¿Hay lugar para el tratamiento no quirúrgico?

 

Lic. Herman Albarracin

 

El complejo fibrocartílago triangular (TFCC) (Fig. 1) es un conjunto de estructuras que se encuentran en la parte interna de la muñeca (Fig. 2). Incluye diversas entidades como el fibrocartílago triangular, ligamentos colateral cubital, dorsal, volar superficial y profundo y la vaina del músculo cubital posterior (ECU).1 El TFCC actúa estabilizando la articulación radiocubital distal (DRUJ), limitando la desviación radial y al mismo tiempo evitando el choque entre los huesos semilunar, piramidal y la cabeza cubital.2

La carga hace del TFCC una estructura susceptible tanto a una lesión traumática aguda como a una degeneración secundaria a la carga crónica y repetitiva en atletas. Las lesiones del TFCC fueron reportadas en jugadores de golf, futbol, tenis, hockey, baseball, rugby, y basquet.1 Aunque la epidemiología de estas lesiones relacionadas al deporte no se ha descrito, la literatura sugiere que del 3% al 9% de todas las lesiones deportivas involucran la mano y la muñeca.3

 

 

 

Ante la presencia de esta lesión, el atleta presenta un dolor en el lado cubital de la muñeca, posiblemente asociado con un sonido o chasquido palpable en la rotación del antebrazo. Una anamnesis detallada y el examen físico son los primeros pasos para el diagnóstico. Si la lesión fue aguda, lo más probable que el paciente recuerde el incidente y el mecanismo que provocó el dolor: como caer con la mano pronada y en extensión o en el balanceo de la raqueta o bate sobre el lado cubital. 

Si la lesión es crónica, probablemente sea causado por una carga repetitiva sobre el lado cubital y el atleta sea incapaz de recordar un evento específico desencadenante. En estos, es difícil poder tener la certeza de que el dolor proviene del TFCC. Las anormalidades del complejo son comunes tanto en muñecas sintomáticas como asintomáticas, y en muñecas afectadas como no, con tendencia ser más comunes con la edad4. Por lo tanto, es de suma importancia realizar un diagnóstico diferencial con respecto a lesiones de los ligamentos radiocubital distal, inestabilidad lunotrapezoide, tendinopatías en flexores o extensores o dolor referido al nervio cubital, entre otras.3

La bibliografía con respecto al tratamiento es amplia y en ciertos casos controversial, por lo que se debe analizar individualmente cada caso y los múltiples factores que podrían influir en el camino a seguir. Debemos tener en cuenta el deporte, la posición en el mismo, el nivel competitivo y la época de la temporada, ya que esto expondría un conflicto de interés sobre el abordaje y los tiempos de recuperación. La lesión del TFCC puede ser particularmente incapacitante en el atleta competitivo y el manejo de tal lesión en un deportista de élite requiere consideraciones no inherentes al tratamiento del paciente amateur3.

La mayor parte de los artículos en línea sugieren cirugía en los casos donde precisan una vuelta inmediata a la actividad: después de las 3 semanas los jugadores de golf y tenis generalmente tienen luz verde al contacto con la pelota, mientras que la mayoría de los atletas pueden regresar al deporte sin restricciones dentro de 4 a 5 semanas, con la excepción de los deportes que involucran cargas axiales altas, como gimnasio o boxeo, en las que la vuelta a la actividad completa debe retrasarse hasta 8 a 10 semanas después de la cirugía3.

La evidencia del tratamiento conservador ha ido aumentando en la última década. Previamente existía una unilateralidad de las publicaciones con respecto al abordaje quirúrgico como procedimiento estándar5

Por un lado, los ejercicios de muñeca cumplirían un rol fundamental para recobrar el equilibrio articular perdido. Estos incluirían patrones de movimiento donde se vean involucrados los músculos pronador cuadrado (PQ) y cubital posterior (ECU), los cuales estabilizan la articulación cubitocarpiana y radiocubital distal respectivamente.7 Adicionalmente a esto, el movimiento de lanzamiento de dardos (DTM), se ha encontrado que mejora el control sensoriomotor y la estabilidad de la muñeca lesionada.8 Estos movimientos están asociados con el desempeño de las tareas diarias y son parámetro de la función de la muñeca.9 Por lo tanto, incorporando el ejercicio DTM en la rehabilitación de la lesión TFCC podría ser beneficioso para mejorar la funcionalidad en las actividades cotidianas, sumado al fortalecimiento específico de PQ y ECU para la estabilidad dinámica de la DRUJ.10

Como complemento, antes de recurrir a la cirugía, es sugerido el uso del aparato ortopédico Wrist Widget (Fig. 3), donde se encontraron resultados positivos luego de 12 semanas: los puntajes de cuestionarios autoadministrados fueron consistentes con un aumento significativo de la función, pudiendo regresar a las actividades previas a la lesión, sin el uso de la férula y asintomático.6     

  

 

 

 

En conclusión, es importante conocer al paciente, todos los factores asociados de la actividad que realiza y confeccionarle una minuciosa historia clínica para determinar cuál sería el mejor tratamiento. Aunque aún faltan ensayos clínicos que refuercen la práctica, el tratamiento conservador tiene resultados altamente favorables por lo que se puede tomar como tratamiento de primera línea, excepto aquellos donde el daño anatómico sea completo, que presenten asociada inestabilidad de DRUJ o que por razones contextuales requieran una acelerada vuelta al deporte. 

