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Lic Agustín Baldjian

 

Una de las decisiones más importantes y responsables como profesionales de salud luego de una lesión severa, es la vuelta al campo y el alta definitiva. Personalmente creo que estos criterios toman aún más relevancia en aquellas lesiones con elevado “injuryburden”, como puede ser una reparación quirúrgica de ligamento cruzado anterior (LCA) o una reparación del tendón de Aquiles.

En esta oportunidad vamos a mencionar brevemente algunos de los criterios de alta en pacientes con reparación quirúrgica de LCA. Siempre que hablamos de criterios de alta sin lugar a dudas lo primero que nombramos son los tiempos biológicos del injerto, la combinación de fuerza isocinética, los ratios de fuerza entre cuádriceps e isquiotibiales o la serie de Hop Test. No podemos dejar de lado los test de agilidad y los cuestionarios auto reportados. En base a estos últimos la evidencia es concluyente en decirnos que a mayores criterios menores es la tasa de re ruptura. 

 Si bien se podría hacer una extensa nota y repaso de todos los existentes, el objetivo es describirlos en forma sintetizada para facilitar su aplicación.

Tiempo de alta:

Casi el 30% de la población joven activa sometidos a una cirugía de LCA pueden llegar a sufrir una re lesión. Este es un dato no menor cuando pensamos en las posibles lesiones asociadas (ej. Lesión meniscal) las cuales podrían aumentar las tasas de osteoartritis temprana. Todo paciente joven que practique deportes que requieran de cambios de dirección y pívots son considerados factores de riesgo para volver a padecer una re-lesión.1 Es por esto que es de suma importancia intentar entender en qué momento, hablando de tiempo después de la cirugía, le damos el alta al paciente. Sin embargo, no es lo mismo pensar en deportistas amateurs que en deportistas profesionales, en los cuales existe otro contexto. 

En un interesante estudio de la universidad de Delaware en conjunto con la universidad de Oslo, liderado por Grindem y Snyder, se encontraron datos muy interesantes en relación a los tiempos de alta. Este estudio involucró más de 100 pacientes, 4 de los cuales volvieron a su nivel previo a los 5 meses de la cirugía y obtuvieron el alta en ese período, sin embargo, los mismos sufrieron una re-lesión dentro de los siguientes dos meses del alta. Con estos datos creo que nadie correría el riesgo de dar el alta en ese tiempo. El 24% de la muestra tuvo 28 re-lesiones que ocurrieron dentro de los 3 a 22 meses con una mediana de 13 meses después de la cirugía. La mediana de tiempo para volver a su nivel previo fue de 16 meses. El riesgo de una nueva lesión dentro de los dos años de operado fue del 30%. Además, los pacientes que presentaban niveles competitivos más altos tenían 4 veces más de posibilidades padecer una re-lesión que aquellos que competían a niveles menores. Por último, por cada mes que se retrasaba el alta en los pacientes después de los 6 meses de cirugía se disminuye el riesgo de re-lesión en hasta un 50%.2

Un importante estudio de Kyritsiset al. con una muestra de 158 deportistas de Qatar nos muestra que 26 de ellos sufrieron una re ruptura (17 fueron dentro de los primeros 6 meses) y 11 atletas sufrieron una lesión en la pierna contralateral. Aquellos pacientes que no cumplieron con todos los criterios de retorno al momento del alta tuvieron 4 veces más chances de re-lesionarse.3

Hop test: 

Las publicaciones de los hop test van desde los años 80 en adelante. Los valores del mismo comparan la pierna involucrada con el miembro sano, calculando el famoso índice de simetría (pierna lesionada/pierna sana x 100). Están compuestos por una batería de saltos fáciles y rápidos de administrar los cuales tiene como objetivo obtener un índice de simetría por encima del 90%.1

