Lic. Blas Tallarico

 

En el ámbito del deporte estos términos son escuchados habitualmente, destacándose en actividades como fútbol, rugby, velocistas, entre otros. El objetivo de esta nota es dar a conocer los principales puntos de esta patología muscular, clasificaciones y maneras de abordarla.

A modo introductorio podemos afirmar que los músculos biarticulares son los más afectados, siendo los grupos musculares de los miembros inferiores los más perjudicados con la siguiente prevalencia: Isquiotibiales 37%, aductores 23%, cuádriceps 19%. Su incidencia aumenta con la edad mayor 22 años.

Cuando abordamos al paciente en la anamnesis debemos hacerle preguntas específicas que nos brinden información útil para llegar a un diagnóstico preciso así como también para abordar y dirigir el tratamiento hacia el éxito. De esta forma podemos identificar los factores de riesgos propios de cada individuo (llamados factores internos), donde se destacan: lesión previa, + edad, IMC, altura, dominancia, género, déficits de flexibilidad y fuerza, carga emocional. Como así también factores externos: clima, partidos durante el invierno, partidos de torneos, superficie donde se juega, indumentaria y elementos con los que se practica el deporte.

Con respecto a signos y síntomas debemos considerar varios puntos: dolor a la palpación, dolor al estiramiento, dolor contra resistencia, hematoma superficial a veces (tenemos que tener en cuenta que el hematoma puede aparecer a los días y en un lugar más distal a la lesión).

La Ecografía y RMN son los estudios complementarios de mayor utilidad para confirmar este tipo de lesiones.

Como abordaje integral basado en el modelo biológico, 21 días es lo estipulado para preparar al músculo lesionado para las demandas mecánicas a las cuales va a ser expuesto. Este es nuestro principal objetivo.

Hay que tener en cuenta que el tejido muscular una vez dañado comienza su proceso de reparación donde posee una fase de destrucción, reparación y remodelación (maduración y reorganización del tejido). A este proceso fisiológico debemos brindarle el ambiente óptimo para que se desarrolle.

Existen varias clasificaciones con respecto a los tipos de lesiones musculares lo cual hace difícil estandarizar y proporcionar una terminología clara para facilitar la comunicación entre colegas.

Hoy en día la más destacada a nivel mundial es la clasificación que se determinó en el consenso de Múnich, donde participaron médicos especializados en medicina del deporte reconocidos a nivel mundial. Donde se definió la siguiente clasificación:

Teniendo presente esta clasificación, que permite ubicarnos y tener en claro nuestro punto de partida con el paciente, debemos plantear un tratamiento con sus respectivos objetivos en base a la información recolectada.

Para ello se destacan dos protocolos (basados en lesiones musculares sobre isquiostibiales, siendo estos los más estudiados y analizados en relación a su prevalencia). El primero basado en ejercicios de estiramiento (Askling), y un segundo protocolo basado en ejercicios dirigidos abordando los factores de riesgo detectados de cada individuo (abordaje integral, Mendigucha).

Con la información que se fue recolectando, vamos a dividir el tratamiento en fases para seguir un orden,  donde hay una fase Aguda, fase Regenerativa, fase Funcional.

En la fase Aguda (primeros 5 días dependiendo la lesión) se recomienda ¨PRICE¨, protección, reposo, hielo, compresión, elevación. La terapia manual, como masajes, técnicas de drenajes, movilidad articular, son importantes en esta fase. La idea es ofrecerle una carga óptima al tejido para su reorganización, ejercicios isométricos suaves buscando disminuir contractura muscular y dolor. Una vez que el paciente se encuentra sin dolor pasa a la siguiente fase.

La inmovilización permite que el tejido conectivo (tejido de granulación) suelto y temprano se forme entre sí, y asi obtener la fuerza necesaria para resistir las fuerzas inducidas por la contracciones aplicadas en el tejido en regeneración sin una nueva ruptura. Evitar las rerrupturas es importante, ya que se ha demostrado que éstas son las lesiones musculares esqueléticas más graves que causan la mayor pérdida de tiempo en la actividad deportiva (extendiendo aún más los días de rehabilitación).

