Lic. Pablo Policastro

http://www.kinedyf.com.ar/quienes-somos/lic-pablo-policastro/

 

Las afecciones de hombro son la segunda entidad clínica más frecuente en nuestro consultorio.1 Para su abordaje clínico, abundante cantidad de intervenciones terapéuticas han sido descriptas en la literatura. Dentro de estas, se considera a la terapia física mediante ejercicios como primordial a la hora de rehabilitar a pacientes con este tipo de trastornos,2 sin embargo, no todo lo que brilla es oro.

A lo largo de la historia es común en la sociedad en general que ciertos “hábitos” u “objetos” se pongan de moda. No es exclusión a la regla que suceda lo mismo con algunos tópicos en la rehabilitación. Muchas veces determinados conceptos llegan a tergiversarse produciendo falsas creencias, como por ejemplo, que todo aquel que tiene dolor de hombro debe hacer el mismo ejercicio. El siguiente breve comentario persigue discutir este punto, ejemplificando la situación en un dispositivo clásico en la rehabilitación kinésica del hombro que, si bien ha caído en desuso, todavía es posible encontrarlo en ciertos lugares; la famosa rueda de hombro (RH).

La RH es un elemento que consiste en una rueda angosta de un diámetro que puede ser variable pero que generalmente ronda en los 90 centímetros. Esta se sujeta a la pared mediante un punto fijo que permite que la rueda gire. El paciente la toma con la mano del hombro a tratar y se vale de la inercia de esta para asistir el movimiento activo del hombro.

 

 

Si bien una de las primeras publicaciones que describen a la RH es del año 1958,3 aún hasta la actualidad es posible visualizar a este dispositivo tanto en la clínica como en la investigación.4 Pero, ¿Por qué la RH podría ser cuestionable en el abordaje de “todos” los pacientes con afecciones de hombro?

Con el propósito de favorecer el análisis, dividiré las diferentes entidades clínicas de hombro en 3 grupos basados en la clasificación del sistema STAR-Shoulder de McClure y Michener.5 Un primer grupo que corresponde a entidades agrupadas bajo el concepto de “Síndromes del Manguito Rotador”(Tendinopatías del Manguito Rotador, Impingements, etc). Un segundo grupo que corresponde a entidades que presentan limitaciones de la movilidad glenohumeral clasificadas como “Capsulitis Adhesiva” (Hombro congelados, rigidez posquirúrgica, etc). Por último, un grupo definido como “Inestabilidad Glenohumeral” que agrupa las diferentes clasificaciones de esta entidad.5 Estos 3 grupos clínicos presentan distintas características que podrían guiar nuestro abordaje. Volviendo al punto del debate en cuestión, aquí surge el cuestionamiento sobre si es la RH un dispositivo efectivo en el tratamiento de todas las afecciones de hombro.

Un grupo que podría verse beneficiado con la utilización de la RH, en teoría, son los pacientes agrupados bajo el termino “Capsulitis Adhesivas”. Recordemos que uno de los objetivos en estos es generar tracciones a nivel capsular que permitan consecuentemente una ganancia de movilidad y un impacto en otras variables clínicas como funcionalidad y calidad de vida. Sin embargo, actualmente la capacidad de deformar la cápsula es cuestionada por su elevado coeficiente de rigidez.6 Sumado a esto la literatura no es clara en cuanto a si la ganancia de movilidad es propia del tratamiento o de la evolución de la enfermedad.7 Por esta razón, muchas veces forzar el movimiento del paciente con la RH en este subgrupo puede ser discutible no solo por lo mencionado, sino también por cuestiones que analizaremos en los siguientes grupos clínicos.

Antes de comenzar a analizar el uso de la RH en las entidades “Síndrome del Manguito Rotador” e “Inestabilidad Glenohumeral” debemos preguntarnos ¿hasta cuando sirve mover el hombro sin control? Struyf et al. intentan responder esta pregunta mediante el siguiente gráfico, describiendo cómo es el comportamiento del hombro ante una situación de dolor.8  

 

2-el uso universal de la rueda de hombro-kinedyf

 

Si bien es complejo describir cual es el origen del dolor por su naturaleza heterogénea y compleja, la literatura sustenta las diferentes adaptaciones y/o compensaciones producto de este síntoma. Entre ellas son destacables las diferentes estrategias que se generan en el córtex motor para intentar adaptarse a las situaciones de dolor propias de algunos tipos situaciones clínicas. Ante eso, sabemos que si bien muchas veces direccionamos intervenciones pensadas principalmente en el tejido a tratar, es imposible aislar al sistema nervioso.

