Lic. Marcelo Perrone

 

INTRODUCCIÓN

Continuando con el artículo anterior(enlace), podemos recordar que dentro de la prevalencia de lesiones en las Artes Marciales Mixtas (MMA) la región más afectada es la cabeza, el cuello y la cara, siendo las Conmociones Cerebrales (CC) la lesión más común si se tiene en cuenta los Knockout (KO) y Knockout técnico (KOT) como factores causales predominantes, superando al Boxeo y al Kick Boxing.1,2

Considerando que la mayor frecuencia de lesiones se suscita durante el entrenamiento, a lo anteriormente citado se le deben agregar los traumatismos craneales subconcusivos repetitivos (TCSR) por el combate frecuente e intenso, que pueden llevar, como las CC, a afecciones neurológicas como la Encefalopatía Traumática Crónica.1,3,4

Continuando con el objetivo del artículo anterior, seguiremos ampliando las posibles intervenciones para la prevención de estas lesiones, agrupándolas en las siguientes categorías: entrenamiento, protección e instalaciones, y educación.

1.ENTRENAMIENTO

Dentro de las intervenciones en el entrenamiento para la prevención de lesiones neurológicas, se puede considerar a: el fortalecimiento de la musculatura del cuello; el entrenamiento en los tiempos de reacción; el entrenamiento de la visión; la intensidad y frecuencia del sparring; y técnica y experiencia de los luchadores.3,5,6Visto que de los tres primeros ya se comentaron en el artículo anterior, solo se hablara de los restantes.

 

 

  • INTENSIDAD Y FRECUENCIA DEL SAPARRING

 

La intensidad del combate puede llevar a aumentar la tasa de lesión a medida que esta aumenta y se torna más agresivo.7,8 En relación a esto, se ha hallado en boxeadores una asociación negativa significativa, entre cantidad e intensidad de sparring (entrenamiento del combate bajo supervisión) y el rendimiento en test neurológicos y alteraciones hemodinámicas del cerebro, que sugieren que la exposición de TCSR podrían ser un riesgo para desarrollar secuelas neurológicas.3,6,9,10

Stiller et. al., utilizo el Indice de Sparring Acumulativo (ISA), para establecer la relación entre la frecuencia e intensidad del sparring (Cuadro 1), y funciones neurológicas (cognición y equilibrio). Este encontró una relación inversa entre estos dos parámetros, con una asociación negativa para valores mayores a 148 en el ISA.3

 

 

Si bien, el ISA se valoró solamente en boxeadores profesionales, y no en luchadores de MMA, este y sus variables podrían ser una herramienta útil para orientar el plan de entrenamiento y establecer una carga de Sparring adecuada.

 

1.2 TECNICA Y EXPERIENCIA DE LOS LUCHADORES

Los luchadores con menos experiencia tienen mayor riesgo de lesión, siendo un punto de coincidencia entre diferentes estilos de combate.1,7,9,11,12 Esto puede ser debido a que presentan habilidades ofensivas y defensivas limitadas que los pueden llevar a ponerse en situaciones precarias, con mayor predisposición a las lesiones.7,13 Por estas razones, se requiere de una adecuada supervisión que evite exponer a los luchadores inexpertos a situaciones de riesgo sin el nivel técnico necesario para minimizarlo.8,12

Para poder alcanzar un mayor efecto de estas intervenciones es importante trabajar sobre la especificidad del deporte del atleta,14 por lo que se deberá pensar en las diferentes circunstancias en las que se puede enfrentar un luchador de MMA al planificar el entrenamiento.

2.PROTECCIÓN E INSTALACIONES

Tanto las protecciones como el acondicionamiento de las instalaciones donde se realiza el deporte, son elementos a considerar al momento de establecer estrategias de prevención de lesiones.

