Dándole criterio al tiempo

 

Lic. Ramiro Secco

 

Correr es una actividad y un principio básico en los programas de rehabilitación, ya que está presente y es necesario en gran cantidad de acciones deportivas, en las cuales las personas deberán tener la capacidad de acelerar, frenar y cambiar de dirección etc.1

Cuando planificamos la rehabilitación de un paciente que fue sometido a una reconstrucción de ligamento cruzado anterior (LCA) en la rodilla, hay ciertos objetivos que nos proponemos cumplir a medida que transcurre el tiempo, como podrían ser: completar rangos de movimientos tanto en extensión como flexión, ayudar a disminuir el  proceso inflamatorio, reducar la marcha, entre otros. Una vez avanzada la rehabilitación un momento muy importante y esencial para cualquier retorno al deporte, es el comienzo con progresiones de actividades como correr o también definido como return to running (RTR).

Generalmente vemos en la práctica cotidiana que este acontecimiento pareciera estar delimitado muchas veces por el proceso biológico del injerto, esto quiere decir, el tiempo trascurrido desde que el paciente fue sometido a la reconstrucción del ligamento y es en ese momento, donde solemos  enfrentarnos a diferentes situaciones como: “el médico me dijo que puedo comenzar a correr” o “me comentaron que después de 3 meses ya podía empezar a correr”, etc. 

Ahora bien, hay  evidencia que nos muestra que con  gran frecuencia el RTR se da entre la semana 8 y 12.1, 2 Pese a esto, ¿es suficiente solo el criterio del tiempo para comenzar con esta actividad?, pareciera que no, sabemos claramente que nuestros pacientes son muy diferentes entre sí. La gran heterogeneidad de los mismos en lo que respecta a antecedentes deportivos, estado físico pre quirúrgico, tiempos de disponibilidad para la rehabilitación, adherencia terapéutica, desarrollo post quirúrgico, entre otros, nos hace replantear claramente que el criterio de tiempo post cirugía aislado, no es suficiente.

Por lo tanto ¿Cuándo está en condiciones de comenzar progresivamente a correr nuestro paciente? Rambau y cols en una revisión sistemática publicada en el 2018 nos muestran la gran cantidad de criterios que se utilizaron a lo largo del tiempo para comenzar dicha actividad y nos proponen que además de criterios como: dolor <2 en la escala analógica visual, 95% de flexión de rodilla, extensión completa de rodilla y la ausencia de derrame/inflamación articular, sean considerados criterios basados ​​en fuerza y ​​rendimiento: índice de simetría en fuerza de isquiotibiales y cuádriceps >70% evaluados mediante pruebas isométricas e índice de simetría en pruebas de saltos >70%. Además de estos, También se podría adicionar una evaluación de sentadilla con una sola pierna o un step-up realizándose sin un aumento en el valgo de la rodilla. Sin embargo los autores consideran la necesidad de tener mayor investigación, para ayudar a guiar al profesional, con respecto a qué combinación de fuerza y ​​criterios basados ​​en el rendimiento, se deben utilizar para considerar que dicho paciente está en condiciones  de comenzar con el RTR.

 

 

Dicho esto ¿Qué son los test de saltos o hop tests que proponen los autores como criterios a tener en cuenta?

Las mismas son pruebas funcionales realizadas a una pierna, donde frecuentemente son utilizadas para evaluar el estado del paciente, detectar asimetrías, cuantificarlas y medir la progresión del mismo. Mencionada batería está compuesta por cuatro test, salto simple (Single hop), triple salto (Triple hop), salto cruzado (Cross over hop) y time hop. Los tres primeros nos brindaran una medida en distancia y el time hop, el tiempo en que realizauna distancia de 6 metros. 3

 

 

. Cabe aclarar que para llegar a medir estas variables se deberá someter al paciente a una progresión gradual de dicha capacidad, teniendo en cuenta aspectos cuantitativos (distancia, tiempo) y cualitativos (calidad de movimiento, compensaciones, recepción del salto,etc.). Por lo tanto, los tiempos en los cuales logremos esa simetría mayor al 70%, será posiblemente diferente en cada paciente y  podría estar relacionada con diferentes aspectos tanto del paciente (antecedentes deportivos, calidad de movimiento, etc.) y/o a aspectos relacionados a la rehabilitación (planificación, adherencia terapéutica, lesiones asociadas, etc.)