Una de las principales críticas que se realiza a este test es utilizar el miembro no afectado como valor estándar, sabiendo que el mismo luego de la cirugía de LCA del miembro contralateral se encuentra en un proceso de desentrenamiento y de bajas cargas con lo cual, seguramente los valores arrojados por el mismo sean menores que los previos a la lesión. Una de las posibles soluciones a esta temática es utilizar valores pre-quirúrgicos como medida comparativa, siempre y cuando se tenga la posibilidad Además de ver la simetría de salto existen otras cuestiones a evaluar que sin dudas hacen más valioso estos tests, pero más excluyentes, ya que no todos poseemos de dicha tecnología. Estas variables a ver no solo tienen en cuenta la distancia del salto sino también los componentes horizontales y verticales del mismo. Podemos mencionar al tiempo de contacto con el piso, el índice de fuerza reactiva y el pico de fuerza de reacción vertical del piso.1

De todas maneras, no solo nos tenemos que quedar con los hop test tradicionales, Gustavsson et al. en una publicación en el 2006 nos mostró que la mejor batería de saltos para testear a un deportista se conformaba por el Vertical Jump, Hop for distance y el Side Hop. La sensibilidad de esta batería en pacientes sometidos a un post quirúrgico LCA es cercana al 91%. En relación a esto último, la precisión de la batería de pruebas, es decir, identificar a un sujeto sano como normal cuando las tres pruebas produjeron un valor de simetría normal e identificar a un paciente como anormal cuando al menos una de las tres pruebas produjo un valor de simetría anormal, resultó ser 84 y 88 % respectivamente.4

Fuerza:

Creo que no hay discusión cuando decimos que la fuerza es la variable más importante para el alta de los pacientes. La isocinesia dinamométrica es uno de los recursos más utilizados, aunque carecemos de recursos por lo menos en argentina. 

Uno de los conceptos utilizados hoy en día es el de tasa de desarrollo de la fuerza (RFD por sus siglas en inglés). Es definida como la capacidad de producir una alta tasa de aumento de fuerza muscular por unidad de tiempo durante la fase inicial después del inicio de una contracción. Se ha demostrado que el tiempo requerido para desarrollar fuerza en la mayoría de los deportes es corto y va de 0 a 200 milisegundos, en cambio el tiempo para desarrollar el pico de fuerza, suele ser mayor a 300 milisegundos. Por lo tanto, el RFD describe mejor la función muscular que la máxima fuerza desarrollada. En simples palabras nos dice la capacidad de desarrollar fuerza rápido.5 En condiciones isométricas nos habla de la capacidad del drive neural durante acciones musculares explosivas. Esta capacidad en el período post quirúrgico se ve afectada sobre todo en los primeros 6 meses de rehabilitación si no la entrenamos adecuadamente. Esto último quedó demostrado en el estudio de Angelozziet al. en el cual encontraron que a los 6 meses los valores eran del 63% en relación a los prequirúrgicos de la misma pierna y del 72% en relación a los valores de la pierna no involucrada. Estos valores se normalizaron luego de 12 meses de rehabilitación. La estabilización articular  rápida (<50 ms)  después de una perturbación mecánica es necesaria para evitar lesiones, por otro lado,  al realizar tareas explosivas como carrera de velocidad (100-120 ms) también se necesitan tiempos de contracción más cortos que el tiempo se necesita para producir la fuerza voluntaria isométrica máxima, que suele ser del orden de 300 ms. Con lo cual queda más que justificado la utilización del RFD como criterio de alta para LCA. 5

Cuestionarios Auto reportados:

Las respuestas psicológicas positivas en relación con la motivación, la confianza y el miedo se asocian con una mayor probabilidad de volver al nivel de juego previo a la lesión y un retorno más rápido al deporte. Tener noción de la percepción subjetiva de nuestro paciente sobre su rodilla es un punto interesante al momento de completar los criterios de alta. Para esto existen cuestionarios auto reportados como el International Knee Documentation Committé (IKDC) o el anterior cruciate ligament return to sport after injury (ACL-RSI).El IKDC cuenta con 10 ítems y con un puntaje total de 87 puntos como máximo, cuando mayor es la misma mejor funcionalidad percibida por el paciente. 6Evalúa 3 esferas: síntomas; actividad deportiva y funcionalidad. Por otro lado la ACL- RSI fue desarrollada para cuantificar los factores psicológicos e incluye 12 ítems en base a 3 componentes correlacionados para el regreso al deporte: emociones, confianza en desempeño y evaluación de riesgos. La misma se puntúa de 0 a 100 cada pregunta, a mayor puntaje mejor percepción de la misma. 7