 

Bibliografia

 

  1. Pang, E. Q., & Yao, J. (2017). Ulnar-sided wrist pain in the athlete (TFCC/DRUJ/ECU). Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 10(1), 53–61. doi:10.1007/s12178-017-9384-9 
  2. Casadei K, Kiel J. Triangular Fibrocartilage Complex (TFCC) Injuries. [Updated 2020 Jan 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537055/
  3. Ko, J. H., & Wiedrich, T. A. (2012). Triangular Fibrocartilage Complex Injuries in the Elite Athlete. Hand Clinics, 28(3), 307–321. doi:10.1016/j.hcl.2012.05.014 
  4. Chan, J. J., Teunis, T., & Ring, D. (2014). Prevalence of Triangular Fibrocartilage Complex Abnormalities Regardless of Symptoms Rise With Age: Systematic Review and Pooled Analysis. Clinical Orthopaedics and Related Research®, 472(12), 3987–3994. doi:10.1007/s11999-014-3825-1 
  5. Sander, A.L., Sommer, K., Kaiser, A.K. et al.(2020) Outcome of conservative treatment for triangular fibrocartilage complex lesions with stable distal radioulnar joint. Eur J Trauma Emerg Surg . https://doi.org/10.1007/s00068-020-01315-2
  6. Karagiannopoulos, C., & Michlovitz, S. (2016). Rehabilitation strategies for wrist sensorimotor control impairment: From theory to practice. Journal of Hand Therapy, 29(2), 154–165. doi:10.1016/j.jht.2015.12.003 
  7. Wolff, A. L., & Wolfe, S. W. (2016). Rehabilitation for scapholunate injury: Application of scientific and clinical evidence to practice. Journal of Hand Therapy, 29(2), 146–153. doi:10.1016/j.jht.2016.03.010
  8. Rainbow, M. J., Wolff, A. L., Crisco, J. J., & Wolfe, S. W. (2015). Functional kinematics of the wrist. Journal of Hand Surgery (European Volume), 41(1), 7–21doi:10.1177/1753193415616939
  9. Chen, Z. (2018). A novel staged wrist sensorimotor rehabilitation program for a patient with triangular fibrocartilage complex injury: A case report. Journal of Hand Therapy. doi:10.1016/j.jht.2018.04.00310Barlow, S. J. (2016). A Non-surgical Intervention for Triangular Fibrocartilage Complex Tears. Physiotherapy Research International, 21(4), 271–276. doi:10.1002/pri.1672

Lic. Malisa Cova

 

El esguince de tobillo es una de las lesiones músculo esqueléticas más frecuentes en los servicios de urgencias como en consultorios externos.1 Esta afección conlleva a consecuencias en toda la población en general.  

En la región externa del tobillo encontramos al ligamento lateral, el cual puede sufrir diferentes grados de lesión por múltiples causas. El ligamento lateral del tobillo está formado por tres bandas, el Ligamento peroneoastragalino anterior, Ligamento peroneocalcáneo y Ligamento peroneoastragalino posterior.1 El ligamento peroneoastragalino anterior se observó como un ligamento de dos fascículos uno superior y otro inferior. Este último fascículo se observó con un origen peroneo común con el ligamento peroneocalcáneo. Además, están conectados por fibras arciformes, formando una entidad funcional y anatómica.2 

Un esguince de tobillo lateral agudo causa dolor y, por lo general, resulta en un período temporal de menor funcionamiento y discapacidad.3 Según el grado de lesión los esguinces se clasifican en tres grados de menor a mayor y cada uno presenta ciertos signos y síntomas característicos. 

Grado I. Se produce un «estiramiento», una distensión del ligamento afecto, habitualmente el peroneoastragalino anterior, no existe laxitud articular asociada: el paciente puede caminar, existe dolor leve y en general los síntomas son escasos. Se produce la rotura de menos del 5% de las fibras 

 Grado II. Se produce la rotura parcial del ligamento, aparece dolor moderado acompañado de una inestabilidad articular leve. Existe hinchazón y dificultad para la deambulación «de puntillas». El sujeto camina en posición antiálgica, y los signos y síntomas son más evidentes. Se ha producido la rotura del 40%-50% de las fibras. 

Grado III. Existe una laxitud articular manifiesta, rotura completa del ligamento, dolor intenso, deformidad e hinchazón francas. El sujeto no puede caminar ni apoyar el pie en el suelo.4 

Viendo las situaciones que este tipo de lesión ocasiona tanto en la población joven y físicamente activa, como en la población de edad avanzada, en el año 2016 se presentó el consenso de tobillo.3 Este plantea que lamentablemente la mayoría de los pacientes que sufren un esguince lateral de tobillo, sufrirán al menos un esguince adicional a lo largo de la vida. Generando limitaciones físicas funcionales y subjetivas en desarrollo, que se asocian con la disminución de la actividad física y calidad de vida. No es extraño que en los pacientes con esguince lateral de tobillo y con inestabilidad crónica dominen los casos de artrosis postraumático que comprenden la mayoría de los casos quirúrgicos, además estos son de aparición relativamente temprana en la vida de los pacientes.3 

Las recomendaciones dadas en el consenso pretenden servir como mecanismo para promover los esfuerzos para mejorar la prevención y el tratamiento temprano de los esguinces laterales del tobillo. Dichas sugerencias fueron las siguientes: programas de prevención, exámenes estructurados, profesionales de salud capacitados, seguimiento de los déficits sensoriomotores y artrocinemáticos, investigaciones que relacionen los esguinces laterales de tobillo con la artrosis postraumática, con la disminución de la actividad física y calidad de vida, con posibles comorbilidades y con costos financieros de atención. 

