LA FASCIA PLANTAR Y EL MECANISMO DE WINDLASS

Lic. Florencia Carlotto

La Fascia Plantar cumple un rol fundamental en la biomecánica del pie. Una de sus funciones principales es el soporte del arco longitudinal medial del mismo y actúa en el mecanismo de propulsión durante la marcha, disipando las fuerzas y el estrés.
Cuando se produce un proceso inflamatorio sobre esta zona, aparece lo que se conoce como Fascitis Plantar. Algunos autores consideran que la lesión es causada por micro traumas repetitivos en el punto de inserción generando cambios degenerativos sobre la misma. Esta se caracteriza por dolor y tirantez sobre el tubérculo medial del calcáneo, siendo más doloroso en los primeros pasos en la mañana. La Fascitis Plantar afecta a un 10% de los corredores y también es común entre los atletas cuyas actividades tienen un alto impacto.

No se conocen bien las causas de la Lesión, algunos autores atribuye la Fascitis Plantar a alteraciones Biomecánicas tales como un exceso de pronación, dando como resultado un aumento de movilidad en el pie. Otra posible causa puede ser un arco interno elevado (pie Cavo) donde al contrario del anterior, genera una disminución en la movilidad.

El «mecanismo de Windlass» es un modelo mecánico que nos brinda información detallada de los factores Biomecánicos del pie y sus tensiones. Este mecanismo describe la manera de cómo se comporta la fascia plantar durante las actividades que soportan peso y proporciona información con respecto a las tensiones biomecánicas producidas.
El mecanismo de windlass es un dispositivo para levantar un objeto pesado apretando una cuerda o cable. El calcáneo, la articulación medio tarsiana y Cabeza del 1° Metatarso forman el arco. La fascia plantar forma la barra de acoplamiento que va desde el calcáneo hasta la articulación metatarso falángica.
Las fuerzas verticales viajan hacia abajo a través de la tibia y tienden a aplanar el arco longitudinal medial. A su vez, las fuerzas de reacción del suelo viajan hacia arriba en el calcáneo y cabeza de los Matarsianos, lo que dan como resultado un mayor aplanamiento del arco interno. La fascia plantar, actuando como una cuerda, previene el colapso del arco interno debido a su tracción acercando la base del calcáneo y las falanges.

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Este mecanismo se realiza a partir de la flexión dorsal del primer dedo, donde se tensa la propia fascia elevando el arco longitudinal medial del pie (se eleva el puente), seguido de la puesta en tensión del tendón de Aquiles y la rotación externa de la tibia, todo ello para convertir el pie en una estructura compacta y estable para un despegue eficiente. El pie debe tener un equilibrio entre la pronación y la supinación. Demasiado o muy poco de cualquiera de los movimientos en el momento equivocado del ciclo de la marcha conduce a una función ineficiente del pie. El aumento de la pronación conduce a un alargamiento de la fascia plantar que da como resultado una inestabilidad durante la propulsión de la marcha, minimizando así el uso eficiente del mecanismo de Windlass. Un pie Cavo, en cambio, limita la movilidad normal del pie. Un arco interno elevado disminuye la pronación que se realiza para disipar las fuerzas. Por lo tanto hay una menor absorción del choque del pie con el suelo y un aumento de la tensión de la fascia plantar.
20160825_215905Pacientes con pie Cavo tienen una disminución en la distancia entre el calcáneo y la cabeza del 1° metatarso. Las personas con este tipo de pie tienen a su vez una disminución de la flexión dorsal. La combinación de un arco medio alto y la disminución en la flexión dorsal produce una tensión continua en la fascia plantar que puede producir una adaptación de los tejidos dando como resultado un acortamiento de los mismos.
Entendiendo esto, cualquier anomalía del mecanismo de Windlass nos va a afectar a cualquier zona relacionada, principalmente a la fascia plantar (también al Tendón de Aquiles).
El mecanismo de Windlass es relativamente fácil de valorar con el Test de Jack.