Puntos Clave

  1. El alta deportiva para nuestros pacientes sometidos a un Pop LCA es una decisión importante. Conocer los tiempos de alta, las pruebas funcionales y los cuestionarios nos llevarán a tomar una decisión correcta.
  2. Evaluar objetivamente a nuestros pacientes nos permite estar seguros al momento del alta. Siempre que podamos la evaluación debe ser previa a la cirugía para tener mejores valores de referencia de la pierna sana.
  3. Debemos conocer las limitaciones de cada evaluación para ser criteriosos al momento del alta.
  4. Utilizar cuestionarios autorreportados para conocer la sensación subjetiva y psicológica de nuestros pacientes.
  5. El alta es siempre consensuada con el cirujano, la comunicación es parte del éxito del tratamiento, el trabajo es interdisciplinario.

 

Referencias:

  1. Aspetar Sport Medicine Journal: Return to performance after ACL recontruction. March 2020. 
  2. Grindem H, Snyder-Mackler L, Moksnes H, Engebretsen L, Risberg MA. Simple decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: the Delaware-Oslo ACL cohort study. Br J SportsMed. 2016 Jul;50(13):804-8.
  3. Kyritsis P, Bahr R, Landreau P, Miladi R, Witvrouw E. Likelihood of ACL graft rupture: not meeting six clinical discharge criteria before return to sport sassociated with a four times greater risk of rupture. Br J SportsMed. 2016 Aug;50(15):946-51.
  4. Gustavsson A, Neeter C, Thomeé P, Silbernagel KG, Augustsson J, Thomeé R, Karlsson J. A test battery for evaluating hop performance in patients with an ACL injury and patients who have undergone ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006 Aug;14(8):778-88.
  5. Angelozzi M, Madama M, Corsica C, Calvisi V, Properzi G, McCaw ST, Cacchio A. Rate of force development as an adjunctive outcome measure for return-to-sport decisions after anterior cruciate ligament reconstruction. J Orthop Sports Phys Ther. 2012 Sep;42(9):772-80.
  6. Ardern CL, Webster KE, Taylor NF, Feller JA. Return to sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: a systematic review and meta-analysis of the state of play. Br J Sports Med. 2011 Jun;45(7):596-606. 
  7. Sala-Barat E, Álvarez-Díaz P, Alentorn-Geli E, Webster KE, Cugat R, Tomás-Sabado J. Translation, cross-cultural adaptation, validation, and measurement properties of the Spanish version of the anterior cruciate ligament-return to sport after injury (ACL-RSI-Sp) scale. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Mar;28(3):833-839.
tendinopatias-pacientes-kinedyf

Lic. Ramiro Secco – Lic. Diego Méndez

 

 

  • ¿Me duele porque tengo el tendón inflamado?

 

 

Asociar dolor con inflamación es un error cuando hablamos de tendones.

El término que se debe utilizar es el de TENDINOPATÍA, por encima de otros antiguamente utilizados como tendinitis y tendinosis.

 

Se desconoce a la fecha el origen del dolor en las tendinopatías. Sin embargo, sobran hipótesis que van desde la misma inflamación hasta la sensibilización central, pasando por la neovascularización y crecimiento neural asociado. 

 

Por esta razón, se adopta el término TENDINOPATÍA, abarcativo de todos los orígenes posibles, sin condicionar al paciente a asociar el dolor que está sintiendo con una situación específica que podría no estar involucrada.

 

Es muy importante que todos los profesionales de salud tengamos un consenso en cuanto a la forma de llamar a estas afecciones. De esta forma, evitamos generar en el paciente una sensación de confusión ante diagnósticos aparentemente diferentes, que en realidad no lo son.

 

Scott A, Squier K, Alfredson H, et al. ICON 2019: International Scientific Tendinopathy Symposium Consensus: Clinical Terminology. Br J Sports Med. 2020;54(5):260-262. doi:10.1136/bjsports-2019-100885

 

  1. ¿Si me sigue doliendo el tendón se me puede cortar?