 

  • INSTALACIONES

 

Los derribos son la situación más común que lleva a una lesión dentro de los deportes de lucha, y con más posibilidades de tener consecuencias catastróficas.7,11,12 Siendo la MMA un deporte que utiliza diferentes técnicas de derribo, la colchoneta para luchar se convierte en esencial para ayudar en la prevención de estas lesiones.7,15,16

Se recomienda que estas sean de alta calidad, con un grosor adecuado de 3,8 a 5,08 cm (1,5 a 2 pulgadas). Si las colchonetas están en mal estado, su capacidad para absorber los golpes puede deteriorarse y, por lo tanto, aumentar el riesgo de lesiones cuando los luchadores caen sobre ellas, por lo que es importante reemplazarlas y reacondicionarlas. A su vez, el espacio que cubra la colchoneta también es importante, ya que evita que las parejas de luchadores se choquen entre si o con otros objetos como las paredes. Por otro lado, La colocación de objetos cerca de la colchoneta debe ser monitoreada y acolchada cuidadosamente.7

 

  • PROTECCIONES

 

Siendo la cabeza la más afectadas en las MMA, donde la mayoría de las peleas son finalizadas por impactos en la misma,1,16 es importante que los luchadores cuenten con el equipo necesario para minimizar riesgos de lesión en esta región.

Bartsh et. al., en un estudio de investigación de laboratorio, demostró la capacidad para minimizar las fuerzas de impacto de los golpes contra la cabeza de los Guantes de MMA, de Boxeo, y de los Cabezales. De los tres equipos de protección, los guantes de MMA son los que mostraron menor capacidad para reducir el riesgo de lesiones neurológicas, y la combinación de los guantes de boxeo y cabezal fueron los que tuvieron mayor efectividad.17 A su vez, Mclntosh y Patton, coinciden con la capacidad del Cabezal y el guante de boxeo para reducir el riesgo de CC y lesiones superficiales tanto en el combate como en el entrenamiento.18 Esto parece estar en relación con la composición y el grosor del acolchado, y a la fricción del contacto del equipo de protección.17

Por otro lado, Loosemore et. al. observaron en su estudio que el uso del Cabezal como medio de protección no reduce el número de detenciones de una pelea por golpes en la cabeza, pero si reduce los cortes que se producen en el rostro. Este es un punto a tener en cuenta, ya que los TSCR cobran importancia al acumularse. Los autores identifican como hipótesis más convincente la falsa sensación de seguridad que brinda el equipo de protección, llevando al luchador a tomar conductas más arriesgadas.19 Esto estaría basado en la teoría de la Compensación del Riesgo, que lleva a criticar los estudios que valoran la capacidad de protección de los equipos para el deporte, por no tener en cuenta los cambios de conducta que generan su uso.20

De lo citado se desprende que pareciera haber cierta contradicción con el uso del cabezal como equipo de protección, pero que, si tenemos en cuenta que esto es producto de la conducta del luchador, se podría educar a los mismos con un adecuado manejo de las intensidades del sparring para poder aprovechar durante el entrenamiento todo el potencial que ofrece este equipo.

3.EDUCACIÓN

Se ha sugerido la Educación como una herramienta válida para la prevención de CC, tanto en deportistas pediátricos como adultos.21 Dentro de este punto, se recomienda que tanto luchadores, como entrenadores, sean formados para reconocer los signos y síntomas de conmoción cerebral (Cuadro 2).22

 

 

Si un atleta de deportes de combate experimenta algún signo o síntoma de conmoción cerebral durante el entrenamiento o la competición, debe retirarse de las actividades de contacto y buscar una evaluación inmediata por parte de un profesional de la salud.22 Seguir participando de la actividad, inmediatamente después de una conmoción cerebral es un riesgo de aumento de la carga de los síntomas, empeoramiento de la lesión y recuperación prolongada, sumado a una mayor tasa de lesiones musculoesqueléticas.23

La “Association of Ring side Physicians” (ARP) propone las siguientes pautas para la gestión de conmoción cerebral y la vuelta al deporte del atleta de combate.22

 