Es importante establecer un correcto diagnóstico clínico de las lesiones, en este sentido hay cinco consideraciones importantes, estas son: 

 

 MECANISMO DE LESION: saber como fue que ocurrió nos indica en primera instancia de las posibles estructuras involucradas que podrían estar dañadas, así si el paciente relata un mecanismo de lesión que implica una inversión con rotación interna podemos pensar en un esguince lateral de tobillo,5 (Fig. 1) en cambio sí nos dijera que el mecanismo implicó una rotación externa, eversión y excesiva dorsiflexión podemos sospechar de una lesión relacionada de los ligamentos de la sindesmosis del tobillo.5 (Fig. 2) 

 

 

  

HISTORIA PREVIA DE ESGUINCE LATERAL DE TOBILLO: se estableció que eso aumenta el riesgo de una relesión y a su vez es muy probable que el paciente tenga déficits mecánicos y sensoriales que también deben ser abordados.5 

CAPACIDAD DE SOPORTE DE PESO Y EVAUACION DE LOS HUESOS: al momento de ocurrida la lesión in situ y posteriormente al presentarse en la consulta clínica la realización de las reglas de Ottawa, ya que la incapacidad de ejecutar 4 pasos, el relato de dolor en la zona maleolar y dolor a la palpación a 6 cm distal al borde posterior del maléolo interno o externo, debe alertar al profesional sobre una posible fractura de la articulación del tobillo.5 

 EVAUACION DE LOS LIGAMENTOS: para el Lig. peroneoastragalino anterior se realiza con la prueba de cajón anterior (dicha prueba se realiza mejor de 4 a 6 días después de la lesión, esta presenta una Sensibilidad = 96% y una Especificidad = 84%), también se aplica la palpación y stress manual sobre el tobillo; para el Lig. Peroneocalcáneo se aplican la palpación y stress manual; mientras que en la lesión de la sindesmosis se realiza una palpación (Sensibilidad = 92%) y el squeeze test (Especificidad = 88%) estas dos últimas pruebas combinadas nos informan del estado de la sindesmosis de manera un poco más real.5

 

 

 

 

Sabemos que los déficits mecánicos y sensoriales llevan hacia la inestabilidad crónica de tobillo, con lo cual no podemos dejar de lado la realización de una evaluación orientada a la rehabilitación, para ello debemos tener en cuenta otros puntos sustanciales como, dolor, hinchazón, rango de movimiento, artrocinemática, fuerza muscular, equilibrio postural estático, equilibrio postural dinámico, marcha, nivel de actividad física y cuestionarios de autoevaluación por parte del paciente. El profesional de salud podrá utilizar el miembro contralateral a modo de comparación para la ejecución estas evaluaciones.5 

 En conclusión, la información disponible nos lleva a preguntarnos sobre si no estaremos subestimando a las lesiones del tobillo. Es fundamental que nosotros como profesionales de salud nos encarguemos de educar a la población en general y al paciente en particular en una atención temprana, en la adherencia de principio a fin de un tratamiento adecuado de rehabilitación y a no dejar de investigar en este campo ya que por lo visto es más extenso de lo que podemos imaginar. 

 

Referencias: 

 

  1. Rincón Cardozo DF, Camacho Gasas JA, Rincón Cardozo PA, Sauza Rodríguez N. Abordaje del esguince de tobillo para el médico general. rev.univ.ind. santander. Salud 2015; 47(1): 85-92. 
  2. Vega J, Malagelada F, Manzanares Céspedes MC, Dalmau-Pastor M. The lateral fibulotalocalcaneal ligament complex: an ankle stabilizing isometric structure.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Jan;28(1):8-17.
  3.  Gribble PA, Bleakley CM, Caulfield BM, Docherty CL, Fourchet F, Fong DT, Hertel J, Hiller CE, Kaminski TW, McKeon PO, Refshauge KM, Verhagen EA, Vicenzino BT, Wikstrom EA, Delahunt E. 2016 consensus statement of the International Ankle  Consortium: prevalence, impact and long-term consequences of lateral ankle sprains. Br J Sports Med. 2016 Dec;50(24):1493-1495.
  4.  https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-esguince-tobillo-valoracion-atencion-primaria-11659
  5. Delahunt E, Bleakley CM, Bossard DS, Caulfield BM, Docherty CL, Doherty C, Fourchet F, Fong DT, Hertel J, Hiller CE, Kaminski TW, McKeon PO, Refshauge KM, Remus A, Verhagen E, Vicenzino BT, Wikstrom EA, Gribble PA. Clinical assessment of acute lateral ankle sprain injuries (ROAST): 2019 consensus statement and recommendations of the International Ankle Consortium. Br J Sports Med. 2018 Oct;52(20):1304-1310.

Lic. Bruno Reverditto

 

El entrenamiento con Restricción del Flujo Sanguíneo o Blood Flow Restriction (BFR) es un método de ejercicio que ocluye parcialmente el flujo de sangre arterial y venosa en la musculatura a través de un sistema de torniquete neumático. Este tipo de actividad se remonta al Dr. Yoshiaki Sato, en Japón, en donde se conocía como «Entrenamiento KAATSU”.  Ahora se realiza en todo el mundo y se conoce más comúnmente como entrenamiento BFR (E-BFR).