En la fase Regenerativa  buscamos mejorar la fuerza, flexibilidad, control neuromuscular, carga óptima (ejercicios isométricos, excéntricos y concéntricos). Avanzamos con ejercicios de pliometría de bajo impacto, pequeños saltos para luego realizar trote. Si cumple con los criterios de progresión  descriptos en el protocolo de Mendigucha, prosigue a la siguiente fase.

La movilización del músculo esquelético lesionado debe iniciarse gradualmente (es decir, dentro de los límites del dolor) tan pronto como sea posible, ya que se ha demostrado que la movilización temprana acelera e intensifica la fase de regeneración de las fibras musculares esqueléticas lesionadas, así como también induce angiogénesis, es decir, suministro de sangre al área lesionada.

En la fase Funcional vamos a reproducir el mecanismo lesional, reeducar el gesto motor propio de cada deporte o actividad que realice el paciente. Nuevamente si cumple con los criterios de Mendigucha el paciente se encuentra apto para volver al deporte.

En conclusión, no debemos basarnos solamente en el tiempo biológico de curación para dar el alta, es fundamental tener un seguimiento sesión a sesión de nuestro paciente, y guiarnos en base a sus síntomas, principalmente el dolor. Debemos diferenciar dos tipos de pacientes: el profesional donde dedica mucho más tiempo a su rehabilitación, con un mejor estado físico, mejor descanso, alimentación, entre otros aspectos que influyen directamente en la lesión y su recuperación. Y por otro lado, el amateur, quien tiene otros tiempos, otras prioridades, menos descanso, otros hábitos con respecto a su alimentación, lo cual converge haciendo que los tiempos de curación y rehabilitación sean diferentes más allá de los 21 días estipulados. El abordaje debe ser integral teniendo en cuenta los puntos ya descriptos, adecuando los tiempos de rehabilitación de acuerdo si la lesión es proximal o distal, si el tendón central fue afectado o no y el grado de ruptura.

 

Bibliografía

  • Mendigucha,Jurdan. A Multifactorial, Criteria-based Progressive Algorithm for Hamstring Injury Treatment. MEDICINE & SCIENCE IN SPORTS & EXERCISE. Copyright 2017 by the American College of Sports Medicine. DOI: 10.1249/MSS.0000000000001241.
  • Askling, Carl M. Acute hamstring injuries in Swedish elite football: a prospective randomised controlled clinical trial comparing two rehabilitation protocols. Askling CM, et al. Br J SportsMed 2013;47:953–959. doi:10.1136/bjsports-2013-092676.
  • Mueller-Wohlfahrt, Hans-Wilhelm. Haensel, Lutz. Terminology and classification of muscle injuries in sport: The Munich consensus statement. Munich, Germany. 18 October 2012. Br J Sports Med 2013;47:342–350. doi:10.1136/bjsports-2012-091448
  • Balius, Ramon. Pedret, C. (2013), Lesiones musculares en el deporte. Barcelona, España. Editorial: Panamericana.
  • Järvinen, Tero. Järvinen, Markku. Kalimmo, Hannu. Regeneration of injured skeletal muscle after the injury. Departments of Orthopedic Surgery and Anatomy, University of Tampere and Tampere University Hospital FI-33014 Tampere, Finland, Muscles, Ligaments and Tendons Journal 2013.

Lic. Pablo Policastro

Coordinador Departamento de Docencia KINÉ- Kinesiología Deportiva y Funcional

www.linkedin.com/in/policastrito

 

En la práctica clínica diaria diversa cantidad de tratamientos kinésicos son utilizados en el abordaje de pacientes con distintas afecciones. Algunos con suficiente sustento científico y otros no tanto. Ante la gran variabilidad de herramientas, surge el interrogante acerca de la efectividad y fundamentos teóricos de dichas intervenciones. En este comentario se discutirá acerca de algunos factores que podrían condicionar el curso clínico.

