Inestabilidad crónica del tobillo

Lic. Ricardo Sequeira

La inestabilidad crónica de tobillo es un problema que se presenta con frecuencia en nuestros pacientes, no solo en atletas de elite sino también en el deportista amateur. Si sentiste alguna vez que el tobillo “se te va” cuando realizas alguna actividad quizá te interese saber algunas cosas al respecto. Aproximadamente un 40% de las personas reportan sensación de inestabilidad luego del primer esguince (Peters 1991). El diagnostico prematuro y el tratamiento adecuado son muy importantes para prevenir o enlentecer la progresión de una artropatía degenerativa de la articulación del tobillo (artrosis) y con ello la limitación de actividades. La exploración por parte del profesional va a centrarse en determinar si la inestabilidad está dada por factores mecánicos o funcionales-residuales luego del primer episodio.

  • Factores mecánicos : movilidad del tobillo mas allá del rango fisiológico, que puede darse por laxitud ligamentaria patológica, ruptura ligamentaria, cambios degenerativos (generalmente tratamiento quirúrgico)
  • Factores funcionales-residuales: laxitud ligamentaria fisiológica, disminución de ROM (rango de movimiento articular), edema recurrente, dolor durante la actividad, alteración de la propiocepcion, déficit de fuerza, alteración del control postural.

Una vez determinado el origen de la inestabilidad mediante pruebas diagnosticas y de imagen como Rx o Resonancia Magnética (estas son útiles para excluir otras posibles causas de dolor o inestabilidad , como fracturas, pinzamiento, lesiones osteocondrales o lesión del tendón peroneo) nos enfocamos en el tratamiento. Generalmente utilizamos primero el conservador, ya que los pacientes con inestabilidad principalmente funcional tienen mas probabilidad de beneficiarse con la rehabilitación (Ajis y Maffulli 2006).

El enfoque de la rehabilitación va estar en darle al paciente ejercicios que busquen la concientización de la posición articular tanto estática como dinámica y así lograr la estabilización inconsciente y automática. Se utiliza también, en caso de una limitación de ROM en flexión dorsal, la terapia manual (deslizamiento posterior MWM del Concepto Mulligan) ya que la misma podría producirse por un deslizamiento anterior del astrágalo dentro de la mortaja tibio-peronea (Bill Vicenzino). Con respecto a los ejercicios, se comienza con estáticos para luego progresar a dinámicos, se va disminuyendo la base de sustentación avanzando de bipedestación hasta trabajar de manera monopodal (un pie) y luego continuar de superficie estable a inestable (colchoneta, planos inclinados, mini trampolín, medio balón). Un punto fundamental a trabajar es la información propocieptiva aportada por tres sistemas: vestibular, somatosensorial y visual. Esta última se puede intervenir (ojos cerrados) y así bloquear una vía de acceso de información sensorial-propioceptiva y el trabajo se concentra en las aferencias del tobillo, luego se irán sumando elementos de distracción. Ya que el tobillo es un eslabón dentro de una cadena no deben excluirse ejercicios para músculos profundos, estabilizadores de rodilla, cadera y zona media.

La utilización de un vendaje funcional o férula puede dar una ayuda al problema. Pueden tener más información sobre los vendajes en esta nota:

http://www.kinedyf.com.ar/kinesiologia-deportiva/buscando-la-ciencia-en-el-vendaje-de-tobillo/

Bibliografia:

Hertel J. Functional Anatomy, Pathomechanics, and Pathophysiology of Lateral Ankle Instability. Journal of Athletic Training. 2002

Cruz-Díaz D, Lomas Vega R, Osuna-Pérez MC, Hita-Contreras F, Martínez-Amat A. Effects of joint mobilization on chronic ankle instability: a randomized controlled trial. Disabil Rehabil. 2015

Postural orientation and equilibrium: what do we need to know about neural control of balance to prevent falls?. Horak FB. Age Ageing. 2006 Sep;35 Suppl 2:ii7-ii11.

Vicenzino B, Branjerdporn M, Teys P, Jordan K. Initial changes in posterior talar glide and dorsiflexion of the ankle after mobilization with movement in individuals with recurrent ankle sprain. J Orthop Sports Phys Ther. 2006 J

McGuine TA, Brooks A, Hetzel S. The Effect of Lace-up Ankle Braces on Injury Rates in High School Basketball Players. The American journal of sports medicine. 2011

Effects of the type and direction of support surface perturbation on postural responses. Chen CL, Lou SZ, Wu HW, Wu SK, Yeung KT, Su FC. J Neuroeng Rehabil. 2014 Apr 7

  1. Brent Brotzman (tercera edición) Rehabilitacion ortopédica clínica: un enfoque basado en la evidencia