Suspensiones y manejo de conmoción cerebral

  1. Si un luchador está exhibiendo signos de una conmoción cerebral durante un combate, la pelea debe ser detenida (cuadro 2).
  2. Si un atleta de deportes de combate sufre un TKO secundario a golpes en la cabeza, sin pérdida de la conciencia, se recomienda que sea suspendido de la competencia por un mínimo de 30 días. También se recomienda que el luchador se abstenga de realizar sparring durante 30 días también.
  3. Si un atleta de deportes de combate mantiene un KO con pérdida de conciencia menor a 1 minuto, secundario a golpes en la cabeza, se recomienda que sea suspendido de la competencia por un mínimo de 60 días. También se recomienda que el luchador se abstenga de realizar sparring durante 60 días también.
  4. Si un atleta de deportes de combate mantiene un KO con pérdida de conciencia mayor a 1 minuto, secundario a golpes en la cabeza, se recomienda que sea suspendido de la competencia por un mínimo de 90 días. También se recomienda que el luchador se abstenga de realizar sparring durante 90 días también.
  5. Todos los atletas de deportes de combate, incluidos los ganadores, deben ser evaluados para detectar signos y síntomas de conmoción cerebral después de la pelea. La evaluación se debe realizar inmediatamente después del ring, pero también se debe repetir más tarde en un ambiente más tranquilo y controlado (por ejemplo, vestidor).
  6. Los atletas de deportes de combate pueden participar del entrenamiento y el acondicionamiento sin contacto 1 semana después de sufrir una conmoción cerebral o derrota a través de un TKO / KO secundario a golpes en la cabeza, siempre que sus síntomas mejoren y no aumenten en intensidad con la actividad. Se recomienda una progresión gradual de la actividad e intensidad de la misma, comenzando con el trabajo aeróbico ligero que progresa hacia un entrenamiento más riguroso y específico para deportes de combate.Finalmente, se combate cuando los síntomas se hayan resuelto completamente.
  7. En ninguna circunstancia, un atleta de deportes de combate debe competir o participar en actividades de sparring o competencia si está experimentando signos y síntomas de conmoción cerebral.

 

Además de los períodos de suspensión mencionados anteriormente, se recomienda que la suspensión de un atleta de deportes de combate continúe hasta que un médico especialista capacitado en el manejo de la conmoción cerebral habilite al luchador.22

 

Conclusión

Los TCSR relacionados a la alta frecuencia e intensidad del Sparring, y las CC vinculadas a las contiendas de deportes de combate predominantes en golpes, pueden llevar al deterioro neurológico de los luchadores y a afecciones tales como la Encefalopatía Traumática Crónica. La predominancia de traumas en la cabeza reportadas en las competencias de MMA, con tasas de CC superiores a las reportadas en boxeo y kickboxing, hacen que sean lesiones a tomar en cuenta para tomar medidas destinadas la prevención de estas lesiones y sus consecuencias. En la presente nota, y en la anterior, se hizo mención de acuerdo con la bibliografía consultada de algunas de las diferentes herramientas que se podrían tener en cuenta, vinculadas al Entrenamiento, Instalaciones y Protecciones, y Educación. Sin embargo, la mayoría de estas intervenciones no fueron analizadas para luchadores de MMA, por lo que se requeriría de futuros estudios que valoren la efectividad de estas herramientas.

 

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Dr. Federico Alfano

 

La mayoría de los pacientes con dolor mecánico de hombro asociado a lesión estructural del manguito rotador suelen mencionar un episodio traumático o “un esfuerzo” asociado al inicio de los síntomas. Tan et al., encontraron que el 62% de los pacientes pudieron asociar un episodio traumático al inicio de sus síntomas,1 sin embargo, en la inmensa mayoría de los casos hay una pre-existencia de una lesión estructural degenerativa. A diferencia de la lesión traumática, esta tiene dos causas; las cuestiones biológicas como la isquemia y el envejecimiento normal de los tejidos, y las cuestiones mecánicas como la compresión subacromial. Probablemente, la combinación de ambas trae como consecuencia la lesión estructural del manguito rotador.2

Las verdaderas lesiones traumáticas son infrecuentes y su patogenia es bastante distinta a la de la lesión degenerativa. Los pacientes con lesiones traumáticas son jóvenes y tienen en su mayoría menos de 40 años.3,4  En estos casos excepcionales los pacientes refieren haber estado completamente libre de síntomas antes del episodio traumático y refieren que el mismo ha sido violento, siendo el traumatismo de mediana o alta energía. En algunos casos han presentado luxación o subluxación glenohumeral. Otros refieren haber caído con el hombro en flexión terminal o en abducción y rotación externa máxima. Otra característica distintiva de este tipo de lesión es que el dolor se ha iniciado en el mismo momento del traumatismo. El dolor nunca es diferido. Es común encontrar un hematoma o equimosis en el hombro asociado a la impotencia funcional.