 

En el mundo de las ciencias de la salud, es muy común escuchar una frase :“no hay evidencia de…”. Sin embargo, considero que siempre es necesario discriminar tres situaciones distintas:

  1. Evidencia contundente a favor: cuando estamos en presencia de abundantes investigaciones realizadas con el correcto método científico que demuestran que el procedimiento es efectivo.
  2. Evidencia contundente en contra: cuando estamos en presencia de abundantes investigaciones realizadas con el correcto método científico que demuestran que el procedimiento es inefectivo.
  3. No existe la suficiente evidencia: cuando no estamos en presencia de abundantes investigaciones realizadas con el correcto método científico que nos hagan tomar una posición con respecto a determinada situación.

 

Los puntos A y B definen una situación clara para actuar, aunque lamentablemente en rehabilitación el punto C es el que predomina. Ante la ausencia de información de calidad que responda a nuestra pregunta clínica inicial y la ansiedad de lograr el éxito terapeútico, muchas veces llevamos adelante diferentes prácticas que carecen del sustento científico adecuado. Estas, a veces funcionan y otra veces no. He aquí cuando surge la pregunta: ¿por qué pueden funcionar?  

Algunos puntos importantes a considerar en el abordaje clínico que podrían responder a esta pregunta y desarrollaré a continuación son : la alianza terapéutica (AT), las creencias del paciente (CP), el efecto placebo (EP) y la evolución de la enfermedad (EE).

 

La Alianza Terapéutica se define como el vínculo colaborativo y afectivo, o la relación social positiva entre el terapeuta y el paciente. Se cree que hay muchos aspectos que contribuyen al establecimiento de una relación terapéutica de trabajo, como la escucha activa, los comportamientos no verbales, la demostración de empatía, el respeto y la colaboración.1 Generar una adecuada AT es fundamental para direccionar el tratamiento y permite poder tomar de forma compartida las distintas decisiones. Si muchas veces no logramos ponernos en el lugar del paciente, por más que estemos implementando la intervención adecuada, los resultados tal vez no sean los esperados. Y por el contrario, si logramos una AT extraordinaria, podríamos incluso obtener resultados irreales, es aquí cuando surge la necesidad de implementar herramientas autoadministradas para evitar el sesgo terapéutico y lograr un panorama realista de la situación clínica del paciente.

 

Las Creencias del Paciente: estudios actuales han demostrado la influencia de distintas variables psicosociales en los resultados de rehabilitación.2  Entre ellas, una de las más importantes, es la expectativa de cambio clínico. En el caso hipotético, de que el paciente creyese que el profesional no es idóneo o la practica implementada no es la correcta, la consecuencia podría ser un impacto negativo en las diferentes variables clínicas perseguidas en la rehabilitación. Educar al paciente e indagar como son sus creencias es un punto fundamental.

Durante el mes de septiembre de 2018 realicé una encuesta a 716 participantes no kinesiólogos que hayan recibido tratamiento kinésico alguna vez en su vida. Uno de los datos más curiosos que se vieron en los resultados fue que gran parte de los encuestados considera que el mejor kinesiólogo es el que aplica “más terapia manual” con valores similares al que tiene “mejor criterio clínico”(ver Figura 1). No persigo como  objetivo en este comentario discutir acerca de la terapia manual, aunque se sabe que es una herramienta poderosa para manejar los síntomas.3 Pero por otro lado, el paradigma actual en salud persigue el rol activo por parte del paciente.4 Si el kinesiólogo, no fuese lo suficientemente criterioso a la hora de aplicar la terapia manual, podría tener un costo más alto que beneficio obtenido. Por lo mencionado, indagar constantemente sobre las CP es un punto que no debemos dejar pasar por alto. Es necesario interactuar, resolviendo inquietudes que colaboren constructivamente con el abordaje del paciente.

