Lic. Maximiliano Ponce Amorin

 

El dolor de la Columna lumbar es una de las afecciones con mayor prevalencia a nivel mundial a lo largo de la vida. Antiguamente el dolor lumbar (DL) era analizado desde una mirada estructuralista, basada en las imágenes, y otorgándole la causa del dolor a una estructura específica. Actualmente, con la medicina basada en la evidencia, ese paradigma fue cambiando hacia una mirada más integral del individuo, desde un punto biopsicosocial, y donde las creencias, miedos y comportamientos del paciente frente a su dolor pasaron a ser más importantes en la comprensión del cuadro clínico, en especial en aquellos con DL persistente.

El enfoque del tratamiento también fue cambiando, buscando agrupar a los pacientes en diferentes subgrupos, que nos permitan aplicar un tratamiento acorde al subgrupo al cual el paciente pertenezca (ya sea por presencia de dirección de preferencia, inestabilidad, dolor de origen nociceptivo, nociplástico, etc.)

Pero existen también aquellos pacientes que son difícil de subagrupar, ya sea porque no responden al tratamiento específico o porque su cuadro clínico no es posible asociarlo a un grupo determinado. Es por eso que constantemente se está evaluando diferentes posibles causas de DL y su posible tratamiento.

En la última década ha aparecido interés por los cambios Modic, especialmente los cambios tipo 1, otorgándole algunos investigadores la causa del dolor persistente en la columna de origen estructural

Los cambios Modic son cambios en la señal de la médula del cuerpo vertebral adyacente a la placa terminal vertebral (PTV), y que se visualizan por resonancia magnética.1

 

Existen 3 tipos: 

Tipo 1: fisura y ruptura de la PTV, con regiones de degeneración, regeneración y tejido de granulación vascular (tipo edematoso).

Tipo 2: ruptura de la PTV con incremento de hueso reactivo y tejido de granulación, e infiltración grasa (tipo grasoso).

Tipo 3: esclerosis ósea (poco común).

 

La prevalencia de los cambios Modic es alta en pacientes con dolor lumbar (43% en un metaanálisis) comparado con un 6% en la población asintomática.2 De los diferentes tipos, el cambio Modic tipo 1 ha sido más asociado al DL que los otros.

 

Aún se desconoce cuál es la real causa de estos cambios. Se han planteado 2 hipótesis: 3,4, 5

Causa Mecánica: la degeneración del disco ocasiona pérdida de material nuclear, reduciendo la altura y presión hidrostática del disco, lo que aumentaría las fuerzas de cizalla en PTV pudiendo ocasionar microfracturas. El cambio Modic observado podría ser el edema propio de dichas microfracturas, o el resultado de un proceso inflamatorio por el estímulo tóxico que ocasiona la migración del núcleo pulposo a través de las mismas.

Causa bacteriana: Luego de una lesión importante en las fibras externas del anillo como en una herniación, nueva capilarización e inflamación ocurre alrededor del material nuclear extruido. En este ambiente especial sería posible para una bacteria anaeróbica de entrar a un disco anaeróbico y en su entorno, provocando una infección de baja virulencia. En esta teoría los cambios Modic son probablemente la inflamación y edema que rodean a la infección, ya que la bacteria anaeróbica no puede penetrar al ambiente altamente aeróbico del cambio Modic tipo 1.

En el año 2001, Stirling encontró tejido nuclear infectado con organismos anaeróbicos de baja virulencia (Proprionibacterium acnés y Corynebacterium propinquum), removidos bajo estrictas condiciones estériles en cirugías de hernias de disco lumbar.6

Existe evidencia que pacientes con DL con presencia de cambios Modic tienen una presentación clínica diferente que aquellos que no los tienen. Los primeros reportan mayor frecuencia y duración de los episodios de DL.7

Es por eso que Albert et al. realizo un ECA (estudio controlado aleatorizado), donde se trató pacientes con dolor lumbar crónico de más de 6 meses de evolución, con cambios Modic tipo 1 presentes, con amoxicilina-acido clavulánico, con una dosis de 3 tomas diarias de 500mg/125mg, durante 100 días, en contraste con un grupo que tomo placebo.8

Los resultados al finalizar dicho tratamiento, así como con un 1 año de seguimiento fue estadísticamente significativo en el grupo tratado con antibiótico, tanto en la percepción de dolor, como la incapacidad, dolor de pierna y horas por día con dolor, en comparación al grupo placebo.

Incluso las mejoras siguieron evolucionando positivamente una vez finalizado el tratamiento.