La característica principal de E-BFR consiste en aplicar una presión igual o superior a la tensión arterial sistólica, durante el ejercicio, que se realiza empleando un manguito de oclusión regulable que varía en ancho y tamaño.

En la práctica real se utilizan materiales como bandas elásticas, cinchas, o torniquetes quirúrgicos como sustitutos de los manguitos de presión.

La oclusión suele aplicarse en la parte proximal de las extremidades siendo muslos y brazos los lugares más frecuentes de utilización.

El objetivo esencial  de esta práctica es el aumento del tamaño y de la fuerza muscular a expensas de una actividad de muy baja carga.

 

 

¿Qué efectos produce E-BFR?

La presión oclusiva que se genera durante el trabajo da como resultado una isquemia transitoria, generando una hipoxia, aumentando el reclutamiento de fibras musculares de contracción rápida (encargadas de la hipertrofia) y produciendo por ende un incremento en el tamaño y fuerza de la musculatura.

Paralelamente hay una modificación del metabolismo anaeróbico láctico para poder hacer frente a la resíntesis de ATP, la suba de los niveles de lactato hace elevar a los de la hormona de crecimiento GH induciendo a una hipertrofia.

La particularidad de estos efectos musculares y endocrinos en el E-BFR  es que se realizan en una situación de menor stress, detalle que haremos hincapié durante este comentario.

 

Métodos y Aplicación

La mayoría de los estudios y revisiones usaron protocolos de entrenamiento que promedian de 8 a 12  semanas, con una frecuencia de 2 o 3 veces por semana. 

Se compararon poblaciones que utilizaban el E-BFR con grupos que trabajaron con altas y bajas cargas, sin oclusión.

Las cargas que se suelen utilizar son entre 20-40 % de una repetición máxima (1RM) que se puede realizar con el mayor  peso  en un ejercicio con la técnica correcta.

Los ejercicios mayormente utilizados fueron los flexores de codo para miembro superiores, mientras que para el tren inferior prefirieron las flexiones y extensiones de rodilla siendo las últimas las más elegidas.

Si bien la mayoría de las investigaciones coinciden en que el valor de la presión aplicada ronda entre 100 y 200 mm Hg, también hay autores que sugieren que esta podría establecerse en relación con el individuo, el ancho del manguito y el material del mismo. Esto se puede hacer inflando el manguito al 100 % (hasta que cesa el flujo sanguíneo) y a partir de ahí utilizar un porcentaje de presión del 40/80 % durante el ejercicio.

De todos modos  los estudios han demostrado adaptaciones y resultados similares y no hay evidencia que sugiera que un material sea superior a otro.2

En cuanto a la dosificación  todavía no hay un protocolo definido, pero se estima que un plan de 2/3 veces por semana con 75 repeticiones divididas en 4 series y con un descanso de 60 segundos para cada ejercicio generarían un aumento  en el área de sección transversal y fuerza del segmento muscular involucrado.

Uno de los primeros trabajos realizados sobre esta modalidad fue el publicado por Takarada y cols., donde se compararon ejercicios de flexores de codo en mujeres durante 16 semanas divididas en tres grupos: las que realizaron la actividad a bajas cargas con oclusión del flujo sanguíneo, bajas cargas (BC) y altas cargas (AC) sin oclusión. En lo que respecta a  AC trabajaron con una resistencia entre 50 y 80 % de 1 RM

Los resultados demostraron ganancia en el área de sección transversal del bíceps femoral en 20,3 %  para el grupo E-BFR, 18,4% AC  y  solamente un 6,9% para BC.

En cuanto a la fuerza obtenida hubo un incremento del 22% en AC, 18 % en E-BFR y 1% en BC.

Tanto para el entrenamiento bajo oclusión como para la actividad del grupo HL los resultados fueron similares con diferentes niveles de stress mecánico.

Al haber una gran variedad de métodos de estudios basados en distintos criterios en cuanto la extensión de los protocolos, la población y la dosificación de los mismos se puede 

entender que no todas las investigaciones deriven en mismos resultados. Pero si en su mayoría concluyen que trabajar a bajas cargas con oclusión y a altas sin alterar el flujo se producen prácticamente los mismos efectos.

 

 

¿Qué lo diferencia de los entrenamientos convencionales?

Como  sabemos para generar un aumento tanto del trofismo como de la fuerza muscular se recomienda trabajar con ciertas cargas y volúmenes que van a variar según la capacidad individual de cada persona. No es lo mismo un atleta, un deportista recreativo, un adulto mayor o alguien que esté haciendo algún tipo de rehabilitación.

Hay estudios que marcan que para producir fuerza y adaptaciones musculares se necesitan cargas del 70/100 %  de 1RM en atletas, 70/85 %  en sujetos entrenados  y entre 50/60 % en novatos. 10

Aquí es donde el entrenamiento bajo oclusión aparece como una buena alternativa.

El E-BFR se ha indicado para pacientes que se someten a rehabilitación clínica, ancianos, pre quirúrgico o atletas involucrados en deportes de alta competencia. Todas estas poblaciones pueden tener necesidades distintas pero sus objetivos hacen que esta modalidad sea una intervención óptima.

Los atletas que suelen utilizar cargas muy altas relacionadas con el deporte pueden utilizarlo para el mantenimiento de la masa muscular y función mientras se recuperan de una lesión facilitando un retorno más rápido a la competencia.

