Medicina Regenerativa

Dr. Federico Alfano

¿Qué lugar ocupa la “Medicina Regenerativa” en la Medicina actual? La respuesta a esta pregunta es la misma que a la siguiente: ¿Qué lugar ocupa “la novedad” en la sociedad actual? Hoy prima el autoservicio, la existencia a la carta.  En un falso sentimiento de auto-control, gestado desde el consumismo, convierta al cliente en una persona permeable y vulnerable a las ofertas de su entorno.  El paciente se ha vuelto cinético y abierto a cualquier promesa que le permita “rejuvenecer” su cuerpo.

Desde la Medicina “Regenerativa” se promete la perdurabilidad, ganarle tiempo al envejecimiento, al dolor.  Bajo estas promesas, el paciente espera y reclama el imperativo de juventud y ha emprendido una lucha contra la adversidad temporal y las averías del tiempo.  Aquí han ganado terreno las cirugías plásticas, la toxina botulínica, el ácido hialurónico, los implantes corporales, las cremas rejuvenecedoras, el plasma rico en plaquetas, la terapia con células madre.

Consideramos referirnos a esto último, a las medicinas que prometen curar la artrosis, favorecer la cicatrización de las tendinopatías, las plásticas de ligamento cruzado anterior, etc.  Empecemos con el Plasma Rico en Plaquetas (PRP):

Actualmente, el uso del PRP está mucho más racionalizado en Europa y Estados Unidos, que en nuestro país. Incluso, lo que se vende como PRP, ni siquiera es PRP. Lo que se vende y se le aplica al paciente en el consultorio o en un quirófano, es un simple centrifugado de la sangre del paciente, que luego se “activa” con una luz roja.  El verdadero PRP, por el contrario, tiene una concentración supra-fisiológica de plaquetas, las cuales tienen gránulos (alfa y densos) que a su vez, tienen citoquinas y factores de crecimiento. Para lograr esto, debe seguirse un método riguroso.

Para que se entienda, el PRP tarda al menos 2 horas de preparación, se realizan en centros especializados, requiere un conteo de plaquetas, 2 centrifugadas, en un entorno ISO7 – 1000 (seguridad biológica clase +3), concentración de plaquetas a niveles específicos según cada patología y/o paciente, reducción de volumen plasmático a demanda, reducción de proteínas plasmáticas. Es, por lo tanto, una medicación constante (como cualquier medicamento); por lo que es predecible y reproducible.

Por el contrario, la preparación que se comercializa habitualmente como PRP (en los consultorios y/o quirófanos), y no lo es tal, recibe un centrifugado de 15 minutos in situ, se realiza “a ciegas” (sin conteo de plaquetas), 1 sola centrifugada, en un entorno “sucio”, la toma de la preparación es visual, tiene una amplia reducción del número de plaquetas, un exceso de plasma con posible coagulación, un exceso de proteínas plasmáticas de acción osmóticas (que favorecen el edema y la inflamación), y la preparación final es variable y por lo tanto; impredecible y no reproducible. Entonces, lo que habitualmente se comercializa como PRP, no es verdaderamente PRP.

Actualmente, en cuanto al verdadero PRP, aún se está estudiando la concentración apropiada de plaquetas para determinadas patologías. Hoy hay más avances en el uso veterinario que en seres humanos. El verdadero PRP necesita aún más investigación.

Ahora, consideremos a las Células Madres. Uno asume que estas células tienen la capacidad de convertirse en cualquier célula madura por el sólo hecho de introducirla dentro de un tejido o articulación.  Por lo que se asume, incorrectamente, que dentro de una articulación estas células podrían formar cartílago y curar la artrosis. Lamentablemente, esto no sucede. Les explicamos porqué.

Lo que conocemos como “Células Madres”, se encuentran en la médula ósea y la grasa, y no tienen capacidad de diferenciación hacia otra célula madura. Sin embargo, tienen la capacidad de pegarse a los vasos (pericitos) y, gracias a su cualidad inmunorreguladora, trófica y antimicrobiana; responden con la producción de un amplio espectro de moléculas biológicas.  Debido a ello, las “células madres” tienen indicaciones muy acotadas y la mayoría están aún en estadío de desarrollo. Para la Enfermedad de Crohn se encuentra en Fase III (FDA Fast Track), para el Síndrome de radiación aguda se encuentra en Fase III (FDA animal), para la Diabetes tipo 1 se encuentra en Fase II, para el infarto de miocardio se encuentra en Fase II, y para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se encuentra en Fase II.

Nosotros creemos que las terapias biológicas y regenerativas son el futuro. Pero el futuro aún necesita su tiempo. A su vez, y como en cualquier método terapéutico, se necesita un orden, una indicación clara, resultados pronosticables. El procedimiento debe estar justificado y respaldado por la evidencia científica.