Sin embargo, en 2019 Braten replicó dicho estudio, en el cual no encontró diferencias significativas entre ambos grupos.9

Actualmente se siguen realizando pruebas con diferentes antibióticos, aunque aún no existen resultados concluyentes.

La medicina se encuentra evolucionando constantemente, cambiando paradigmas y buscando cual es el mejor tratamiento para cada patología. Aún queda mucho por investigar, pero creo que lo importante es tratar de tener la cabeza abierta a que, si bien el paradigma actual se aleja casi por completo de un modelo estructuralista, no por eso hay que dejar de pensar que aun dicho modelo podría ayudarnos a explicar por qué ciertos pacientes podrían tener síntomas persistentes, poder clasificarlos y poder encontrar un tratamiento adecuado.

 

Referencias:

 

  1. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ, Carter JR. 1988
  2. Vertebral endplate signal changes (Modic change): a systematic literature review of prevalence and association with non-specific low back pain. Jensen et al. 2008. EurSpine J
  3. Antibiotictreatment in patientswithlow back painassociatedwith Modic type 1 changes: a pilotstudy. Albert HB, Manniche C, Sorensen JS. Deleuran BW. 2008. BJOSM
  4. Adams MA, Freeman BJ, Morrison HP, Nelson IW, Dolan P. Mechanicalinitiationof intervertebral discs degeneration. Spine 2000
  5. Albert HB, Manniche C. Modic changesfollowing lumbar disc herniation. EurSpine J 2007
  6. Associationbetweensciatica and Propionibacterium acnés. Stirling et al. 2001
  7. Pathobiologyof Modic changes. Dudli et al. 2016. EurSpine J
  8. Antibiotictreatment in patientswithchroniclow back pain and vertebral bone edema (Modic type 1 changes): a double-blindrandomizedclinicalcontrolled trial ofefficacy. Albert et al. 2013. EurSpine J
  9. Efficacyofantibiotictreatment in patientswithchroniclow back pain and Modic changes (the AIM study): doubleblind, randomised, placebo controlled, multicentre trial. Braten et al 2019, BMJ

Dalen-Lorentsen T, Bjørneboe J, Clarsen B, Vagle M, Fagerland MW, Andersen TE. Does load management using the acute:chronic workload ratio prevent health problems? A cluster randomised trial of 482 elite youth footballers of both sexes. Br J Sports Med. 2020 Oct 9:bjsports-2020-103003. doi: 10.1136/bjsports-2020-103003. 

By Diego Méndez, PT

 

During the last decade, there has been a very large growth in publications relating training load and sports injuries. However, this association validity has recently been questioned.1,2

It is “logical” that abrupt variations in training load can lead to the development of sports injuries, but logic does not represent a source of scientific evidence. Anyone might think: «but there are so many publications that find significant associations between training load and injuries».3-6 However, as Impellizzeri et al. recently published Association does not equal Causation (citing the well-known example of shark attacks, ice cream sales, and summer).1 The fact that 2 variables coexist does not mean that 1 causes the other, but rather that they may have a common cause and that there is no direct relationship between the two.

So, What is lacking in the field of science to really know if there is a causal relationship between spikes in training load and injuries? A Randomized Clinical Trial (RCT) where a population is randomized into a group with spikes in load and another without, and the results are prospectively evaluated in terms of an epidemiological measure the author considers relevant.

This has not been done yet, but in recent days, Dalen-Lorentsen et al. published a clinical trial carried out on 482 youth soccer players of both sexes, with which they came close to meeting that goal.7

Twenty-five youth soccer teams were randomized into an intervention group (IG) and a control group (GC) (actually there were more teams but after several post-randomization withdrawals, 25 remained). In the IG, the coaches had to plan the training loads for the following week, trying to keep the acute:chronic workload ratio (ACWR) within the 0.8-1.5 values ​​proposed by Hulin et al.8 In the CG, the coaches were not given any limitations when planning. The primary outcome measure was the appearance of health problems through the Oslo Sports Trauma Research Center questionnaire on Health Problems (OSTRC-H). The follow-up was carried out for 10 months. They sought to compare the prevalence of health problems between the IG and the CG. No statistically significant differences have been found between both groups, concluding that the use of ACWR as a preventive approach is not effective.