En conclusión, es de gran importancia ir obteniendo y relacionando con el paso del tiempo, diferentes variables como criterios para la progresión segura de fases en la rehabilitación, si bien la batería de saltos propuesta por Noyes también es utilizada en el retorno deportivo, en este caso podría tener limitaciones debido a que la evaluación se basa solamente en saltos en dirección hacia adelante y las acciones deportivas requieren mucho más que el desempeño en esa dirección y esos planos de movimientos4, en este caso se deberán tener en cuenta tanto otros porcentajes de simetría como también la evaluación en diferentes planos, siendo claramente diferentes las demandas entre una fase y otra.

Bibliografía

  1. Pairot-de-Fontenay B, Willy RW, Elias ARC, Mizner RL, Dubé MO, Roy JS. Running Biomechanics in Individuals with Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review. SportsMed. 2019 Sep; 49(9):1411-1424
  2. Rambaud AJM, Ardern CL, Thoreux P, Regnaux JP, Edouard P. Criteria for return to running after anterior cruciate ligament reconstruction: a scoping review. BrJSportsMed. 2018 Nov; 52(22):1437-1444. 
  3. Noyes FR, Barber SD, Mangine RE. Abnormal lower limb symmetry determined by function hop tests after anterior cruciate ligament rupture. Am J SportsMed. 1991 Sep-Oct; 19(5):5138.
  4. Dingenen B, Truijen J, Bellemans J, Gokeler A. Test-retest reliability and discriminative ability of forward, medial and rotational single-leg hop tests. Knee. 2019 Oct;26 (5):978-987. 

 

Lic. Agustín Baldjian

 

En el camino de entender las lesiones en la región inguinal y siguiendo el hilo de comentarios anteriores, no puedo dejar de pensar en que las alteraciones de la movilidad de cadera son un factor de riesgo para padecer lesiones en dicha zona.  Es importante mencionar que hasta el momento, no se ha determinado que factor de riesgo tendría más implicancia en cada una de las entidades que abarca el dolor inguinal, es por esto que es de suma importancia conocer los rangos normales de movilidad (ROM) de cada población y a su vez conocer las alternativas de su evaluación. 

En un estudio realizado por Mosler y cols.1 en el cual evaluaron 394 deportistas profesionales de la liga de Qatar, encontraron que el 18% de la muestra tenía historia previa de dolor inguinal.  Una de las variables de estudio fue el ROM de cadera, tomado diferentes maneras (decúbito supino con flexión de cadera de 90º y goniómetro, en decúbito prono con inclinometro para la rotación interna y el test BentKneeFallOut (BKFO). Los valores  que registraron son los siguientes:

 

 

 A su vez no encontraron diferencias significativas en cuanto a la pierna dominante y la no dominante en términos de rotación externa, abducción y BKFO (test que mide la rotación externa de cadera con centímetro, tomando la distancia desde la cabeza del peroné hasta el borde de la camilla con el paciente en decúbito supino, flexión de 45º de cadera y rotación externa).  Sin embargo, si encuentran una diferencia mínima pero significativa de la rotación interna, tomada en decúbito prono y con flexión de cadera. La diferencia fue de 0,9º con la pierna en flexión y 2,1 º en decúbito prono. Ellos encuentran también que la edad tiene una influencia significativamente negativa sobre la medición de la rotación externa y el BKFO. 