 

Muchas de las interpretaciones de los pacientes sobre los encuentros clínicos pueden inspirar mejoras genuinas en la salud, solo por mencionar algunos ejemplos; un guardapolvo o una pared cubierta de diplomas y/o certificados. Estos aspectos en los resultados clínicos, producidos por el contexto biopsicosocial de cualquier tratamiento (real o «falso»), se denominan «efecto placebo».5 Las mejoras basadas en el placebo son reales e importantes, pero a menudo se consideran como efectos clínicos directos del tratamiento, lo que podría generar paradójicamente un retraso hacia una atención kinésica efectiva. Educar al paciente sobre la realidad de la intervención considero que es fundamental. El peso de nuestras palabras es sumamente importante y si muchas veces instauramos ideas descalificadas solo por el fin de lograr el éxito terapéutico, estaremos quitando al paciente del eje del tratamiento y logrando una adherencia viciosa y negativa a la consulta kinésica. En otras palabras, nuestros pacientes se convertirían en clientes.

 

Uno de los “aliados” o “enemigos” dependiendo de cómo se lo mire, que tenemos los kinesiólogos en la practica diaria es la Evolución de la Enfermedad ¿A qué me refiero con esto? Muchas veces el paciente tiene una evolución positiva de su cuadro clínico, sin embargo, ¿es por nuestra intervención? Los seres vivos han evolucionado sus sistemas inmunes y otros mecanismos efectivos para la autoreparación. En consecuencia, los síntomas biológicos reales del trastorno comúnmente disminuyen, sin importar cómo son tratados. Con el tiempo, una enfermedad que aparece y desaparece naturalmente puede proporcionar a los pacientes y profesionales numerosas oportunidades para asumir, erróneamente, que un tratamiento ha sido eficaz.5 Por lo cual, creo que es fundamental entender que muchas veces tratamos al paciente, aunque no es nuestra intervención la que esta generando los cambios clínicos, sino le EE.

 

Conectando la práctica clínica con la evidencia científica

 

En mi opinión, uno de los peores errores que podemos cometer los  profesionales de la salud, es adoptar posturas absolutistas con respecto a un método, técnica o concepto teórico, entre otros. Es clave entender que cuando nos enfrentamos a un paciente, estamos tratando no solo a un ser humano con distintos tejidos biológicos, también a una persona con diferentes creencias, experiencias previas, sentimientos y aptitudes. Debemos considerar que en muchas oportunidades nuestra intervención genera un cambio clínico, aunque otras veces factores “no intencionales” como los mencionados anteriormente, pueden influir en el paciente. Poder responder a nuestra inquietud clínica siguiendo los pasos del modelo basado en la evidencia (Ver figura 2) es algo que persigue el marco actual en salud.6 Cuando contamos con literatura científica adecuada que permita “construir un puente” entre la clínica y la investigación, no debemos obviarla. Si carecemos de esta, tratar de entender el entorno individual del pacientes para poder direccionarlo de la manera adecuada. Aunque no debemos olvidarnos nunca que en ambos contextos (con o sin evidencia) los resultados clínicos pueden están influenciados por diferentes factores.

En conclusión, ¿por qué los tratamientos inefectivos pueden funcionar? creo que la respuesta a esta pregunta es abierta y no tenemos una resolución clara. Pero sostengo firmemente que es mucho mejor “convivir con la duda más que con la mentira”.

 

 

Bibliografía:

 

  • Chester R, Jerosch-Herold C, Lewis J, Shepstone L. Psychological factors are associated with the outcome of physiotherapy for people with shoulder pain: a multicentre longitudinal cohort study. Br J Sports Med. 2018 Feb;52(4):269-275.
  • Bialosky JE, Beneciuk JM, Bishop MD, Coronado RA, Penza CW, Simon CB, GeorgeSZ. Unraveling the Mechanisms of Manual Therapy: Modeling an Approach. J OrthopSports Phys Ther. 2018 Jan;48(1):8-18.
  • Lewis J, O’Sullivan P. Is it time to reframe how we care for people withnon-traumatic musculoskeletal pain? Br J Sports Med. 2018 Jun 25. pii:bjsports-2018-099198.
  • Hartman SE. Why do ineffective treatments seem helpful? A brief review.Chiropr Osteopat. 2009 Oct 12;17:10.
  • Greenhalgh T. Cómo leer un artículo científico, Las bases de la medicina basada en la evidencia. 5ta edición. Barcelona. Elsevier 2016.