 

After a critical reading of the study, and assuming my little methodological training, I present the following comments:

  • The response rate in collecting data related to training load has been very good (74%).
  • A broad definition of health problems has been used, which is recommended for this type of study.9 However, by not discriminating sports injuries from illness, the association could be underestimated, as illness could not be related to training loads. Performing a differentiated analysis between health problems in general and overuse injuries specifically, could be more illuminating. In any case, the authors have admitted this fact as a limitation of the study..
  • Another positive point of the study is to carry out an individual training load planning for each player, taking into account the data of the previous weeks of each one. This exposes the importance of individualization of planning in high performance sport.
  • The authors proposed ACWR as the only preventive approach in relation to load management. It has been stated previously that this metric should not be used in isolation, but in conjunction with other moderating variables such as chronic load (to mention a simple variable to monitor and that is related to training load).10 The ACWR reflects only the progression of training loads, and not a player’s readiness to compete. Therefore, a poorly trained player, and therefore with a higher risk of injury when exposed to a competition, could present «ideal» ACWR values.11
  • Training load data has not been included in the article. It is therefore impossible to show whether the ACWR limits proposed by the authors have actually been met in the IG.
  • The CG did not register any training load data. I consider this an important flaw in the study, since it makes it impossible to compare the loads performed by both groups.
  • Adherence to the intervention by the coaches was poor. 45.4% of the coaches reported having carried out the intervention exactly as proposed, 27.3% had carried it out partially and the remaining 27.3% did not answer whether they had carried it out. As is often the case with most preventive interventions, they only work if they are done.

 

To conclude with the commentary on the published study, I would like to congratulate the authors for making a great contribution with the first RCT on training load and health problems in the scientific literature. I believe that there is a long way to go and several details to improve, but the first step has been taken. Congratulations!!

 

References

  1. Impellizzeri FM, Menaspà P, Coutts AJ, Kalkhoven J, Menaspà MJ. Training Load and Its Role in Injury Prevention, Part I: Back to the Future. J Athl Train. 2020 Sep 1;55(9):885-892. doi: 10.4085/1062-6050-500-19.
  2. Impellizzeri FM, McCall A, Ward P, Bornn L, Coutts AJ. Training Load and Its Role in Injury Prevention, Part 2: Conceptual and Methodologic Pitfalls. J Athl Train. 2020 Sep 1;55(9):893-901. doi: 10.4085/1062-6050-501-19.
  3. Andrade R, Wik EH, Rebelo-Marques A, Blanch P, Whiteley R, Espregueira-Mendes J, Gabbett TJ. Is the Acute: Chronic Workload Ratio (ACWR) Associated with Risk of Time-Loss Injury in Professional Team Sports? A Systematic Review of Methodology, Variables and Injury Risk in Practical Situations. Sports Med. 2020 Sep;50(9):1613-1635. doi: 10.1007/s40279-020-01308-6.
  4. Griffin A, Kenny IC, Comyns TM, Lyons M. The Association Between the Acute:Chronic Workload Ratio and Injury and its Application in Team Sports: A Systematic Review. Sports Med. 2020;50(3):561-580.
  5. Moreno-Pérez V, Prieto J, Del Coso J, et al. Association of acute and chronic workloads with injury risk in high-performance junior tennis players [published online ahead of print, 2020 Sep 2]. Eur J Sport Sci. 2020;1-13
  6. Myers NL, Aguilar KV, Mexicano G, Farnsworth JL 2nd, Knudson D, Kibler WB. The Acute: Chronic Workload Ratio Is Associated with Injury in Junior Tennis Players. Med Sci Sports Exerc. 2020;52(5):1196-1200.
  7. Dalen-Lorentsen T, Bjørneboe J, Clarsen B, Vagle M, Fagerland MW, Andersen TE. Does load management using the acute:chronic workload ratio prevent health problems? A cluster randomised trial of 482 elite youth footballers of both sexes. Br J Sports Med. 2020 Oct 9:bjsports-2020-103003. doi: 10.1136/bjsports-2020-103003.
  8. Hulin BT, Gabbett TJ, Blanch P, Chapman P, Bailey D, Orchard JW. Spikes in acute workload are associated with increased injury risk in elite cricket fast bowlers. Br J Sports Med. 2014 Apr;48(8):708-12. doi: 10.1136/bjsports-2013-092524.
  9. Nielsen RO, Shrier I, Casals M, Nettel-Aguirre A, Møller M, Bolling C et al.. Statement on methods in sport injury research from the 1st METHODS MATTER Meeting, Copenhagen, 2019. Br J Sports Med. 2020 Aug;54(15):941. doi: 10.1136/bjsports-2019-101323.
  10. Gabbett TJ. Debunking the myths about training load, injury and performance: empirical evidence, hot topics and recommendations for practitioners. Br J Sports Med. 2020 Jan;54(1):58-66. doi: 10.1136/bjsports-2018-099784.
  11. Bowen L, Gross AS, Gimpel M, Li FX. Accumulated workloads and the acute:chronic workload ratio relate to injury risk in elite youth football players. Br J Sports Med. 2017;51(5):452-459

Dalen-Lorentsen T, Bjørneboe J, Clarsen B, Vagle M, Fagerland MW, Andersen TE. Does load management using the acute:chronic workload ratio prevent health problems? A cluster randomised trial of 482 elite youth footballers of both sexes. Br J Sports Med. 2020 Oct 9:bjsports-2020-103003. doi: 10.1136/bjsports-2020-103003. 