En una revisión sistemática con metaanálisis publicada por Igor Tak y cols.2 , en la cual tienen por objetivo  primario encontrar la relación entre la movilidad de cadera y las lesiones inguinales, encontraron que un rango total de movimiento en rotaciones menor a 85º, medido con flexión de cadera y rodillas, podría ser un factor de riesgo determinante para padecer este tipo de lesiones. Sin embargo, el número de estudios con un método homogéneo de evaluación es limitado. Ellos encuentran que la validez del método de evaluación es limitada ya que no existe un criterio establecido para determinar cuál es el final de ROM y si se permiten las compensaciones de la pelvis y columna lumbar.  Este tipo de limitaciones aumentan el error de medición standard y el cambio mínimo detectable. Para aumentar la validez de esta medida, recomiendan que sea solo un evaluador el que la mida (aunque se disminuye la extrapolación de los datos) y que se reduzcan los movimientos compensatorios. 

En cuanto al cambio mínimo detectable (CMD), el cual  se define como: la magnitud de la variación del valor de cada escala por debajo de la que ese cambio puede ser interpretado como inherente a la variabilidad del propio método de valoración, sin que haya existido un verdadero cambio en la situación clínica del paciente. Se estableció un error de medición estándar de 2º y 3º para la rotación interna y externa respectivamente, medida por goniómetro.  A partir de esto establecen un CMD de 7º para ambas medidas (Medida con flexión de cadera y rodillas de 90º).2

Por otro lado, los deportistas con mayor edad y que juegan profesionalmente parecen tener un factor de riesgo asociado. A medida que pasan los años van disminuyendo el ROM de cadera. En base a esto la rotación interna y externa medida aisladamente no parece ser un factor de riesgo en sí, sin embargo el rango total de movimiento parecería estar un poco más asociado a los dolores inguinales. A su vez, las diferencias anatómicas de la cabeza y cuello femoral se asocian a un aumento o disminución de las rotaciones y esto podría confundir nuestros resultados.  Por ejemplo, la presencia de una deformidad tipo CAM conlleva a una disminución de la rotación interna de cadera. Es por esto que se debería conocer los antecedentes de cada deportista y realizar un examen detallado en para evitar los sesgos en la interpretación de los datos.2

En relación a esto último, otro estudio de Igor Tak3, el cual es uno de los primeros en estudiar la asociación entre lesiones inguinales previas y los rangos de movilidad, encuentran que las personas que retornan al deporte con un rango de movilidad de cadera menor parecen tener un factor de riesgo agregado para volver a padecer este tipo de lesiones.  Por ultimo concluyen que existe una disminución de la rotación de cadera en aquellos jugadores que padecieron dolor inguinal la temporada pasada, independientemente si presentan o no una deformidad de tipo CAM.

Puntos claves:

  1. Conocer la población en la que trabajamos  nos permite saber la normalidad de los rangos de movimiento.
  2. En líneas generales un TROM menor a 85º es considerado factor de riesgo
  3. Existen herramientas validadas para la medición de la movilidad de cadera, sin embargo, no es clara la bibliografía en cuanto a cuál es el fin de rango de movimiento.
  4. A mayor edad, menor movilidad.                

 

 

Bibliografia

  1. Mosler AB, Crossley KM, Thorborg K, Whiteley RJ, Weir A, Serner A, Hölmich P.  Hip strength and range of motion: Normal valuesfrom a professionalfootball league. J SciMed Sport. 2017 Apr;20(4):339-343. doi: 10.1016/j.jsams.2016.05.010.
  2. Tak I, Engelaar L, Gouttebarge V, Barendrecht M, Van den Heuvel S, Kerkhoffs G, Langhout R, Stubbe J, Weir A. Is lower hip range of motion a risk factor for groin pain in athletes? A systematic review with clinical applications. Br J Sports Med. 2017 Nov;51(22):1611-1621. doi: 10.1136/bjsports-2016-096619.
  3. Tak I, Glasgow P, Langhout R, Weir A, Kerkhoffs G, Agricola R. Hip Range of Motion Is Lower in Professional Soccer Players With Hip and Groin Symptoms or Previous Injuries, Independent of Cam Deformities. Am J SportsMed. 2016 Mar;44(3):682-8. doi: 10.1177/0363546515617747.