 

Lic. Camila Posadas Morales

 

La psicología del deporte es una rama de la psicología que estudia los procesos psíquicos y la conducta del hombre durante la actividad deportiva. Su trabajo puede ayudar a desarrollar el mejor potencial de deportistas de alto rendimiento, equipos deportivos, deportistas amateurs que convierten el deporte en una práctica disciplinada, que buscan logros, además de buenos momentos deportivos, y también puede orientar y acompañar a padres, instituciones, entrenadores y preparadores físicos.

Esta ciencia busca conocer y optimizar las condiciones internas del deportista para lograr la mejor expresión de su potencial físico, técnico, táctico y mental adquirido en el proceso de la preparación. Además incluye la aplicación de una serie de teorías y técnicas procedentes de la psicología, dirigidas a la adquisición o mejora de las habilidades psicológicas necesarias para hacer frente a las distintas situaciones deportivas (tanto adversas como no), de forma que permita mejorar o mantener el rendimiento deportivo, así como ayudar en el crecimiento y bienestar personal de los deportistas.

 

Manejo de la Ansiedad

Las situaciones deportivas contienen diversos factores que acentúan la aparición de intensas emociones. Una de las principales es la ansiedad competitiva, que es una de las emociones que el deportista debe poder manejar lo más posible para que no influya de manera negativa en su cuerpo y mente. Para lograr manejar esta emoción y otras más se requiere de la implementación de estrategias para afrontar las manifestaciones tanto del cuerpo (somáticas), como los pensamientos (el plano cognitivo).

Cuando existe un nivel excesivo de ansiedad combinado con sensaciones de poco autocontrol, el deportista comienza a tener sensaciones negativas de falta de adecuación y confianza en las capacidades personales.  En cambio, cuando hay un nivel moderado de ansiedad, el deportista será capaz de manejar la situación. Esta última es una de las características que distingue a los deportistas exitosos, una gran estabilidad emocional.

 

Lesiones

Hay un doble efecto que se produce en caso de lesión en un deportista:

  • Dolor y disfunción física.
  • Factores de orden psicológico, social, laboral y económico

La rehabilitación es un proceso complejo que requiere del control de tres factores mutuamente influyentes:

  1. La rehabilitación física.
  2. El programa de entrenamiento deportivo.
  3. La atención psicológica de las repercusiones de la lesión como las habilidades de autocontrol para apoyar los procedimientos de rehabilitación

Se propone, además, la adaptación del tratamiento de la lesión a las características de personalidad específicas del deportista. Por ejemplo, apuntamos a flexibilizar algunas creencias sobre la lesión en sí para lograr un cambio conductual en la dirección de la adherencia al tratamiento, otras intervenciones van dirigidas a adaptar el tratamiento más indicado a las necesidades específicas del deportista. Otras intervenciones apuntan a aumentar la asertividad y la percepción de auto eficacia, ya que un aumento en la percepción de las mismas no sólo determina conductas adaptadas en la actividad deportiva sino también es fuente importante de motivación, responsabilidad y satisfacción personal para sobrellevar la rehabilitación y la vuelta a la práctica deportiva.

Posibles Intervenciones del psicólogo del deporte:

 

 

  • Autoconfianza y autoestima.
  • Manejo de las emociones.
  • Aptitudes y habilidades para la el trabajo en equipo.
  • Prevención y recuperación de lesiones.
  • Concentración, atención, liderazgo y comunicación.
  • Manejo del estrés y ansiedad, competencia y presiones.
  • Autocontrol y manejo de la agresividad.
  • Proyecto de vida del deportista.
  • Detección de situaciones de riesgo.
  • Prevención en cuestiones de índole vital y social.
  • Motivación, planteamiento de metas claras y realistas.
  • Autoconocimiento y auto percepción.