 

Las rupturas de tendón se dan generalmente en tendones que nunca han tenido dolor.

El experimentar dolor no aumenta las posibilidades de que el tendón se corte.

 

Inclusive la ruptura del tendón de Aquiles, que es la que más frecuentemente podemos encontrar, tiene una incidencia MUY baja. Sólo entre el 2 y el 4% de las personas con tendinopatías de Aquiles pueden llegar a presentar una ruptura tendinosa. Esta incidencia disminuye en individuos menores de 40 años.

 

Yasui Y, Tonogai I, Rosenbaum AJ, Shimozono Y, Kawano H, Kennedy JG. The Risk of Achilles Tendon Rupture in the Patients with Achilles Tendinopathy: Healthcare Database Analysis in the United States. Biomed Res Int. 2017;2017:7021862. doi:10.1155/2017/7021862

 

  1. ¿Hace falta que me haga una resonancia o una ecografía?

 

El diagnóstico de la tendinopatía es fundamentalmente clínico (exámen físico e interrogatorio) y no suele requerir imágenes.

Muchísimas personas que nunca experimentaron ni van a experimentar dolor, podrían presentar imágenes con signos de cambios degenerativos o de envejecimiento normal a nivel del tendón. 

Estos cambios están más en relación con el uso del tendón que con el dolor del mismo.

 

De la misma manera, tampoco se requiere una imagen que evalúe la evolución de la tendinopatía. Los cambios estructurales evidenciados en las imágenes, probablemente sigan allí inclusive cuando el dolor haya desaparecido.

 

Sin embargo, las imágenes pueden ser útiles en el caso de sospecha de lesiones o afecciones asociadas, pero no son indispensables para llegar al diagnóstico.

 

Ryan M, Bisset L, Newsham-West R. Should We Care About Tendon Structure? The Disconnect Between Structure and Symptoms in Tendinopathy. J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(11):823-825. doi:10.2519/jospt.2015.0112

 

  1. ¿Por qué me empezó a doler?

 

En la mayoría de los casos, la tendinopatía surge como consecuencia de:

  • Hacer algo que uno no está acostumbrado a hacer
  • Hacer más de lo que uno está acostumbrado a hacer
  • Cambiar algo en la práctica deportiva (calzado, raqueta, superficie, etc)

 

Cualquiera de estos tres escenarios realizados de forma abrupta, ocasionaría un aumento excesivo en la carga específica del tendón involucrado y aumentaría las posibilidades de ocasionar una tendinopatía sintomática.

Realizar estos cambios en la carga de forma progresiva, disminuiría las chances de que el dolor aparezca.

 

Silbernagel KG, Hanlon S, Sprague A. Current Clinical Concepts: Conservative Management of Achilles Tendinopathy. J Athl Train. 2020;55(5):438-447. doi:10.4085/1062-6050-356-19

 

  1. ¿Por qué me pasó a mí y no a él?

 

Los factores que influyen en la aparición de una tendinopatía pueden ser:

  • Mecánicos: gesto deportivo, debilidades musculares, restricciones articulares, etc
  • Estilo de vida: estrés, descanso, alimentación, tabaco, alcohol, etc
  • Otros: medicamentos, patologías de base como diabetes, colesterol, genética, etc.

Es MUY importante la evaluación inicial para determinar el camino a seguir durante la rehabilitación, ya que el abordaje dependerá de los factores de riesgo asociados a la tendinopatía.

 

Millar N, Silbernagel KG, Thorborg K, et al. Tendinopathy. Nature Reviews. 2021

 

  1. ¿Cuánto voy a tardar en estar bien?

 

El tiempo de evolución de las tendinopatías es muy variable, pero requiere de constancia en la realización de los ejercicios que te prescriba el kinesiólogo.

El objetivo es fortalecer progresivamente el tendón.

 

El tendón necesita tiempo para recuperar su capacidad de soportar carga. Lo mismo ocurre tanto con el músculo como con la cadena cinética asociada. 