 

Lic. Herman Albarracin

Las lesiones de cualquier tipo, en las cuales se vea involucrada la mano, tienen una incidencia directa e incapacitante sobre las actividades de la vida diaria, donde algo simple y cotidiano como usar el celular, agarrar un vaso, atarse los cordones, escribir o dar vuelta la llave en la cerradura se convierten en una dificultosa tarea. En esta oportunidad, se pondrá la lupa en el pulgar, mas precisamente en la lesión de su ligamento colateral cubital (LCC) o también llamado ligamento lateral interno.
Esta estructura forma parte de la unión del primer metacarpiano y la primera falange del pulgar, siendo una de las patas fundamentales dentro de su estabilidad estática, junto con el ligamento colateral radial, la cápsula articular y la placa volar, además de la estabilidad dinámica por parte de los tendones que cruzan la articulación.

Esta injuria es conocida como lesión del esquiador, ya que es habitual en la práctica de este deporte presentándose entre el 7-10% de sus lesiones. En estudios epidemiológicos en Argentina representan cerca del 20% de las lesiones de mano.1-2 Se produce en una caída sobre la mano, con el puño cerrado, agarrando el bastón, de forma que la correa o el puño del bastón producen una desviación forzada del pulgar en valgo. En otros deportes, como el fútbol y rugby, entre otros, puede generarse por choques contra el cuerpo de un adversario o el impacto de la pelota o en el caso de los arqueros por un impacto de la pelota.

 

¿Cómo se realiza el diagnóstico?

El paciente en el consultorio relata un episodio traumático donde la articulación metacarpofalángica del primer dedo fue llevada a una abducción forzada, seguido de dolor, tanto a la palpación como a la movilidad hacia los extremos, tumefacción y equimosis periarticular.
Una de las formas de evaluar la integridad del ligamento es a través de una prueba diagnóstica, donde se prueba la articulación MCF tanto en extensión completa como en 30° de flexión. Se debe estabilizar el primer metacarpiano y ejercer una desviación en dirección radial y cubital de la primera falange. Si hay una diferencia con el lado sano de 15° o más, es probable que exista una lesión ligamentaria. Asimismo se estima que una angulación en valgo de entre 30°-35° sería indicador de una ruptura total (lesión de Stener (LS)).3 Evaluar el grado de inestabilidad de una lesión del LCC es seguro y la prueba no crea una LS, siempre y cuando el examen se realice de manera controlada y suave con el pulgar sostenido sin rotación.4 En el caso particular de los niños, es más frecuente una fractura por avulsión, antes que la lesión ligamentaria, debido a sus diferencias estructurales.
El examen clínico del LCC tiene gran valor cuando la articulación es estable a la aplicación de estrés, con una sensación terminal clara y con la estabilidad necesaria para la función normal de la mano. Sin embargo en algunos casos podrían aparecer complicaciones a la hora de un diagnóstico certero por verse sesgado por la rigidez por edema local, poca colaboración del paciente debido al dolor y el desconocimiento del grado de laxitud del LCC para ser comparado.5 Y el comparar laxitud del pulgar con el contralateral es poco confiable y con validez discutida ya que se demostró que es frecuente la existencia de diferencias, en voluntarios sanos, entre pulgares derechos e izquierdos.6
Se puede utilizar una resonancia magnética para evaluar la integridad ligamentaria ante un examen clínico no concluyente o en ausencia de hallazgos radiográficos. Los resultados positivos incluyen la identificación de una rotura parcial o completa del ligamento, edema óseo o fractura. Por su parte, la ecografía también puede ser útil para confirmar la presencia de una lesión de Stener.7

¿Cómo tratamos según el caso?