Debemos oponernos a la producción no controlada de “terapias regenerativas”, a aceptar precios ridículos para promesas de tratamientos sin peso científico, no conformarnos con el limitado acceso a la información. No indicar tratamientos (ni contraindicarlos tampoco) por prejuicios o folletos. Evitar las transgresiones de las normas regulatorias. Debemos exigir el uso racional de cualquier tipo de medicina. No debemos permitir el desconocimiento de las indicaciones y los procedimientos. No debemos permitirnos el desconocimiento del desconocimiento.

Pidamos que el atroz espectáculo se perdone y se olvide y que prevalezca la verdad y el ejemplo de aquellos pocos profesionales que han tenido la firmeza de no apartarse del buen camino.  Porque ninguna falta comete un médico tan grave como la de deshonrar la profesión prometiendo lo que no se puede cumplir. Desde nuestro lugar, sólo deseamos que nuestra misión sea entrañable, afectuosa, generosa y honesta. Dar de nosotros lo mejor, y sólo lo mejor.

Tengo una lesión en el manguito rotador ¿debo operarme?

Dr. Federico Alfano

En el rango de las patologías del hombro, las lesiones del manguito rotador, son consideradas las más comunes.  El manguito rotador está constituido por un complejo de 4 músculos cuyo nacimiento está en la escápula y cuyos tendones se fusionan con la cápsula subyacente al insertarse en el troquín y el troquiter del húmero. Estos músculos son el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y el subescapular.  En su función conjunta proporcionan estabilidad y movilidad al hombro.

Por este motivo, la lesión del manguito rotador puede devenir en rigidez (más frecuente en lesiones parciales), pérdida de fuerza (más común en lesiones completas), inestabilidad (por pérdida de continencia muscular) y crepitación (por abrasión subacromial).

El diagnostico se realiza mediante un interrogatorio, examen físico y estudios complementarios; radiografías, resonancia magnética nuclear y/o ecografía.  Estos últimos son de utilidad para descartar otras enfermedades del hombro que pueden manifestarse de forma similar: el hombro congelado, la tendinitis calcificante, la bursitis subacromial, la artrosis acromioclavicular, la neuritis braquial, la neuropatía supraescapular y la radiculopatía cervical.

La incidencia de lesiones estructurales del manguito rotador aumenta con la edad, con ciertos factores metabólicos, y con ciertas actividades de riesgo (como aquellas que llevan la mano por encima del nivel de la cabeza).  Distintos tratamientos conservadores, incluyendo planes específicos de ejercicio son, frecuentemente, indicados como primera y definitiva conducta, incluso en lesiones de gran tamaño.  En este sentido, la pregunta a responder es: “Si tengo una lesión del manguito rotador, ¿debo operarme?”

Según varias publicaciones de diferentes autores, existen factores predictivos de buen pronóstico para indicar el tratamiento conservador.  Estos son: síntomas por menos de un año (Bartolozzi 1994), amplia movilidad pasiva y activa pre-tratamiento (Itoi 1992), leve dolor nocturno (Hawkins 1995), pacientes añosos y de baja demanda funcional (Kijima 2012), género masculino (Wirth 1997), hombro dominante (Goldberg 2001), lesiones menores a 1cm² (Bartolozzi 1994), poca atrofia muscular del supraespinoso e infraespinoso (Tanaka 2010, Itoi 2013), etc. De todas formas tanto el tratamiento quirúrgico, como el conservador han mostrado resultados favorables (1-4).

Eiji Itoi, en una carta respondiendo a un trabajo de Lambers Heerspink del año 2015, afirma que los beneficios del tratamiento conservador son bien conocidos (5), pero reconoce que es difícil: estimar la duración del bienestar luego del alta médica, pronosticar cuales pacientes volverán a padecer los síntomas, y cuales lesiones van a progresar. Si los síntomas vuelven con regularidad y estos afectan la calidad de vida de los pacientes, ¿podemos considerar el tratamiento como exitoso? No lo creo.

De todas formas, es difícil diseñar un programa de ejercicios que se adapte universalmente a cada problemática.  De hecho, los ejercicios que han mostrado mayor eficacia son los que se adaptan al paciente y no al revés.  

En nuestro estudio (6), hemos evidenciado que, una vez controlado el dolor con medicación analgésica y fisioterapia, la gran mayoría de los pacientes con baja demanda funcional se benefician con un programa domiciliario de estiramiento suave y ejercicios de fortalecimiento.  Esto, por el contrario, no sucede con los pacientes más jóvenes y de mayor demanda funcional. En este grupo de pacientes consideramos la rehabilitación supervisada por un kinesiólogo como un tratamiento notablemente superior al plan domiciliario. Si bien hay trabajos que arrojan los mismos resultados en pacientes con lesiones completas del manguito rotador cuando comparan el plan domiciliario de ejercicios contra el plan llevado a cabo por kinesiólogos (7-9), nuestra experiencia nos ha indicado que en los pacientes más jóvenes y más activos, corregir las alteraciones funcionales necesita más tiempo y dedicación por parte del paciente y la intervención eficaz de un kinesiólogo capacitado (10).

