Lic. Federico Villalba
Si un paciente realiza un movimiento que no es “agradable” a los ojos escrutiñadores del kinesiólogo, somos nosotros los que tomamos el mando y nos obstinamos en “corregirlo”. Una frase característica en este contexto sería “tiene alterado el control motor”, definiendo al mismo como la capacidad de regular o dirigir los mecanismos esenciales para el movimiento.1
Ante esta situación, apelamos a intervenciones terapéuticas (buscamos “el mejor ejercicio para corregir ese control motor” o nos empecinamos en que el paciente haga el ejercicio propuesto “de forma perfecta”) dirigidas a cambiar o incrementar la capacidad de movimiento, y diseñamos estrategias terapéuticas para mejorar la calidad y la cantidad de movimientos esenciales para la función.1Sin embargo, determinar si la aparición del dolor es una causa o consecuencia de la alteración de las estrategias de control motor (sean estas adaptativas o desadaptativas) es todavía un dilema sin resolver. Es cierto que, cuando nos duele algo, nos movemos diferente,2 pero hoy bien sabemos que el dolor es mutidimensional y que son muchos los factores que influyen en su aparición.3 Incluso su cronificación depende más de factores psicosociales que de factores biomecánicos.4
En parte es por ello que el concepto de control motor en los últimos tiempos ha sufrido una serie de cuestionamientos,5como, por ejemplo: ¿Qué significa que un paciente presente control motor “alterado” o “deficiente”? ¿Qué es un ejercicio de control motor? O bien, ¿Cuándo un ejercicio de movimiento se convierte en uno de control motor? Si le pido al paciente que controle voluntariamente o no haga ciertos movimientos durante un ejercicio, ¿No corro el riesgo de que comience a realizarlos con miedo o con más precaución? Y, por último, si los estudios de aprendizaje motor nos muestran que la retención de la corrección a las 24 horas es menor al 20% en aquellos que realizan 30 repeticiones,6¿Cuánto podemos hacer que el paciente modifique su patrón de movimiento con “3 de 10”?
No quiero decir que el control motor no importe o que las evaluaciones de movimiento sean obsoletas; sino que los tratamientos que se aplican a los pacientes deben ser individualizados y considerados bajo todas las esferas del modelo biopsicosocial. Incluso la toma de decisiones acerca de las estrategias de tratamiento que tomaremos, deben ser consensuadas y compartidas con el paciente.7 Una recomendación muy útil dentro de muchas que se plantean dentro de la bibliografía actual, es utilizar encuestas autoreportadas simples, o preguntas del tipo “Con respecto a su dolor, ¿Cómo lo siente ahora en comparación a su primera consulta?” con una escala de opciones que va desde “Mucho peor” hasta “Mucho mejor”,8 o cuestionarios de calidad de vida o de capacidad funcional validados en nuestra población.9 De tal manera que lo que percibe el paciente en cuanto a su condición, resulte prioritario a la calidad o la cantidad de movimiento que está realizando. Si el paciente mejora entre dos sesiones con un ejercicio (por ejemplo, 3 series de 10 repeticiones de un ejercicio de “control motor”), no significa que ese ejercicio produjo un cambio en la activación muscular, que mejoró la fuerza muscular o realizó una real modificación en el patrón de movimiento, sino que, probablemente, el ejercicio en sí haya generado un impacto mucho más complejo que esa simple propiedad.10 Realizar un ejercicio de cargas resistivas dinámicas o isométricas del 10-30% de la máxima contracción voluntaria durante cinco minutos es un estímulo suficiente para generar hipoalgesia.10 Esto se produce a través de la liberación de endocannabinoides, interacción de sistemas opioides y serotoninergicos (percepción del dolor) y el rol del sistema nervioso autonómico el cual libera adrenalina y cortisol generando un efecto analgésico.10
Con todo esto, quizás tenga sentido evaluar de forma puntillosa un movimiento y reaprenderlo a través de ejercicios de “control motor” pero, quizás, tampoco haga falta ser tan estricto con la forma en que el paciente realiza el ejercicio, y sea más importante hacer que el paciente se mantenga activo y realice ejercicios con distintas intensidades.
Referencias
1 – Anne Shumway-Cook, Marjorie H. Woollacott. Motor Control: Translating Research Into Clinical Practice Lippincott Williams & Wilkins, 2007.
2 – Hodges PW, Tucker K. Moving differently in pain: a new theory to explain the adaptation to pain. Pain. 2011;152(3 Suppl):S90-S98.
3 – Greg Lehman – Recovery Strategies – Pain Guidebook.Reconciling biomechanics with pain science.
4 – Asavasopon S. Chronification of low back pain: getting to the spine of the problem. Braz J Phys Ther. 2018;22(1):1-6.
5 – Low M. A Time to Reflect on Motor Control in Musculoskeletal Physical Therapy. J Orthop Sports Phys Ther. 2018;48(11):833-836.
6 – Joiner WM, Smith MA. Long-term retention explained by a model of short-term learning in the adaptive control of reaching. J Neurophysiol. 2008 Nov;100(5):2948-55.
7 – Lin I, Wiles L, Waller R, et al. What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review Br J Sports Med Epub.
8 –Michener LA, McClure PW, Sennett BJ. American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form, patient self-report section: reliability, validity, and responsiveness. J Shoulder Elbow Surg. 2002 Nov- Dec;11(6):587-94.
9 – Pierobon A. Cuestionarios auto-reportados para la evaluación de la funcionalidad en pacientes de consultorio externo: herramientas disponibles para la población argentina. AJRPT. 2019;1(3):1-3.
10 – Rice D, Nijs J, Kosek E, et al. Exercise-Induced Hypoalgesia in Pain-Free and Chronic Pain Populations: State of the Art and Future Directions. J Pain. 2019;20(11):1249-1266.