El manejo conservador de esta lesión va a depender del estado del ligamento. Los pacientes con una lesión parcial son candidatos directos al tratamiento kinésico, que generalmente da como resultado una curación sin discapacidad residual. En el inmediato de la lesión aguda, se aplica una férula para inmovilizar 8, aunque los tiempos de uso de la misma son controversiales: algunos autores, describen que en el caso de las lesiones parciales se debe prescribir una inmovilización de 5 a 8 semanas 3-8-9, mientras que otras opiniones de expertos sostienen que tienen buen resultado con 2 a 3 semanas de inmovilización previa al inicio del tratamiento kinésico.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Los ejercicios pasivos y activos (ver foto) se inician luego de la inmovilización, evitando ejercer fuerzas en sentido radial. A partir de la 6° semana se comienza con ejercicios de fuerza contra resistencia 3 con el fin de restablecer la estabilidad dinámica, mientras se restablece la estructura ligamentaria.
Para rehabilitar el pulgar tenemos que conocer cuáles son sus movimientos y los músculos que los llevan a cabo. La prensión, la pinza fina, la oposición, la aducción, la flexión y la extensión van a ser los principales movimientos analiticos a reeducar y sus respectivo músculos a fortalecer, para luego progresar a movimientos integrales del brazo que requieran agarres, tales como tirar, empujar y trasladar peso.
Generalmente, la funcionalidad completa e indolora se recupera en un periodo entre 8 a 12 semanas, permitiendo realizar en la etapa final de la rehabilitación ejercicios específicos funcionales de vuelta al deporte.
Regularmente, se considera volver a jugar sin protección una vez que haya un rango de movimiento completo y libre de dolor con la fuerza restablecida; Por otro lado, si el deporte y la posición del jugador lo permiten, retorna a la actividad con la inmovilización.3

En el caso de los pacientes que requirieron cirugía, Rhee y cols. propusieron un algoritmo para la evaluación y el tratamiento de las rupturas agudas de LCC.

 

 

Pasada la cirugía y una inmovilización que rige de 4 a 6 semanas, se inicia el tratamiento kinésico, que presenta ciertas diferencias con el abordaje conservador planteado previamente. Estos pacientes muestran en las primeras semanas una limitación muy acentuada de la movilidad general del pulgar, por lo que se deberá poner mucho énfasis y tiempo en ganar mayor amplitud de movimiento, mediante movilizaciones pasivas y sostenidas y combinar diversas técnicas a criterio del terapeuta. Por otro lado el tratamiento de la cicatriz es importante para evitar adherencias que puedan limitar la movilidad. Generalmente la recuperación es completa al cabo de 12 semanas permitiendo al paciente la vuelta a la actividad previa a la lesión.

A modo de resumen, podemos precisar que tanto las lesiones incompletas como aquellas que recibieron intervención quirúrgica, tienen buena evolución y el paciente recupera la funcionalidad previa a la injuria del pulgar. En cuanto a los tiempos de resolución, son similares entre ambos casos, pero aún hay ciertas diferencias acerca de los tiempos de inmovilización iniciales. Respecto al tratamiento kinésico, la evidencia científica actual generaliza a la hora de mencionar ejercicios indicados para la lesión, de manera que, para indicar los ejercicios correctos, el terapeuta debe conocer los tiempos de evolución natural de los tejidos dañados, dominar la anatomía y biomecánica de las estructuras involucradas, y así lograr una rehabilitación satisfactoria.

Referencias

  1. Eduardo P. Tondelli, Prevalencia e Incidencia de Lesiones en un Equipo de Rugby Amateur en Argentina.Revista AKD Septiembre 2019 (http://akd.org.ar/img/revistas/articulos/revista-akd-sept2019.pdf).
  2. Paus, Vicente; Torrengo, Federico. Incidencia de lesiones en jugadores de futbol Juvenil. (http://www.clinicadeldeporte.com.ar/documentos/Incidencia-de-lesiones-en-jugadores-de-futbol-juvenil.pdf).
  3. Rhee, P. C., Jones, D. B., & Kakar, S. (2012). Management of Thumb Metacarpophalangeal Ulnar Collateral Ligament Injuries. The Journal of Bone & Joint Surgery, 94(21), 2005–2012. doi:10.2106/jbjs.k.01024.
  4. J Hand Surg Asian Pac Vol. 2017 Sep;22(3):350-354. doi: 10.1142/S0218810417500411. Can Physical Examination Create a Stener Lesion?.
  5. Milner, C. S., Manon-Matos, Y., &amp; Thirkannad, S. M. (2015). Gamekeeper’s Thumb—A Treatment- Oriented Magnetic Resonance Imaging Classification. The Journal of Hand Surgery, 40(1), 90–95.doi:10.1016/j.jhsa.2014.08.033.