Por el Lic. Diego Méndez

 

Durante la última década, ha habido un crecimiento muy grande en las publicaciones que relacionan la carga de entrenamiento y las lesiones deportivas. Sin embargo, recientemente se ha puesto en jaque esta asociación.1,2

Es “lógico” que las variaciones abruptas en la carga de entrenamiento pueden favorecer la aparición de las lesiones deportivas, pero la lógica no representa una fuente de evidencia científica. Cualquier persona podría pensar: “pero hay muchas publicaciones que encuentran asociaciones significativas entre carga de entrenamiento y lesiones”.3-6 Sin embargo, como expuso Impellizzeri et al. recientemente, Asociación no significa Causalidad (citando el conocido ejemplo de los ataques de tiburones, las ventas de helados y el verano).1 El hecho de que 2 variables coexistan, no significa que 1 cause la otra, sino que pueden tener una causa en común y que no haya relación directa entre ambas.

Entonces, ¿Qué le falta al campo de la ciencia para realmente ver si hay una relación causal entre las variaciones abruptas de la carga de entrenamiento y las lesiones? Un Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA) donde se randomice a una población en un grupo con variación abrupta y otro no y evaluar prospectivamente los resultados en cuanto a una medida epidemiológica que el autor considere pertinente.

 

Esto no se ha realizado todavía, pero en los últimos días, Dalen-Lorentsen et al. publicaron un ensayo clínico realizado en 482 jugadores de fútbol juveniles de ambos sexos, con el que se acercaron a cumplir ese objetivo.7

Veinticinco equipos de fútbol juvenil se randomizaron en un grupo de intervención (GI) y un grupo control (GC) (en realidad fueron más equipos pero luego de varios abandonos post-randomización quedaron 25). En el GI, los entrenadores debían planificar las cargas de entrenamiento de la semana siguiente intentando mantener el ratio agudo:crónico (ACWR) dentro de los valores 0.8-1.5 propuestos por Hulin et al.8 En el GC, no se les otorgó a los entrenadores ninguna limitación a la hora de realizar la planificación. La variable principal de resultado fue la aparición de problemas de salud a través del cuestionario Oslo Sports Trauma Research Center on Health Problems (OSTRC-H). Se realizó el seguimiento por 10 meses. Se buscó comparar la prevalencia de problemas de salud entre el GI y el GC. No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos, concluyendo que la utilización del ACWR como medida preventiva no resulta efectiva.

 

Luego de una lectura crítica del estudio, y asumiendo mi escasa formación metodológica, expongo los siguientes comentarios:

  • La tasa de respuesta en la recolección de los datos relacionados a la carga de entrenamiento ha sido muy buena (74%).
  • Se ha utilizado una definición amplia de los problemas de salud, lo cual es recomendable para este tipo de estudios.9 Sin embargo, al no discriminar las lesiones deportivas de las enfermedades, se podría estar subestimando la asociación, ya que las enfermedades podrían no estar relacionadas con las cargas de entrenamiento. Realizar un análisis diferenciado entre problemas de salud en general y lesiones por sobreuso específicamente, podría ser más esclarecedor. De todas formas, los autores han admitido este hecho como una limitación del estudio.
  • Otro punto positivo del estudio es el de realizar una planificación individual de la carga de entrenamiento para cada jugador, teniendo en cuenta los datos de las semanas previas de cada uno. Esto expone la importancia de la individualización de la planificación en el deporte de alto rendimiento.
  • Los autores plantearon al ACWR como única medida preventiva en relación al manejo de la carga. Se ha expuesto anteriormente que esta métrica no debería utilizarse aisladamente, sino en conjunto con otras variables moderadores como por ejemplo los niveles de carga crónica (por mencionar una variable simple de monitorizar y que esté relacionada con la carga de entrenamiento).10 El ACWR refleja únicamente la progresión de las cargas de entrenamiento, y no la preparación de un jugador para competir. Por lo que un jugador poco entrenado, y por ende con mayor riesgo de lesión al exponerse a una competencia, podría presentar valores “ideales” de ACWR.11
  • No se han incluido en el artículo los datos de las cargas de entrenamiento. Resulta imposible por lo tanto, evidenciar si realmente los límites del ACWR propuestos por los autores se han cumplido en el GI.
  • El GC no registró ningún dato en relación a la carga de entrenamiento. Considero esto una falla importante en el estudio, ya que imposibilita la comparación real de las cargas realizadas por ambos grupos.
  • La adherencia a la intervención por parte de los entrenadores fue mala. El 45,4% de los entrenadores refirió haber realizado la intervención exactamente como se ha propuesto, el 27,3% lo ha realizado parcialmente y el 27,3% restante no ha respondido si la ha llevado a cabo. Como suele ocurrir con gran parte de las intervenciones preventivas, solo funcionan si se hacen.