Más allá de que la RH permite un movimiento uniplanar cuestionado desde lo funcional, prácticamente solo se está generando un efecto de estrés tisular inespecífico. Pero, ¿es sólo el estrés tisular lo que precisamos en estos grupos? En mi opinión, no. La evidencia es robusta sustentando las intervenciones activas en estas poblaciones intentando generar efectos positivos mucho más extensos. Si bien es real que la literatura actual tiende a desestimar la especificidad del ejercicio en estas poblaciones,9 la recomendación de tratamiento actual no solo está basada en no generar solamente estrés tisular en la supuesta estructura a tratar, sino también en procurar en el paciente mediante las intervenciones de ejercicios otro tipo de efectos como autoeficacia, aumentos en las expectativas de cambio, pérdida de la discapacidad, entre otros beneficios mucho más extensos.

Seguramente, en nuestra práctica, clínica existen múltiples intervenciones terapéuticas del mismo tipo que podrían ser cuestionables debido a que solo buscan mover el hombro generando estrés tisular, como por ejemplo ciertos ejercicios con polea, “la arañita” o los ejercicios pendulares que ya han sido discutidos previamente en este espacio (Ver: http://www.kinedyf.com.ar/kinesiologia-deportiva/ejercicios-pendulares-breve-cuestionamiento-a-nuestra-practica-diaria/ ), entre otros.

Concluyendo, creo que no es necesario desterrar un dispositivo de trabajo como la RH de la faz de la tierra. Pero si creo firmemente en que como profesionales de la salud y como sociedad debemos extinguir las etiquetas de que algo sirve para todo el mundo. La posibilidad de que las intervenciones terapéuticas sean efectivas aumentará siempre y cuando sean escogidas basadas en nuestro razonamiento clínico. Es por eso que día a día debemos esforzarnos en profundizar nuestros conocimientos, buscando desterrar mitos, creencias y falsas informaciones, más allá de dispositivos externos.

 

Referencias:

  1. Pierobon A, Policastro P, Ponce Amorín M, Navarro E, Méndez D, Raguzzi I. Epidemiología de sujetos con afecciones musculo-esqueléticas que acuden a un consultorio privado de kinesiología en Argentina. Estudio retrospectivo. AJRPT. 2020;2(2):28-35.
  2. Klintberg IH, Cools AM, Holmgren TM, et al. Consensus for physiotherapy for shoulder pain. Int Orthop. 2015;39(4):715-720. doi:10.1007/s00264-014-2639-9
  3. McCLUSKY EJ. Shoulder exercise wheel. Phys Ther Rev.1958;38(3):169-170.
  4. Abhay K. Effectiveness of Maitland Techniques in Idiopathic Shoulder Adhesive Capsulitis. ISRN Rehabilitation 2012(1). 5402/2012/710235
  5. McClure PW, Michener LA. Staged Approach for Rehabilitation Classification: Shoulder Disorders (STAR-Shoulder). Phys Ther. 2015;95(5):791-800.
  6. Itoi E, Grabowski JJ, Morrey BF, An KN. Capsular properties of the shoulder. Tohoku J Exp Med. 1993;171(3):203-210. doi:10.1620/tjem.171.203
  7. Wong CK, Levine WN, Deo K, et al. Natural history of frozen shoulder: fact or fiction? A systematic review. Physiotherapy. 2017;103(1):40-47. doi:10.1016/j.physio.2016.05.009
  8. Struyf F, Lluch E, Falla D, Meeus M, Noten S, Nijs J. Influence of shoulder painonmusclefunction: implications for the assessment and therapy of shoulder disorders. Eur J ApplPhysiol. 2015;115(2):225-234.
  9. Wong CK, Levine WN, Deo K, et al. Natural history of frozen shoulder: fact or fiction? A systematic review. Physiotherapy. 2017;103(1):40-47. doi:10.1016/j.physio.2016.05.009
  10. Meehan K, Wassinger C, Roy JS, Sole G. Seven Key Themes in PhysicalTherapyAdvice for Patients Living WithSubacromial Shoulder Pain: A Scoping Review. J OrthopSports Phys Ther. 2020;50(6):285-a12. doi:10.2519/jospt.2020.9152