 

 

El dolor no suele mejorar con medicación analgésica habitual, y responde mal a la rehabilitación. Mejora parcialmente con la inmovilización en un cabestrillo, el reposo relativo, la utilización de opioides y neurotrópicos. Suele ser constante y empeora con la intención del movimiento tanto activo como pasivo. El dolor es más persistente y severo cuando a la lesión tendinosa se asocia una fractura del troquiter. En algunos pacientes el dolor intenso puede durar hasta 14 semanas (rango, 2-28 semanas).5

Los hallazgos intraoperatorios típicos son la bursitis hemorrágica, la hemartrosis glenohumeral, la lesión aislada del tendón subescapular, la luxación medial de la porción larga del bíceps y las lesiones labrales. El resto de los tendones del manguito rotador suelen estar sanos.

El diagnóstico diferencial suele hacerse con las lesiones del Plexo Braquial y las fracturas del extremo proximal del húmero.6,9 Para descartar este tipo de fracturas se deben solicitar radiografías simples. Sin embargo, es común encontrar en la Resonancia Magnética Nuclear fracturas ocultas no desplazadas del troquiter que han pasado desapercibidas en la evaluación radiográfica.

En el caso de las lesiones degenerativas, la mayoría involucra al tendón supraespinoso. Secundariamente puede afectar también al tendón infraespinoso y, más raramente, al subscapular. En los casos más avanzados puede afectar a ambos tendones.10 En cambio, las lesiones aisladas completas del subscapular y la luxación medial de la porción larga del bíceps, son más comunes luego de un traumatismo de hombro violento.11,12 A pesar de que las lesiones completas del tendón subescapular son habitualmente encontradas en las lesiones traumáticas del manguito rotador, la fractura por avulsión del troquín es realmente rara.13 Mientras las fracturas del troquiter deben ser especialmente buscadas en las lesiones traumáticas del manguito rotador en pacientes menores de 40 años, la lesión completa traumática del tendón subescapular debe buscarse en mayores de 40 años.14 

Braune et al. encontraron que las lesiones traumáticas del manguito rotador ocurren en pacientes jóvenes, y que en esta población los resultados son superiores a los resultados post-operatorios de las lesiones degenerativas de los pacientes mayores.15

La indemnidad del subscapular es fundamental para la función normal del hombro, por lo que su reparación es imperativa. No recomendamos en estos casos darle “una oportunidad” a la rehabilitación.16,17 En un artículo de Gerber et al. los pacientes en los que se realizó la cirugía de reparación de forma precoz su vuelta a la actividad fue cercana al 95% contra los que no se operaron que sólo volvieron a su actividad en un 59%.18 En este mismo trabajo, la calidad de los resultados dependieron del intervalo desde la lesión hasta la reparación quirúrgica. El resultado fue notablemente inferior en los casos en los que se demoró la reparación estructural. Coleman et al. demostraron en una lesión traumática provocada en los infraespinosos de ovejas que la reparación posterior a los 18 meses desde el evento mostraron un módulo de elasticidad no favorable luego de la cicatrización contra los tendones reparados dentro de los 6 meses de ocurrida la lesión.19 

En conclusión, creemos que la lesión traumática del manguito rotador es poco prevalente, pero la misma debe pesquisarse en pacientes jóvenes con impotencia funcional inmediatamente después de una luxación glenohumeral o de un mecanismo de alta energía.El abordaje terapéutico y su pronóstico son muy diferentes a la lesión degenerativa del manguito rotador.

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