¿Hay lugar para el tratamiento no quirúrgico?
Lic. Herman Albarracin
El complejo fibrocartílago triangular (TFCC) (Fig. 1) es un conjunto de estructuras que se encuentran en la parte interna de la muñeca (Fig. 2). Incluye diversas entidades como el fibrocartílago triangular, ligamentos colateral cubital, dorsal, volar superficial y profundo y la vaina del músculo cubital posterior (ECU).1 El TFCC actúa estabilizando la articulación radiocubital distal (DRUJ), limitando la desviación radial y al mismo tiempo evitando el choque entre los huesos semilunar, piramidal y la cabeza cubital.2
La carga hace del TFCC una estructura susceptible tanto a una lesión traumática aguda como a una degeneración secundaria a la carga crónica y repetitiva en atletas. Las lesiones del TFCC fueron reportadas en jugadores de golf, futbol, tenis, hockey, baseball, rugby, y basquet.1 Aunque la epidemiología de estas lesiones relacionadas al deporte no se ha descrito, la literatura sugiere que del 3% al 9% de todas las lesiones deportivas involucran la mano y la muñeca.3
Ante la presencia de esta lesión, el atleta presenta un dolor en el lado cubital de la muñeca, posiblemente asociado con un sonido o chasquido palpable en la rotación del antebrazo. Una anamnesis detallada y el examen físico son los primeros pasos para el diagnóstico. Si la lesión fue aguda, lo más probable que el paciente recuerde el incidente y el mecanismo que provocó el dolor: como caer con la mano pronada y en extensión o en el balanceo de la raqueta o bate sobre el lado cubital.
Si la lesión es crónica, probablemente sea causado por una carga repetitiva sobre el lado cubital y el atleta sea incapaz de recordar un evento específico desencadenante. En estos, es difícil poder tener la certeza de que el dolor proviene del TFCC. Las anormalidades del complejo son comunes tanto en muñecas sintomáticas como asintomáticas, y en muñecas afectadas como no, con tendencia ser más comunes con la edad4. Por lo tanto, es de suma importancia realizar un diagnóstico diferencial con respecto a lesiones de los ligamentos radiocubital distal, inestabilidad lunotrapezoide, tendinopatías en flexores o extensores o dolor referido al nervio cubital, entre otras.3
La bibliografía con respecto al tratamiento es amplia y en ciertos casos controversial, por lo que se debe analizar individualmente cada caso y los múltiples factores que podrían influir en el camino a seguir. Debemos tener en cuenta el deporte, la posición en el mismo, el nivel competitivo y la época de la temporada, ya que esto expondría un conflicto de interés sobre el abordaje y los tiempos de recuperación. La lesión del TFCC puede ser particularmente incapacitante en el atleta competitivo y el manejo de tal lesión en un deportista de élite requiere consideraciones no inherentes al tratamiento del paciente amateur3.
La mayor parte de los artículos en línea sugieren cirugía en los casos donde precisan una vuelta inmediata a la actividad: después de las 3 semanas los jugadores de golf y tenis generalmente tienen luz verde al contacto con la pelota, mientras que la mayoría de los atletas pueden regresar al deporte sin restricciones dentro de 4 a 5 semanas, con la excepción de los deportes que involucran cargas axiales altas, como gimnasio o boxeo, en las que la vuelta a la actividad completa debe retrasarse hasta 8 a 10 semanas después de la cirugía3.
La evidencia del tratamiento conservador ha ido aumentando en la última década. Previamente existía una unilateralidad de las publicaciones con respecto al abordaje quirúrgico como procedimiento estándar5.
Por un lado, los ejercicios de muñeca cumplirían un rol fundamental para recobrar el equilibrio articular perdido. Estos incluirían patrones de movimiento donde se vean involucrados los músculos pronador cuadrado (PQ) y cubital posterior (ECU), los cuales estabilizan la articulación cubitocarpiana y radiocubital distal respectivamente.7 Adicionalmente a esto, el movimiento de lanzamiento de dardos (DTM), se ha encontrado que mejora el control sensoriomotor y la estabilidad de la muñeca lesionada.8 Estos movimientos están asociados con el desempeño de las tareas diarias y son parámetro de la función de la muñeca.9 Por lo tanto, incorporando el ejercicio DTM en la rehabilitación de la lesión TFCC podría ser beneficioso para mejorar la funcionalidad en las actividades cotidianas, sumado al fortalecimiento específico de PQ y ECU para la estabilidad dinámica de la DRUJ.10
Como complemento, antes de recurrir a la cirugía, es sugerido el uso del aparato ortopédico Wrist Widget (Fig. 3), donde se encontraron resultados positivos luego de 12 semanas: los puntajes de cuestionarios autoadministrados fueron consistentes con un aumento significativo de la función, pudiendo regresar a las actividades previas a la lesión, sin el uso de la férula y asintomático.6
En conclusión, es importante conocer al paciente, todos los factores asociados de la actividad que realiza y confeccionarle una minuciosa historia clínica para determinar cuál sería el mejor tratamiento. Aunque aún faltan ensayos clínicos que refuercen la práctica, el tratamiento conservador tiene resultados altamente favorables por lo que se puede tomar como tratamiento de primera línea, excepto aquellos donde el daño anatómico sea completo, que presenten asociada inestabilidad de DRUJ o que por razones contextuales requieran una acelerada vuelta al deporte.
Bibliografia
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