En el caso de personas que sufren algún tipo de inmovilización debido a una cirugía o lesión que les impide la normal actividad del sistema músculo esquelético, este tipo de entrenamiento parece ser una buena opción para no sufrir tanto la pérdida muscular en un primer momento, ya que va permitir poder realizar ejercicios con baja carga de manera temprana.

En una investigación presentada por Cook y cols.,  se identificó una pérdida del 19 % menos en la fuerza y un 6 % menos en el AST en un grupo de personas que estuvieron 30 días con suspensión unilateral de un miembro inferior y  que utilizaron el E-BFR (extensiones de rodilla) con otro que estuvo también sin descarga pero no realizó ejercicios. 

También hay hechas investigaciones realizadas en pacientes después de una cirugía de Ligamento Cruzado Anterior (LCA)  que han dado como resultado el aumento de la fuerza e inclusive una disminución de dolor en comparación con otro tipo de abordaje pero se necesitan mayores estudios principalmente en efectos de este abordaje a largo plazo.

 

Efectos Adversos

El estudio más importante en la valoración del riesgo de este tipo de entrenamiento analizó la incidencia de efectos adversos en un total de 232 centros japoneses en los que se realizaban entrenamientos con restricción del flujo sanguíneo (Yasuda, Nakajima, Sato et 2016). Fueron casi 13000 individuos encuestados  en cada institución donde se realizaba la actividad. Fue muy baja la tasa de incidencia de  efectos secundarios graves como la anemia cerebral (0,2777%), trombos venosos (0,055%) o embolia pulmonar (0,008%). 

En cuanto a síntomas leves se manifestaron mareos (37%) , equimosis subcutánea (31%)  y entumecimientos (15%)  dentro de los más comunes, aunque se adjudicaron a ciertos grises dentro de algunos encuestadores que no respondieron a ciertas preguntas como por ejemplo: “ ¿Cómo determinan la intensidad de presión?” o “¿Hacen mediciones y pruebas físicas regulares?” (30% obviaron estas preguntas).  

La bibliografía entonces hasta el momento no demuestra una alta incidencia de riesgo con respecto a este entrenamiento, aunque la mayoría de los autores hablan sobre una población sana. Se recomienda entonces ante la falta de estudios específicos, tener precaución con la realización de este tipo de actividad en personas con patología cardiovascular  y/o neurológica, así como exigir exámenes médicos previos, preferiblemente con un médico especialista en Medicina del Deporte.

En aquella población que ingrese en un plan de E-BFR se sugiere tener parámetros de control en cuanto a signos vitales antes, durante y después de la actividad para tener un mayor control.

 

Como conclusión podemos afirmar que el entrenamiento con restricción del flujo sanguíneo puede ser una muy buena metodología de aplicación en personas que busquen incrementar sus niveles de fuerza y masa muscular, especialmente aquellas en las que la actividad de altas cargas no esté indicada. También demostró ser útil en casos de atrofia luego de un periodo de inmovilización.

Debemos hacer hincapié en el método y aplicación, determinar factores de riesgo (estudios de rutina) y tener un control estricto en cuanto a signos vitales para evitar factores adversos.

Hasta el momento se requiere más evidencia en cuanto a la aplicación, materiales y población de riesgo para unificar mucho más los criterios de esta práctica.

 

Referencias  bibliograficas:

  1. Brandner CR, Clarkson MJ, Kidgell DJ, Warmington SA. Muscular Adaptations to
    Whole Body Blood Flow Restriction Training and Detraining. Front Physiol. 2019 Sep 10;10:1099.
  2. Patterson, Stephen D et al. “Blood Flow Restriction Exercise: Considerations of Methodology, Application, and Safety.” Frontiers in physiology vol. 10 533. 15 May. 2019
  3. Cook SB, Brown KA, Deruisseau K, Kanaley JA, Ploutz-Snyder LL. Skeletal muscle
    adaptations following blood flow-restricted training during 30 days of muscularunloading. J Appl Physiol (1985). 2010 Aug;109(2):341-9
  4. Reina-Ramos, C., y Dominguez, R. (2014). Entrenamiento con restricción del flujo sanguíneo e hipertrofia muscular. RICYDE. Revista internacional de ciencias del deporte, 38(10), 366-382.
  5. Clarkson MJ, May AK, Warmington SA. Chronic Blood Flow Restriction Exercise Improves Objective Physical Function: A Systematic Review. Front Physiol. 2019 Aug 21;10:1058
  6. Burgomaster KA, Moore DR, Schofield LM, Phillips SM, Sale DG, Gibala MJ. Resistance training with vascular occlusion: metabolic adaptations in human muscle. Med Sci Sports Exerc. 2003 Jul;35(7):1203-8.
  7. Takarada Y, Takazawa H, Sato Y, Takebayashi S, Tanaka Y, Ishii N. Effects of resistance exercise combined with moderate vascular occlusion on muscular function in humans. J Appl Physiol (1985). 2000 Jun;88(6):2097-106.
  8. Lu Y, Patel BH, Kym C, Nwachukwu BU, Beletksy A, Forsythe B, Chahla J. Perioperative Blood Flow Restriction Rehabilitation in Patients Undergoing ACL Reconstruction: A Systematic Review. Orthop J Sports Med. 2020 Mar 25;8(3):2325967120906822.
  9. Abe, T &Yasuda, Tomohiro & Midorikawa, T. & Sato, Y & Kearns, C & Inoue, K & Koizumi, K & Ishii, N. (2005). Skeletal muscle size and circulating IGF-1 are increased after two weeks of twice daily “KAATSU” resistance training. International Journal of KAATSU Training Research. 1.
  10. Ratamess, Nicholas &Alvar, Brent & Evetoch, Tammy & Housh, Terry & Kibler, W. & Kraemer, William & Triplett, N.. (2009). Progression Models in Resistance Training for Healthy Adults. Medicine &amp Science in Sports &amp Exercise. 41
  11. Tomohiro Yasuda, Miwa Meguro, Yoshiaki Sato, Toshiaki Nakajima, Use and safety of KAATSU training: Results of a national survey in 2016, International Journal of KAATSU Training Research, 2017, 13(1),1-9.