Para el Test de Jack, se necesita estar descalzo y repartiendo el peso por igual en las dos piernas, el explorador intentará levantar el dedo gordo de un pie (después del otro para comparar). Si lo consigue, se activará de inmediato el mecanismo de Windlass y aumentará el arco interno del pie y la tibia realizará una rotación externa llevando la rodilla ligeramente hacia fuera. No se debe aplicar demasiada fuerza para activar el mecanismo y deberá ser similar en ambos pies.
Si, por el contrario, no se puede levantar el dedo gordo del pie o se debe realizar una fuerza excesiva, apreciaremos que el arco interno del pie no se eleva y no habrá rotación externa tibial, con las consecuentes repercusiones ascendentes a toda la extremidad inferior.

Bibliografia:
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• Hocks J. H. The mechanics of the foot. Journal of Anatomy 1954 Jan; 88 (pt1): 25-30. 1.

Dolor persistente en esguince lateral de tobillo… cuando no todo es lo que parece

Lic. Maximiliano Ponce Amorín

El esguince lateral de tobillo es una de las lesiones más comunes en el ámbito deportivo. Voley, básquet, futbol, tenis, todos deportes donde esta lesión se encuentra a la orden del día.
Si bien es una lesión que suele evolucionar ¨favorablemente¨ sin tratamiento (o mejor dicho, esto es lo que creen algunos deportistas) , también suele ser una lesión con un alto índice de recidivas (esguinces a repetición), así como también una lesión que genera dolor persistente aún una vez curado el tejido lesionado. Ambas situaciones son producto generalmente por una falla en la rehabilitación de la misma.
Una de las razones por la cual un esguince lateral de tobillo puede presentar dolor persistente es el atrapamiento del nervio peroneo superficial, el cual justamente atraviesa la zona de la lesión. Este cuadro suele darse generalmente por un engrosamiento del tejido que rodea al nervio producto de los reiterados esguinces, aunque puede lesionarse también en un único esguince donde el mecanismo de inversión sea muy violento, traccionando dicho nervio.

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Los síntomas que presenta son:
• Dolor, cosquilleo a lo largo del dorso del pie en su parte externa
• Dolor a la presión en la emergencia del nervio sumado a una flexión dorsal y eversión contra resistencia
• Dolor a la flexion plantar con inversión pasiva
• Dolor a la percusión del nervio en su salida con el pie ligeramente en posición de inversión

El problema con esta condición es que suele camuflarse con la sintomatología del mismo esguince, por lo cual el deportista cree que su dolor es producto de su inestabilidad crónica o del esguince “mal curado”.
Esto suele derivar en una rehabilitación fallida si no es bien diagnosticado, porque no mejorará su situación, aún trabajando durante meses la estabilidad de ese tobillo (la cual debe trabajarse luego de solucionar el problema neural).

slump-test-modificadoUna de las maneras de evaluar esto es a través del “Slump Test” o el “Straight leg raise test” modificado para el nervio peroneo superficial, donde se busca poner tensión tanto al ligamento como al sistema nervioso, y utilizar los movimientos de la columna o cadera respectivamente para ver si modifican los síntomas a nivel del tobillo. En el caso de modificarse los síntomas moviendo estas zonas lejanas al problema, sin modificar la posición del tobillo, nos indicaría el compromiso del sistema neural. No olvidarse de descartar a la columna lumbar como posible origen del dolor!
En ese caso recomendamos realizar un trabajo de neurodinamia (movilización del sistema nervioso) para empezar a corregir dicha situación.
A su vez es importante trabajar las zonas por donde pasa dicho nervio con el objetivo de flexibilizar los tejidos que atraviesa y permitir que el mismo pueda mejorar su deslizamiento durante los movimientos, así como también mejorar la movilidad articular que encontremos comprometida durante la evaluación.
Una vez mejorada la sintomatología neural, podremos empezar con el trabajo de estabilización del miembro inferior con el fin de evitar nuevos esguinces.