 

Silbernagel KG, Thomeé R, Eriksson BI, Karlsson J. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. Am J Sports Med. 2007;35(6):897-906. doi:10.1177/0363546506298279

 

  1. ¿Puedo seguir jugando?

 

La práctica deportiva puede aumentar la intensidad del dolor. Pero siempre que el dolor vuelva a su nivel anterior a las 24hs, se puede continuar haciendo deporte.

De todas formas, cada caso es particular y tu kinesiólogo será quien mejor te puede aconsejar sobre tu situación individual.

 

El reposo relativo es un claro ejemplo en estos cuadros, muchas veces se puede continuar realizando la actividad tomando diferentes recaudos. (Ej: modificación del volumen de saltos en una jugadora de voley con tendinopatía rotuliana)

 

El reposo deportivo total tiene muchos efectos negativos. El manejo de la carga disminuyendo la práctica deportiva, pero sin abolirla, parecería ser más adecuado. De esta manera, evitaríamos las consecuencias tanto físicas como psicológicas de la inactividad física, así como también mantendríamos cierto grado de carga específica del deporte en el tendón involucrado.

 

Sprague AL, Couppé C, Pohlig RT, Snyder-Mackler L, Silbernagel KG. Pain-guided activity modification during treatment for patellar tendinopathy: a feasibility and pilot randomized clinical trial. Pilot Feasibility Stud. 2021;7(1):58. Published 2021 Feb 25. doi:10.1186/s40814-021-00792-5

 

  1. ¿Me pongo frío? ¿Tomo algún medicamento?

 

Como la tendinopatía no es un proceso inflamatorio, tanto el frío como los medicamentos antiinflamatorios no estarían indicados, salvo casos específicos en los que tu kinesiólogo o médico te los indiquen.

 

Sin embargo, la aplicación de frío con una finalidad analgésica no está contraindicada. El frío puede ser beneficioso como control sintomático, cuando es utilizado luego de la actividad deportiva o en momentos donde el dolor puede aparecer en reposo por el alto grado de irritabilidad.

 

  1. ¿Tengo que elongar?

 

Los estiramientos suelen poner al tendón en una situación de compresión que retrasa su evolución.

Los estiramientos no están contraindicados 100%, pero no hay que abusar.

 

Hay ciertas tendinopatías, como la insercional de Aquiles, en las que los estiramientos pueden ser más contraproducentes y podrían llegar a contraindicarse por completo. Sin embargo, todo dependerá de la respuesta de cada paciente a la indicación.

 

En caso de tener la sensación de “músculo cargado o contracturado”, existen otros recursos para disminuirla, como ser el foam roll.

 

Cook JL, Purdam C. Is compressive load a factor in the development of tendinopathy?. Br J Sports Med. 2012;46(3):163-168. doi:10.1136/bjsports-2011-090414

 

  1. ¿Sirve ponerme aparatos como magneto y ultrasonido?

 

Las terapias pasivas como los agentes físicos, masajes, etc no están contraindicadas, y pueden ayudar a la evolución positiva en un porcentaje mínimo.

El abordaje principal de las tendinopatías son los ejercicios de FORTALECIMIENTO progresivo.

 

  1. Me recomendaron hacer MEP u ondas de choque

 

Como el resto de las terapias pasivas, MEP u ondas de choque, no constituyen el abordaje principal para la tendinopatía.

Sin embargo, pueden utilizarse siempre que se realicen de forma paralela al trabajo de fuerza progresiva.

 

  1. Me recomendaron hacerme PRP o infiltrarme

 

Tanto el PRP como la infiltración con corticoides, no presentan mejoras a largo plazo en el dolor y la funcionalidad del tendón.

 

La carga progresiva del tendón y la cadena cinética involucrada, serían el abordaje más indicado para aumentar la capacidad específica del tendón. El resto de las intervenciones pasivas, pueden tener un efecto sintomático, pero no influirían en la funcionalidad del tendón.

La educación del paciente y el manejo de la carga deportiva, serían tan importantes como el fortalecimiento.

 

Challoumas D, Biddle M, Millar NL. Recent advances in tendinopathy. Fac Rev. 2020;9:16. Published 2020 Nov 19. doi:10.12703/b/9-16