Lic. Ignacio A. Raguzzi

 

Introducción

Anualmente la lesión de ligamento cruzado anterior (LCA) sucede aproximadamente un 3% en el deportista amateur y hasta un 15% en el deportista de elite.1 Entre la población con mayor riesgo de sufrir una ruptura de LCA encontramos a aquellos atletas que realizan deportes nivel 1, siendo ésta categoría los que incluyen cambios de dirección, aterrizajes de saltos o pivoteos.2 Sumado a esto, otra población en riesgo es el sexo femenino que tiene entre 2 a 8 veces más probabilidades de sufrir este tipo de lesión que el sexo masculino.1,2

Según a lo reportado por Failla y cols. en el 2015, ocurren cerca de 250.000 lesiones de LCA por año en Estados Unidos, de las cuales entre el 50% – 70% recurren a tratamiento quirúrgico de reconstrucción del LCA.3 Sin embargo, siendo el tratamiento quirúrgico considerado el tratamiento de mayor elección para esta lesión son pocos los datos que se encuentran sobre el abordaje prequirúrgico, tanto sobre sus beneficios como su implementación. En una encuesta realizada en kinesiólogos australianos sobre diferentes temas en relación con la rehabilitación de la lesión de LCA, una pregunta indaga: “¿Qué tan importante piensa que es la rehabilitación preoperatoria en los resultados postoperatorios del paciente?” Más del 95% de los profesionales respondieron que la rehabilitación preoperatoria era importante o esencial. Sin embargo, en esta encuesta no consultan sobre el uso del abordaje en cuestión.4

En el siguiente artículo encontraremos los posibles argumentos por los cualespodría ser beneficioso realizar rehabilitación prequirúrgica luego de la ruptura del LCA. Siempre teniendo en cuenta que el paciente que curse con lesiones asociadas que requieran un tratamiento especial.

¿Por qué puede ser útil realizar rehabilitación prequirúrgica?

Teniendo en cuenta la rehabilitación preoperatoria vamos a enumerar los puntos con posibles efectos favorables en pacientes con ruptura de LCA que opten por cirugía de reconstrucción.

En primer lugar, como describe Failla y cols. en el 2016 el primer objetivo es lograr una “quiet knee” o una rodilla clínicamente estabilizada luego del proceso traumático de la lesión. Esto incluye nada o poco edema, nada o escaso dolor, un rango de movimiento de la rodilla simétrico, una marcha sin alteraciones obvias en un examen clínico y una fuerza de cuádriceps con un índice de simetría (pierna lesionada/pierna sana x 100) mayor al 70% o que pueda realizar 20 elevaciones rectas de la pierna en decúbito dorsal sin perturbaciones.5 Por ejemplo, en un estudio con 8 años de recolección de pacientes con reconstrucción de LCA, tuvieron 156 pacientes que desarrollaron artrofibrosis, de ellos el 70% (110 pacientes) tenían edema o hipertermia al momento de la cirugía. Además, el 64% tenían alguna limitación del rango de movimiento en la rodilla, más de la mitad de estos tenían una limitación en la extensión mayor a los 10°.6Por lo tanto parecería desaconsejable operarse con signos claros de inflamación o limitaciones en el rango de movimientos de la rodilla.