 

Para concluir con el comentario sobre el estudio publicado, me gustaría felicitar a los autores por realizar un gran aporte con el primer ECA sobre carga de entrenamiento y problemas de salud en la literatura científica. Considero que hay mucho camino por recorrer y varios detalles para mejorar, pero el primer paso está dado. Felicitaciones!!

 

Referencias

  1. Impellizzeri FM, Menaspà P, Coutts AJ, Kalkhoven J, Menaspà MJ. Training Load and Its Role in Injury Prevention, Part I: Back to the Future. J Athl Train. 2020 Sep 1;55(9):885-892. doi: 10.4085/1062-6050-500-19.
  2. Impellizzeri FM, McCall A, Ward P, Bornn L, Coutts AJ. Training Load and Its Role in Injury Prevention, Part 2: Conceptual and Methodologic Pitfalls. J Athl Train. 2020 Sep 1;55(9):893-901. doi: 10.4085/1062-6050-501-19.
  3. Andrade R, Wik EH, Rebelo-Marques A, Blanch P, Whiteley R, Espregueira-Mendes J, Gabbett TJ. Is the Acute: Chronic Workload Ratio (ACWR) Associated with Risk of Time-Loss Injury in Professional Team Sports? A Systematic Review of Methodology, Variables and Injury Risk in Practical Situations. Sports Med. 2020 Sep;50(9):1613-1635. doi: 10.1007/s40279-020-01308-6.
  4. Griffin A, Kenny IC, Comyns TM, Lyons M. The Association Between the Acute:Chronic Workload Ratio and Injury and its Application in Team Sports: A Systematic Review. Sports Med. 2020;50(3):561-580.
  5. Moreno-Pérez V, Prieto J, Del Coso J, et al. Association of acute and chronic workloads with injury risk in high-performance junior tennis players [published online ahead of print, 2020 Sep 2]. Eur J Sport Sci. 2020;1-13
  6. Myers NL, Aguilar KV, Mexicano G, Farnsworth JL 2nd, Knudson D, Kibler WB. The Acute: Chronic Workload Ratio Is Associated with Injury in Junior Tennis Players. Med Sci Sports Exerc. 2020;52(5):1196-1200.
  7. Dalen-Lorentsen T, Bjørneboe J, Clarsen B, Vagle M, Fagerland MW, Andersen TE. Does load management using the acute:chronic workload ratio prevent health problems? A cluster randomised trial of 482 elite youth footballers of both sexes. Br J Sports Med. 2020 Oct 9:bjsports-2020-103003. doi: 10.1136/bjsports-2020-103003.
  8. Hulin BT, Gabbett TJ, Blanch P, Chapman P, Bailey D, Orchard JW. Spikes in acute workload are associated with increased injury risk in elite cricket fast bowlers. Br J Sports Med. 2014 Apr;48(8):708-12. doi: 10.1136/bjsports-2013-092524.
  9. Nielsen RO, Shrier I, Casals M, Nettel-Aguirre A, Møller M, Bolling C et al.. Statement on methods in sport injury research from the 1st METHODS MATTER Meeting, Copenhagen, 2019. Br J Sports Med. 2020 Aug;54(15):941. doi: 10.1136/bjsports-2019-101323.
  10. Gabbett TJ. Debunking the myths about training load, injury and performance: empirical evidence, hot topics and recommendations for practitioners. Br J Sports Med. 2020 Jan;54(1):58-66. doi: 10.1136/bjsports-2018-099784.
  11. Bowen L, Gross AS, Gimpel M, Li FX. Accumulated workloads and the acute:chronic workload ratio relate to injury risk in elite youth football players. Br J Sports Med. 2017;51(5):452-459