Lic. Andres Pierobon

 

El dolor lumbar (DL) es una entidad que se presenta de manera frecuente en los consultorios de traumatología y kinesiología. Los costos directos e indirectos asociados a esta afección son extremadamente altos y es la causa principal de años vividos con discapacidad.1 ¿Cómo es posible esto? ¿Cómo un simple dolor de espalda puede generar cambios en el estilo de vida e incapacitar tanto a una persona?

Hoy en día, sabemos que además de los factores biomecánicos (fuerza, carga, movilidad) los factores psicológicos y sociales (o psicosociales) juegan un rol fundamental tanto en el desarrollo, como en la persistencia del DL a lo largo del tiempo.2 En la literatura se reportan varios factores psicosociales que pueden influir en un cuadro de dolor lumbar: 

  • Miedo a moverse
  • Catastrofismo
  • Depresión
  • Ansiedad
  • Estrés
  • CREENCIAS

Como kinesiólogos nos sentimos confiados en el manejo de patologías principalmente biomecánicas. Sin embargo, cuando nos encontramos frente a cuadros donde predominan los factores “psicosociales” no tenemos la misma capacidad ni las herramientas para resolverlos.3 Esto podría explicar en parte porque no estamos haciendo mejor las cosas con este tipo de pacientes. Si bien NO creo que sea nuestra función tratar la depresión o la ansiedad (debido a que no estamos formados para eso), detectar estos casos y derivarlos a un profesional competente SI es tarea nuestra. Por otro lado, SI creo que debemos evaluar e intentar modificar el miedo que presenta el paciente a realizar una actividad o movimiento que creemos benigno y necesario para la recuperación del cuadro. Del mismo modo, SI creo que en ciertos pacientes es necesario evaluar su pensamiento, conocimientos información que tienen de su patología. El fundamento de esto, es que las creencias acerca de la columna lumbar y del dolor lumbar parecen tener un impacto en el cuadro clínico de estos pacientes. 4LO QUE PENSAMOS Y LO QUE CREEMOS PUEDE INFLUIR EN LA RECUPERACIÓN Y EN LAS CONDUCTAS QUE VAMOS A ADOPTAR.

¿Cómo podemos evaluar las creencias en el consultorio? 

  1. De forma cualitativa, es decir, a través de entrevistas con las personas.
  2. A través de cuestionarios auto-reportados validados.

Dentro de éstos últimos, el cuestionario Back Pain Attitude Questionnaire (Back-PAQ) recientemente desarrollado por Darlow y cols., aborda temas previamente recolectados de forma cualitativa mediante entrevistas personales a pacientes con dolor lumbar. Estos temas son: la influencia psicológica en la recuperación, el pronóstico del dolor lumbar, la relación entre el dolor lumbar y la lesión de la columna, la actividad y participación durante el dolor lumbar, la vulnerabilidad de la columna lumbar y la particularidad del dolor lumbar (su impacto, diferencias con otros dolores y necesidad de consultar con profesionales de la salud). El cuestionario ha demostrado tener excelentes propiedades psicométricasy ha sido validado tanto para pacientes con dolor lumbar como para la población asintomática.5

Recientemente, publicamos la traducción al español, adaptación transcultural para la población argentina y validación del cuestionario obteniendo buenas propiedades psicométricas(Se puede descargar de www.otago.ac.nz/backpaq).6En un nuevo estudio,  el cuestionario fue evaluado en más de 1000 argentinos y encontramos que generalmente las creencias no serían las más adecuadas para la recuperación de un episodio de DL (Figura 1)7

 

 

  1. Casi un 70% de los encuestados creen que es fácil lesionarse la columna.
  2. Un gran porcentaje piensan que levantar peso sin flexionar las rodillas no es bueno para la espalda, cuando la evidencia más reciente no respalda esta creencia.
  3. La mayoría piensa que tener dolor de espalda hace difícil disfrutar la vida.

Figura 1. Creencias de la población argentina acerca del dolor lumbar, predominantemente negativas.

 

Un factor importante en la recuperación de pacientes con dolor lumbar es la Auto-suficiencia. Aquellos pacientes que tienen expectativas positivas tienden a mejorar más. Si los pacientes con dolor lumbar creen que tienen algo “roto” probablemente no van a querer moverse mucho. Es ahí donde la evaluación de las creencias y su modificación adquiere mayor relevancia.

Ben Darlow, encontró en su revisión sistemática que las creencias y el miedo al movimiento de los pacientes, se asocia al de los profesionales de la salud.8 Debemos ser conscientes que como tales, tenemos una influencia importante en cómo piensan los pacientes y debemos empezar a brindar mensajes positivos que aumenten su auto-suficiencia y su confianza al moverse. 