En segundo y tercer lugar, podemos resaltar la influencia del tratamiento prequirúrgico en el desarrollo de la fuerza y el incremento de la función. Como bien detalla Eitzen y cols., luego de un programa de entrenamiento de 5 semanas enfocado en mejorar la fuerza y el control neuromuscular en un periodo prequirúrgico encontraron que tanto la fuerza de cuádriceps e isquiotibiales aumentaba. Por otro lado, también evaluaron la función mediante distintos cuestionarios autorreportados que demostraron mejoría de la función luego del programa de entrenamiento.7 Similar fue lo reportado por Logerstedt y cols. que realizaron otro programa de entrenamiento prequirúrgico con 12 semanas de media de duración entre la medición basal y post tratamiento. Demostraron mejora en los test de saltos en una pierna (single hop, triple hop, crossover hop y 6 metros por tiempo), como así también en la fuerza de cuádriceps.8

A pesar de la esperable mejora luego de un programa de entrenamiento, lo que podría ser más interesante es que estas cualidades del paciente en el prequirúrgico se mantengan luego de la cirugía. Se realizaron comparación de distintas cohortes, la primera que había realizado tratamiento prequirúrgico (Delaware-Oslo) y la segundano lo realizó (MOON). Demostraron que la primera cohorte mejoró su función (evaluado con el cuestionario IKDC) luego del programa prequirúrgico, y a su vez en el seguimiento a 2 años la función se mantuvo por encima de la segunda cohorte. Sin embargo, como limitación de este trabajo los tiempos de medición de las distintas cohortes son diferentes. Además, reportan la tasa de vuelta al deporte siendo 72% para el grupo Delaware-Oslo y 63% en la MOON.9 Lo cual coincide con lo publicado por Ardern y cols. donde a mejor función tengan los pacientes las posibilidades de vuelta al deporte aumentan.10

Por otro lado, con respecto a la fuerza se encontró que un déficit prequirúrgico mayor al 20% del índice de simetría del cuádriceps se relacionó con peores resultados tanto para función como para fuerza de cuádriceps a los 2 años.(Tabla 1) A su vez, la fuerza del cuádriceps prequirúrgica explicaría el 15% de la función de la rodilla a los 2 años.11

 

1-abordaje-preoperatorio-ligamento-cruzado-kinedyf

 

Tabla 1.relación entre el déficit de fuerza de cuádriceps preoperatorio y resultados a dos años.

El cuarto motivo por el cual podría ser interesante abordar una etapa prequirúrgica es la sobreestimación que genera en los pacientes el índice de simetría. Posiblemente debido al uso de la pierna sana en su período postquirúrgico como referencia. Wellsandt y cols. proponen el uso de otro índice llamando “estimatedpre-injurycapacity” (EPIC) que relaciona los valores de la pierna lesionada en los momentos posquirúrgicos sobre la pierna sana en su períodoprequirúrgico.

 

 

Índice de simetría y criterios EPIC.

En el seguimiento de 70 pacientes con lesión de LCA aplicaron los dos índices para su comparación. Tomando como exitoso un valor de simetría mayor a 90%, a los 6 meses con el índice de simetría el 57% de los pacientes lo habían superado mientras que con los criterios EPIC solo el 28%. En su seguimiento posterior reportan 11 pacientes con re-lesiones de LCA, 8 de ellos habían pasado exitosamente el índice de simetría, pero solo 2 pacientes los criterios EPIC, demostrando aunque con pocos eventos (solo 11 re lesiones), la mayor sobreestimación del índice de simetría.12

Como último punto, se puede recalcar la pesquisa del factor psicológico pensando en la posible vuelta al deporte. Podrá acusarse temprano evaluar en el prequirúrgico pensando en la vuelta al deporte, pero debido a la facilidad de evaluación parecería un desperdicio no llevarla a cabo. A su vez, el miedo a la re lesión es reportado como la principal causa de no vuelta al deporte por encima de factores relacionados específicamente con la rodilla, por lo cual suma importancia su detección temprana.13 Se podría evaluar mediante el cuestionario autorreportado Anterior Cruciate Ligament Returnto Sport after Injury (ACL-RSI) herramienta que evalúa 3 constructos, apreciación del riesgo, confianza y emociones dividido en 12 items que se puntúan con escalas numéricas dando un puntaje final de 0 a 100, siendo los valores más altos mejores. Existe evidencia que detalla mayores puntajes del ACL-RSI en períodos preoperatorios en aquellos pacientes que finalmente habían vuelto al deporte, en contraste los pacientes que no lograron regresar presentaron peores valores en esta herramienta. 14