Una vez controlado el dolor (y no antes), los ejercicios deben orientarse específicamente a corregir cualquier rigidez del hombro que pudiera originar una pérdida de la concentricidad del hombro durante la actividad.  Una vez conseguida la flexibilidad normal (y no antes), se busca restaurar tanto la potencia como el balance muscular.  En esta etapa, siempre se concede importancia al avance gradual e indoloro de dicho programa de fortalecimiento.

Como conclusión, creemos que la alternativa conservadora puede ser una herramienta eficaz en el manejo del dolor y la funcionalidad del hombro en los pacientes de baja demanda, independientemente del grado de la lesión y de la evolución natural de la enfermedad (11).  Por el contrario, los pacientes de mayor demanda funcional y deportiva probablemente no se beneficien con un plan domiciliario de ejercicios, y requieran la intervención activa de un kinesiólogo. A su vez, los pacientes más jóvenes y activos tienen peor pronóstico por el camino conservador, ya que es más dificultoso dominar los síntomas y las limitaciones funcionales (12), y las lesiones suelen progresar y complicarse en esta población (13, 14), por lo que creemos que el tratamiento quirúrgico puede ser necesario para la reparación y restauración de la unidad del manguito rotador con el objetivo de recuperar la función normal del hombro y reestablecer la calidad de vida del paciente.

 

  1. Aleem AW, Brophy RH. Outcomes of rotator cuff surgery: what does the evidence tell us? Clin Sports Med. 2012;31:665–674.
  2. Kuhn JE, Dunn WR, Sanders R, et al. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. J Shoulder Elbow Surg. 2013;22:1371–1379
  3. Clinical Outcomes of Conservative Treatment and Arthroscopic Repair of Rotator Cuff Tears: A Retrospective Observational Study. Lee WH, et al. Ann Rehabil Med. 2016 Apr;40(2):252-62.
  4. Surgery or conservative treatment for rotator cuff tear: a meta-analysis. Ryösä A, et al. Disabil Rehabil. 2017 ;39(14):1357-1363.
  5. Surgical Repair Did Not Improve Functional Outcomes More Than Conservative Treatment for Degenerative Rotator Cuff Tears. Itoi E. J Bone Joint Surg Am. 2016 Feb 17;98(4):314.
  6. Clinical Outcome of Conservative Treatment of Rotator Cuff Tears. A prospective study of 542 patients. 13th International Congress on Shoulder and Elbow Surgery in Jeju, Korea. 2016. Federico Alfano.
  7. A prospective randomized controlled trial comparing occupational therapy with home-based exercises in conservative treatment of rotator cuff tears. Krischak G, et al. J Shoulder Elbow Surg. 2013 Sep;22(9):1173-9.
  8. A mixed methods study to evaluate the clinical and cost-effectiveness of a self-managed exercise programme versus usual physiotherapy for chronic rotator cuff disorders: protocol for the SELF study. Littlewood C, et al. BMC Musculoskelet Disord. 2012 Apr 30;13:62.
  9. Comparison of the results of supervised physiotherapy program and home-based exercise program in patients treated with arthroscopic-assisted mini-open rotator cuff repair. Büker N, et al. Eklem Hastalik Cerrahisi. 2011 Dec;22(3):134-9.
  10. Does a compensatory strength-training programme influences the rotator cuff balance of young competitive athletes? 2nd. German – Argentinean Shoulder & Elbow Congress. Universitiy of Cologne, Germany. 2017. Federico Alfano.
  11. Clinical and structural outcomes of nonoperative management of massive rotator cuff tears. Zingg PO et al. J Bone Joint Surg Am. (2007).
  12. Long-term follow-up of cases of rotator cuff tear treated conservatively. Journal of Shoulder and Elbow Surgery Volume 21, Issue 4, April 2012, Pages 491–494. Hiroaki Kijima, et al.
  13. Natural History of Nonoperatively Treated Symptomatic Rotator Cuff Tears in Patients 60 Years Old or Younger. Ori Safran, et al. Am J Sports Med 2011.
  14. Natural history of asymptomatic rotator cuff tears: a longitudinal analysis of asymptomatic tears detected sonographically. Yamaguchi Ken, et al. J Shoulder Elbow Surg. 2001 May-Jun;10(3):199-203.