Si nuestro tratamiento biomecánico (ejercicios, terapia manual, etc.) no lo acompañamos de modificación de conductas para aumentar la auto-suficiencia y mejorar las creencias, estaremos brindando un tratamiento incompleto y quizás insuficiente.

Concluyendo, en estos tiempos de Coronavirus, quiero citar un fragmento de la película “Origen” del 2010:– el parásito más resistente es una idea. Es altamente contagiosa y una vez que una idea se ha apoderado del cerebro es casi imposible erradicarla-. Si no modificamos creencias y pensamientos erróneos, posiblemente nos vamos a quedar cortos en nuestro tratamiento.

#QuedateEnCasa.

 

Referencias:

  1. Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, Hoy D, Karppinen J, Pransky G, Sieper J, Smeets RJ, Underwood M; Lancet Low Back Pain Series Working Group. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet. 2018 Jun 9;391(10137):2356-2367.
  2. Ramond A, Bouton C, Richard I, Roquelaure Y, Baufreton C, Legrand E, et al. Psychosocial risk factors for chronic low back pain in primary care-a systematic review. Fam Pract 2011;28:12–21. doi:10.1093/fampra/cmq072.
  3. Synnott A, O’Keeffe M, Bunzli S, Dankaerts W, O’Sullivan P, O’Sullivan K. Physiotherapists may stigmatise or feel unprepared to treat people with low back pain and psychosocial factors that influence recovery: a systematic review. J Physiother. 2015 Apr;61(2):68-76.
  4. Alyousef B, Cicuttini FM, Davis SR, Bell R, Botlero R, Urquhart DM. Negative beliefs about back pain are associated with persistent, high levels of low back disability in community-based women. Menopause 2018;25:977–84. doi:10.1097/GME.0000000000001145.
  5. Darlow B, Perry M, Mathieson F, Stanley J, Melloh M, Marsh R, Baxter GD,Dowell A. The development and exploratory analysis of the Back Pain AttitudesQuestionnaire (Back-PAQ). BMJ Open. 2014 May 23;4(5):e005251.
  6. Pierobon A, Policastro PO, Soliño S, Darlow B, Andreu M, Novoa GA, et al. Spanish translation, cross-cultural adaptation and validation of the Argentine version of the Back Pain Attitudes Questionnaire. Musculoskelet Sci Pract 2020;46. doi:10.1016/j.msksp.2020.102125.
  7. Pierobon A, Policastro PO, Soliño S, Darlow B, Andreu M, Novoa GA, et al. Beliefs about low back pain in the Argentine general population: a cross-sectional survey. En vias de publicación.
  8. Darlow B, Fullen BM, Dean S, Hurley DA, Baxter GD, Dowell A. The association between health care professional attitudes and beliefs and the attitudes and beliefs, clinical management, and outcomes of patients with low back pain: A systematic review. Eur J Pain (United Kingdom)

Lic. Federico Cillo
Lic. María De Gregorio

 

Vivimos una situación epocal donde el flujo de la información (científica o no) es por momentos abrasiva, tirando aún más de la “cuerda” virtual, pudiendo resultar incluso “asfixiante”.

No encontramos ni reconocemos a la nutrición como ciencia, fuera de este contexto; cotidianamente leemos y escuchamos que algunas personas con o sin formación académica sólida y/o avalada, brindan directrices informativas sobre qué tipo de alimento o dieta funciona mejor para el rendimiento de los atletas o algún otro propósito en particular. Recordemos que el acto de generalizar en ciencias biológicas, da forma a un error metodológico cuando se intenta lograr educar y adecuar para una correcta o eficaz intervención. Por lo expuesto es que dedicaremos estas líneas a clarificar algunas posturas científicas sobre uno de los temas con mayor prensa e investigación en los últimos tiempos: el ayuno intermitente. 

En el año 1992, el profesor Yoshinori Ohsumi (Tokyo, Instituteof Technology) explicó el proceso de autofagia (“canibalismo celular”) en levaduras, el aporte más relevante en este sentido, fue el haber descripto los 15 genes esenciales participes de dicho proceso. En 2016, sus descubrimientos lo posicionan para participar y finalmente obtener el premio Nobel de Medicina.

En sus aportes, se logra evidenciar, como por medio de un mecanismo natural de regeneración celular, se reduce la probabilidad de contraer ciertas enfermedades y prolongar la esperanza de vida celular. Cabe reiterar que dicho proceso puede ser inducido de manera natural a través del ayuno y de la práctica de actividad física.

Cuando se plantea dicha estrategia, pero con intermitencia (ciclos con horarios de ingesta y ayuno) básicamente podemos reconocer un plan para perder de peso rápidamente, que pone en valor los beneficios de una restricción calórica continua, dejando de lado las dificultades que sobreviene con sostener dicha restricción en el espacio-tiempo. Posee una cierta cantidad de variantes, siendo una estrategia diferencial (a veces más tentadora) que un plan de alimentación convencional que se sostiene en la educación y progresión paulatina de hábitos. El más utilizado y estudiado se trata de la realización de uno o dos días/semana de restricción, continuos o alternados, total o restringido (25-30% del gasto energético total (GET)). El ayuno varía ampliamente, entre 8 y 22 horas, siendo práctica común omitir el desayuno o la cena.