Teniendo en cuenta todos los puntos detallados arriba, se encuentran más de un motivo para abordar al paciente en el período prequirúrgico.  Es importante aclarar que gran parte de los estudios citados utilizan un programa de tratamiento prequirúrgico compuesto por ejercicios y con una duración aproximada de 5 semanas, lo cual lo hace sumamente realizable.7

Conclusión

Debido a la alta tasa de resolución quirúrgica de las lesiones de LCA y a todos los motivos enumerados en el texto, son indicativos de que existe un espacio a explotar de manera mucho más beneficiosa de lo que realmente se cree. Siendo el periodo preoperatorio un momento de evaluación y toma de mediciones, las cuales nos servirán como guía para los meses venideros. A su vez, su aplicación mejora las cualidades del paciente pudiendo incrementar su rendimiento postquirúrgico y la posibilidad de vuelta al deporte.

 

Bibliografía

  1. van Melick N, van Cingel RE, Brooijmans F, et al. Evidence-based clinical practice update: practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus. Br J Sports Med. 2016 Dec
  2. Paterno MV, Schmitt LC, Ford KR, Hewett TE. Incidence of Second ACL Injuries 2 Years After Primary ACL Reconstruction and Return to Sport. Am J SportsMed. 2014 Jul
  3. Failla MJ, Arundale AJ, Logerstedt DS, Snyder-Mackler L. Controversies in knee rehabilitation: anterior cruciate ligament injury. Clin Sports Med. 2015 Apr
  4. Ebert JR, Webster KE, Edwards PK, Joss BK, D’Alessandro P, Janes G, Annear P. Current perspectives of Australian therapists on rehabilitation and return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction: A survey. Phys Ther Sport. 2019 Jan
  5. Failla MJ, Logerstedt DS, Grindem H, Axe MJ, Risberg MA, Engebretsen L, Huston LJ, Spindler KP, Snyder-Mackler L. Does Extended Preoperative Rehabilitation Influence Outcomes 2 Years After ACL Reconstruction? A Comparative Effectiveness Study Between the MOON and Delaware-Oslo ACL Cohorts. Am J Sports Med. 2016 Oct
  6. Mayr HO, Weig TG, Plitz W. Arthrofibrosis following ACL reconstruction–reasons and outcome. Arch Orthop Trauma Surg. 2004 Oct;124(8):518-22. Epub 2004 Aug
  7. Eitzen I, Moksnes H, Snyder-Mackler L, Risberg MA. A progressive 5-week exercise therapy program leads to significant improvement in knee function early after anterior cruciate ligament injury. J Orthop Sports Phys Ther. 2010 Nov
  8. Logerstedt D, Lynch A, Axe MJ, Snyder-Mackler L. Symmetry restoration and functional recovery before and after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc. 2013
  9. Failla MJ, Logerstedt DS, Grindem H, Axe MJ, Risberg MA, Engebretsen L, Huston LJ, Spindler KP, Snyder-Mackler L. Does Extended Preoperative Rehabilitation Influence Outcomes 2 Years After ACL Reconstruction? A Comparative Effectiveness Study Between the MOON and Delaware-Oslo ACL Cohorts. Am J Sports Med. 2016 Oct
  10. Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, Webster KE. Fifty-five per cent return to competitive sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: an updated systematic review and meta-analysis including aspects of physical functioning and contextual factors. Br J Sports Med. 2014 Nov
  11. Eitzen I, Holm I, Risberg MA. Preoperative quadriceps strength is a significant predictor of knee function two years after anterior cruciate ligament reconstruction. Br J Sports Med. 2009 May
  12. Wellsandt E, Failla MJ, Snyder-Mackler L. Limb Symmetry Indexes Can Overestimate Knee Function After Anterior Cruciate Ligament Injury. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 May;47(5):334-338. doi: 10.2519/jospt.2017.7285. Epub 2017 Mar
  13. Anderson MJ, Browning WM 3rd, Urband CE, Kluczynski MA, Bisson LJ. A Systematic Summary of Systematic Reviews on the Topic of the Anterior Cruciate Ligament. Orthop J SportsMed. 2016 Mar

Ardern CL, Taylor NF, Feller JA, Whitehead TS, Webster KE. Psychological responses matter in returning to preinjury level of sport after anterior cruciate ligament reconstruction surgery. Am J Sports Med. 2013 Jul