     

  6. Hintermann B, Holzach PJ, Schutz M, Matter P. Skier’s thumb—the significance of bony injuries. Am J Sports Med. 1993;21(6):800e804.).
  7. Melville DM, Jacobson JA, Fessell DP. Ultrasound of the thumb ulnar collateral ligament: technique and pathology. AJR Am J Roentgenol 2014;202(2):W168.
  8. Sollerman, C., Abrahamsson, S.-O., Lundborg, G., &amp; Adalbert, K. (1991). Functional splinting versus
    plaster cast for ruptures of the ulnar collateral ligament of the thumb: A prospective randomized study of 63 cases. Acta Orthopaedica Scandinavica, 62(6), 524–526.
  9. Treatment of Ulnar Collateral Ligament Injuries of the Thumb: A Critical Analysis Review. Pulos,Nicholas MD; Shin, Alexander Y. MD2,b JBJS Reviews: February 21, 2017 – Volume 5 – Issue 2 – pdoi:2106/JBJS.RVW.16.0005. Review Article with Critical Analysis Component.

Lic Camila Posadas

Cuando nos estresamos sufrimos una serie de alteraciones en la mayoría de nuestras actividades: sobreactivación física y fisiológica, dificultad en la flexibilidad, la coordinación, aparecen movimientos incontrolados, deterioro en el sistema inmunológico y alteración de la percepción del dolor. Además, estamos poco centrados en la tarea, olvidando actividades básicas como el calentamiento, la alimentación y el sueño. Al bajar la concentración, se afecta también la toma de decisiones, provocando mayores descuidos y asumiendo más riesgos. Por eso es importante conocernos, e identificar cuando estamos pasando por momentos de ansiedad o estrés, y más importante aún es darnos cuenta si nos está afectando, para ponerse manos a la obra para solucionarlo.

Como mencione anteriormente, un elevado nivel de estrés debilita el sistemainmunitario del organismo, haciéndolo más sensible a una posible lesión. El estrés generado por una situación potencialmente estresante, ya sea en el ámbito deportivo (competir por un lugar en el equipo titular) o en el ámbito personal (problema familiar), puede provocar altos niveles de activación en el organismo, produciendo un déficit de atención, ignorando información relevante y provocando errores en la ejecución de la tarea y en la toma de decisiones, aumentando con ello la probabilidad de lesionarse.

Al contrario que en el punto anterior, el estrés llevado a la práctica física puede provocaral deportista cansancio psicológico o un estado de ánimo bajo, llevando a éste a un menor nivel de activación y perjudicando con ello su enfoque atencional, aumentando la probabilidad de cometer errores en la ejecución de la tarea.

Por esta razón, se recomienda, para la correcta realización de un ejercicio, un nivel de estrés óptimo, es decir, ni alto nivel de estrés, que desemboque en una hiperactivación o hipoactivación del deportista, ni un nivel de estrés mínimo o nulo, que produzca un exceso de relajación.

Por tanto, es imprescindible tener en cuenta que el estrés es un grave problemaque afecta a gran parte de la sociedad en su vida cotidiana, incluyendo a los deportistas. Es necesaria una correcta intervención temprana desde la aparición de los primeros síntomas, para reducir la probabilidad deposibles lesiones, que tanto perjudican a nivel individual y colectivo.

 

Posibles intervenciones para tratar el estrés

  • Relajación.
  • Mindfulness.
  • Entrenamiento en la atención.
  • Reestructuración cognitiva.
  • Detención del pensamiento.
  • Fomento de expectativas realistas.
  • Entrenamiento en autoconfianza.