En una breve revisión de artículos, Halberg señala como participantes normopeso con periodos de ayuno, mantiene un peso y no presentan variaciones significativas de la grasa corporal durante todo el experimento. Por otro lado, en un análisis realizado con grupos controles a lo largo de 12 semanas en sujetos con sobrepeso y/u obesidad, describen diferencias mínimas en parámetros como: descenso de peso, lípidos séricos, concentración de insulina, parámetros de función hepática, inflamatorios (proteína C reactiva, interferón-γ, IL-6, IL-8, TNF-α) entre el grupo que practicaba ayuno intermitente y que realizaba restricción calórica contínua. Otro estudio realizado en mujeres con sobrepeso no mayor a 10 kg, extendido durante 6 meses, misma metodología que el estudio de Schübel, arroja que la mayor diferencia estuvo dada por la adherencia al tratamiento, siendo más sencillo sostener un ayuno intermitente que una restricción continua.

Una población que siempre genera dudas y controversias en este sentido, son los atletas. En una investigación con 34 deportistas de fuerza, se describió que los que realizaban ayunos (3 comidas y 16 hs de ayuno) mostraron descensos significativos en los niveles de testosterona, versus aquellos que continuaban con una alimentación habitual durante las 8 semanas que duraba el estudio. Al describir parámetros antropométricos, se puntualiza también en descensos de los niveles de masa grasa y conservación de masa muscular en grupos que ayunaban. En jugadores de rugby controlados antes, durante y después del Ramadán (período de ayuno), se observaron descensos de peso total y graso, estrategia que podría ser no recomendable para dicho deporte.

Una postura referencial siempre es la de Louise Burke, en uno de sus artículos explica, que aún con pautas de nutrición específicas para cada individuo, por cada actividad deportiva, según calendario de entrenamiento y competencia, son muchas posturas científicamente fundamentadas, que promueven el consumo de carbohidratos y líquidos antes y durante el ejercicio, el consumo de proteínas, carbohidratos y líquidos poco después de que se complete la sesión. Si las necesidades nutricionales generales no se cumplen, o no se proporciona apoyo nutricional específico para una sesión de ejercicio, es probable que se afecte el rendimiento agudo y se reduzca la efectividad del entrenamiento o la recuperación.

Como toda intervención alimentaria, hay que evaluar los efectos adversos que puede llegar a desarrollar. En dos de los estudios analizados, se identificaron síntomas adversos al ayuno intermitente, entre ellos, constipación, retención hídrica, mareos y malestar general al finalizar ocho semanas de tratamiento. También se observaron alteraciones en el mecanismo hambre-saciedad, regulado por el sistema nervioso central, aumentando la sensación de hambre en hombres saludables, impidiéndoles continuar con dicha alimentación. En personas con sobrepeso y/u obesidad, los síntomas registrados fueron baja en la energía, sensación de hambre contínua, dolor de cabeza y pensamientos preocupantes acerca del momento de comer, pero cabe destacar que no fueron en la totalidad de la población.

En conclusión, creemos en la diversidad de posturas, avaladas por la comunidad científica, nos enriquecen a la hora de tomar decisiones nutricionales para cada paciente. Quedará a criterio individual, los pro y contras o “costos-beneficios” de este tipo de prácticas nutricionales.

Estudios analizados

 

 

 

Referencias

 

  1. Ramírez-Sagredo Andrea, Aleman Larissa, Villa Mónica, Chávez Myra, García Lorena, Lavandero Sergio. Autofagia en el sistema cardiovascular: pasado, presente y futuro. RevChilCardiol 2016; 35: 228-241
  2. Rosas M, Concha C,Batista LO, Albuquerque KT. Restricción alimentaria intermitente: repercusiones en la regulación de la homeostasis energética hipotalámica y tejido adiposo. An Facmed. 2018;79(4):331-7
  3. Halberg N. Effect of intermittent fasting and refeeding on insulin action in healthy men. J Appl Physiol. 2005;99(6):2128-2136.
  4. Schübel R, GrafME, Nattenmuller J, Nabers D, Sookthai D, Gruner LF, Johnson T, Schlett CL, von Stackelberg O, Kirsten R, et al. The effects of intermittent calorie restriction on metabolic health: rationale and study design of the HELENA Trial. Contemp Clin Trials 2018;51:28–33
  5. Harvie MN, Pegington M, Mattson MP, Frystyk J, Dillon B, Evans G, et. al. The effects of intermittent or continuous energy restriction on weight loss and metabolic disease risk markers: a randomized trial in young overweight women. Int J Obes.2011;35(5):714-727
  6. Moro T, Tinsley G, Bianco A, et al. Effects of eight weeks of time-restricted feeding (16/8) on basal metabolism, maximal strength, body composition, inflammation, and cardiovascular risk factors in resistance-trained males. J Transl Med 2016;14:290
  7. Bouhlel E, Salhi Z, Bouhlel H, Mdella S, Amamou A, Zaouali M, Mercier J, Bigard X, Tabka Z, Zbidi A, Shephard RJ. Effect of Ramadan fasting on fuel oxidation during exercise in trained male rugby players. Diabetes Metab.2006;32:617–24
  8. Burke LM, King C. Ramadan fasting and the goals of sports nutrition around exercise. J Sports Sci. 2012;30(Suppl 1): S21–31
  9. Hoddy KK, Kroeger CM, Trepanowski JF, Barnosky AR, Bhutani S, Varady KA. Safety of alternate dayfasting and effect on disordered eating behaviors.Nutr J. 2015;14(44):1-3.