LESIONES DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES. ABORDAJE TERAPÉUTICO Y CRITERIOS A TENER EN CUENTA.

Lic. Bruno Reverditto

 

El aumento en la actividad deportiva en niños y adolescentes ha conducido a un incremento en las lesiones músculo esqueléticas. Entre ellas, podemos destacar las rupturas del ligamento cruzado anterior (LCA) en deportes en los cuales predominan gestos de pivot, saltos y cambios de dirección, como por ejemplo Fútbol, Handball, Voley, etc.


El sistema musculoesquelético de los niños presenta particularidades que se diferencian de los adultos, conllevando a lesiones agudas y por sobreuso, que ocurren en diferentes partes del cuerpo y a edades específicas, como por ejemplo la lesión de LCA.

El debate sobre la conducta inicial óptima para las rupturas LCA en niños y adolescentes no ha dado lugar a un consenso claro para el tratamiento inicial conservador o la reconstrucción quirúrgica. Los kinesiólogos, como miembros del equipo de salud, no estamos exentos a estas consideraciones.

Algunos puntos a discutir:

¿Se ve afectada la maduración musculoesquelética en pacientes pediatricos con lesión de LCA? ¿Se debe continuar la actividad física? ¿Se prioriza su educación y otros intereses sobre el deporte? ¿Una lesión y tratamiento de LCA puede cambiar sus vidas? 

El abordaje en niños esqueléticamente inmaduros ha evolucionado como resultado de la mayor frecuencia de rupturas de LCA, sumado a la mayor conciencia del potencial desarrollo de lesiones secundarias (meniscales, condrales y cambios degenerativos), que se producen con el enfoque de “esperar y arreglar más tarde”.

Los factores principales a tener en cuenta en la decisión terapeútica de estos pacientes se relacionan con la evaluación de la madurez esquelética, como por ejemplo; la decisión de la cirugía o no, el manejo de las lesiones en otras estructuras de la rodilla y los posibles eventos adversos posteriores al tratamiento. Situaciones en las cuales, como kinesiólogos, tenemos una implicancia importante, ya que pueden alterar la elección del tratamiento. Debemos seguir buscando un consenso con los responsables de la toma de decisiones (médicos, padres y el mismo niño paciente).

La estimación de la edad esquelética y el crecimiento restante son consideraciones claves para iniciar un tratamiento. Generalmente aquí encontramos los mayores temores a la hora de encarar el abordaje en este tipo de pacientes. 

¿Hay riesgos de lesión en los cartílagos de crecimientos luego de una intervención quirúrgica de LCA? La realidad es que sí, pero según estudios hechos por el Departamento de Cirugía de Trauma, Cirugía Plástica y Reconstructiva (George-August-University; Göttingen, Alemania) los trastornos del crecimiento son aproximadamente del 2%, dependiendo la técnica quirúrgica. Existen técnicas en donde no se atraviesan las fisis a la hora de la intervención, lo que ayudaría a poder optar por un abordaje quirúrgica temprano.

En la práctica clínica diaria debido a las consideraciones mencionadas podemos encontrar 3 tipos de variantes terapeuticas en este tipo de pacientes:

 Tratamiento quirúrgico temprano 

 Tratamiento quirúrgico tardío

 Tratamiento no quirúrgico

 

Muchas veces se opta por esperar en estos pacientes el cierre de la fisis, siendo esta decisión una problemática en la práctica diaria debido a que es difícil indicarle a un joven que no haga deporte por algunos años con todo lo que eso implica para ellos. 

Distintos estudios indicaron que en casos de tratamientos en los cuales se eligió la vía no quirúrgica, el 75% informó inestabilidad, mientras que solo el 13,6% de los que se sometieron a la cirugía lo hicieron. Estos datos también mostraron que los pacientes no quirúrgicos o con cirugía tardía tenían 33.7 veces más probabilidades de reportar inestabilidad que el grupo quirúrgico temprano. Aquellos que eligieron la ruta no quirúrgica tenían un riesgo 12 veces mayor de desarrollar un desgarro de menisco después de la lesión inicial. El 92% de los pacientes quirúrgicos pudieron volver al deporte, pero solo el 43.75% de los pacientes no quirúrgicos fueron capaces de hacerlo.

Los hallazgos favorecerían al tratamiento quirúrgico temprano sobre los grupos quirúrgicos tardíos ​​y los grupos no quirúrgicos. Siempre teniendo en cuenta la técnica quirúrgica indicada, junto con la correcta evaluacion y seguimiento posterior por parte del grupo médico interdisciplinario.  

En el deporte infantil de alto rendimiento, los padres y entrenadores pueden presionar al niño y al cuerpo médico por objetivos deportivos rápidos a expensas del bienestar a largo plazo. Sabiendo que el niño en la etapa de desarrollo sufre de vulnerabilidad y que aumenta en el contexto de una lesión, no debe ignorarse este tipo situaciones.

El rol del kinesiólogo es importante en cada caso y en cada  decisión que se pueda tomar con estos pacientes. Principalmente nuestra función debe que ser la adaptación ante cada situación que se nos presente, sabiendo los riesgos que puede haber en los diversos casos. 

Como conclusión, podemos afirmar que el abordaje terapéutico en estos pacientes dependería de varios factores. No siempre encontraremos una sola opción de tratamiento. Como profesionales de la salud debemos estar preparados para eso y poder llevar a cabo el proceso de rehabilitación de la mejor forma posible, haciendo hincapié en el acompañamiento no solo de los jóvenes involucrados sino también de su entorno.

 

 

Bibliografía

  1. Ardern, CL, Ekås, G., Grindem, H. et al. 2018 International Olympic Committee consensus statement on prevention, diagnosis and management of paediatricanterior cruciate ligament (ACL) injuries; Br J Sports Med Feb 2018;52:422-438. https://doi.org/10.1007/s00167-018-4865-y
  2. Ramski, D. E., Kanj, W. W., Franklin, C. C., Baldwin, K. D., &Ganley, T. J. Anterior CruciateLigamentTears in Children and Adolescents: A Meta-analysis of Nonoperative Versus OperativeTreatment. The American Journal of Sports Medicine, Nov 2014, 42(11), 2769–2776. https://doi.org/10.1177/0363546513510889
    Dunn KL, Lam KC, Valovich McLeod TC. EarlyOperative Versus Delayed or Non operativeTreatment of Anterior Cruciate Ligament Injuries in Pediatric Patients. 
    J Athl Train. May2016;51(5):425-7.https://doi.org/10.4085/1062-6050.51.5.11
  1. Frosch KH, Stengel D, Brodhun T, et al. “Outcomes and risks of operative treatment of rupture of the anterior cruciateligament in children and adolescents.” Arthroscopy :the journal of arthroscopic& related surgery : official publication of theArthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association26 11 (Nov 2010): 1539-50 . https://doi.org/10.1016/j.arthro.2010.04.077

  2. Kim SJ, Shim DW, Park KW. Functional outcome of transphyseal reconstruction of the anterior cruciateligament inskeletally immaturepatients. Knee SurgRelat Res. Sept 2012;24(3):1739.https://doi.org/10.5792/ksrr.2012.24.3.173