.
  6. Long JL, Ruberte Thiele RA, Skendzel JG, Jeon J, Hughes RE, Miller BS, Carpenter JE. Activation of the shoulder musculature during pendulum exercises and light activities. J Orthop Sports Phys Ther. 2010 Apr;40(4):230-7.
  7. Kuhn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: a systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. J Shoulder Elbow Surg. 2009 Jan-Feb;18(1):138-60.