 

1. Neurodinámica chica: Un Nuevo sistema en el tratamiento musculoesquelético. Michael Shacklock. Ed. El Sevier. 2007
2. An investigation of neural tissue involment in ankle inversion sprain. S. Pahor et al. Manual Therapy 1996
3. The superficial peroneal tunnel síndrome. Jorma Styf et al. J Bone joint surgery.1997
4. Entrapment neuropathies of the foot and ankle. Ferkel et al. Clin Sports Med 2015
5. Current Diagnosis and treatment of Superficial fibular nerve in injuries and entrapment. Bregman et al, Clin pediatr Med surg. 2016

IMPINGEMENT O SINDROME DE FRICCIÓN DE TOBILLO

Lic. Maximo Fiorucci

El síndrome de fricción de tobillo es una entidad clínica que se caracteriza por presentar dolor y restricción de la movilidad del tobillo tanto pasiva como activa. Las causas son numerosas pero lo importante aquí es tener en cuenta que este cuadro suele aparecer con el correr del tiempo y se caracteriza por una historia de dolores recurrentes y pérdida progresiva de la movilidad que se hace más evidente en la práctica deportiva/recreativa. La historia de episodios de esguinces moderados o severos etaria asociado a una posible aparición de fricción.
La articulación del tobillo está formada por la tibia y el peroné con el astrágalo (hueso del pie) y se mantienen unidas entre sí por la capsula articular y los ligamentos que la refuerzan. Si bien es una articulación que se mueve en un solo plano, el sagital, es sabido que ciertos movimientos accesorios también suceden como rotación o inclinación (lateral).
Lo más frecuente es que los pacientes refieran dolor en la zona anterior o anterolateral del tobillo al hacer flexión dorsal, por ejemplo, cuando se hace una sentadilla profunda, al correr y/o al saltar. Esto se debe a que se comprimen las estructuras capsulo-ligamentarias ubicadas por delante de dicha articulación, que en condiciones normales no debería generar síntomas. Se sabe que la historia de esguinces tanto moderados como severos e inestabilidad podría ser el causante de un engrosamiento o fibrosis del ligamento peroneo astragalino anterior que por su cercana ubicación al cuello del astrágalo produce un roce o fricción contra él. Este cuadro de fibrosis podría derivar a una posterior aparición de osteofitos (crecimiento de hueso donde no debería haber), que empeora la sintomatología del paciente. Aquí ya habría que evaluar una posible intervención quirúrgica artroscópica por parte de un traumatólogo para la remoción de dichos osteofitos, si el tratamiento conservador no da resultados.
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 El cuadro por lo general se acompaña de rigidez en todo el pie y tensión del complejo soleo-gemelos-tendón de Aquiles.
En los primeros estadíos es donde contamos con más posibilidades de recuperación. Se comienza con un déficit biomecánico que hace que las superficies articulares no trabajen en armonía. Un ejemplo de esto es la anteriorización del astrágalo con respecto a la mortaja tibioperonea que predispone a un choque prematuro entre el reborde anterior de la tibia, el cuello del mismo y estructuras fibroligamentarias.

Nuestro desafío como kinesiólogos es reestablecer el posicionamiento adecuado de la articulación para su correcta biomecánica. En general el paciente presenta historia de dolor e inestabilidad en dicha articulación así que nuestra terapéutica tendría que estar enfocada en tratar la causa que sería la inestabilidad en el tobillo y a su vez las consecuencias que son el dolor y la fibrosis antes mencionada.
Es común escuchar decir que los esguinces de tobillo son “situaciones leves” en la vida de un deportista pero si no son manejadas correctamente pueden aparecer consecuencias a futuro que disminuyan el rendimiento deportivo o incluso llegar a la perdida de horas de entrenamiento o competencias.

 

Existe otra entidad conocida como os trigonum, de menor prevalencia, que también puede generar fricción en el tobillo, pero a diferencia de lo antes mencionado esto ocurre en la zona posterior. En este caso las estructuras irritadas pueden ser el tendón del flexor largo del hallux o el reborde posterior de la tibia. También puede aparecer un pequeño fragmento óseo suelto que podría ser el causante del cuadro. La flexión plantar resulta dolorosa y el dolor se localiza bien profundo por delante del tendón de quiles. Se la considera una lesión por sobreuso aunque también puede aparecer ante un trauma único.
Aparece con más frecuencia en bailarinas/es, gimnastas y en aquellas personas que generen esfuerzos repetitivos con flexión plantar o en puntas de pie.

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Vega J, Peña F, Golanó P. Minor or occult ankle instability as a cause of anterolateral pain after ankle sprain. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016;24:1116-23.
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