 

Lic. Camila Posadas Morales

  • Licenciada en Psicología (UBA)
  • Especializada en Psicología del Deporte (UBA-APDA)
  • Formada en Clínica de la Ansiedad (UBA)
  • Formada en Clínica de la Depresión (UBA)
  • Formada en Técnicas cognitivo conductuales basadas en mindfulness, metacognición y aceptación (UBA)  
  • Psicóloga deportiva KINÉ – kinesiología deportiva y funcional.
  • Psicóloga deportiva de Ácumen (centro deportivo de entrenamiento integral ).
  • Asesoramiento en psicología deportiva del Club Atlético Sarmiento

Lic. Melina Lores

 

La Rectificación Cervical es uno de los diagnósticos más comunes que nos llegan al consultorio. Por ello, los pacientes que nos consultan por este motivo suelen realizarnos preguntas tales como ¿Qué significa tener rectificada la columna cervical? ¿Por qué se rectificó? ¿Tiene solución? En el siguiente artículo intentaremos responder estas preguntas y quitar las dudas más frecuentes.

Tener una rectificación en la región cervical implica una pérdida de la lordosis fisiológica, es decir, de la curvatura normal que posee la columna en este sector.

 

 

Esta patología puede dar síntomas tales como contracturas frecuentes en la musculatura de la región cervical, dolores de cabeza, sensación de opresión en el cuello como los más destacados.

El origen de la rectificación cervical va a depender de múltiples factores, tales como, mantener posturas incorrectas a lo largo del tiempo, movimientos repetitivos, traumatismos, entre otros. Muchas veces la presencia de una rectificación en la región cervical puede estar asociada a trabajos donde predomina la posición de sentado, sobre todo cuando se acompaña de atención visual frente a la computadora. En muchos casos se adopta una postura “fetal” en la medida en que se crea un enrollamiento anterior del cuerpo y se ve afectada toda la cadena maestra anterior. Específicamente en la región cervical, las posturas que generen la proyección de la cabeza hacia adelante asociada a una cifosis dorsal generan una disminución del ROM (rango óptimo de movimiento) en los parámetros de flexión y rotación de la columna cervical a largo plazo. Por este motivo, las indicaciones ergonómicas, modificación de hábitos y posturas diarias son fundamentales como parte del tratamiento a realizar.

 

TRATAMIENTO: REEDUCACIÓN POSTURAL GLOBAL (R.P.G.)

La rectificación cervical es considerada en R.P.G. como un desequilibrio anterior, ya que los músculos responsables de generarla se encuentran principalmente por delante de la línea de gravedad del cuerpo. El profesional con el simple hecho de corregir esta alteración postural manualmente o de pedirle al paciente que realice un gesto de amplitud fisiológica tal que permita relordosar la columna cervical le sirve para identificar qué músculos están implicados en la patología y su grado de rigidez. Los músculos implicados van a ser determinados por la evaluación integral realizada por el profesional. Generalmente, los que suelen estar afectados en mayor o menor medida son el recto anterior mayor, recto anterior menor, largo del cuello, supra e infrahioideos, esternocleidomastoideo, escalenos, entre otros.

El tratamiento de R.P.G. en esta patología consiste en realizar posturas activas y progresivas con el objetivo de estirar las cadenas musculares acortadas, en donde el profesional genera una tracción manual a nivel cervical con el objetivo de generar una decoaptación articular relordosando la curvatura de esa región. El paciente participa de manera activa realizando co-contracciones de la musculatura específica que genera esa rectificación evitando realizar compensaciones.

Se ha demostrado que el tratamiento con R.P.G. mejora el rango de los movimientos de la columna cervical, principalmente el de flexión. Esto podría estar asociado a la mejora en flexibilidad que se produce asociado a la disminución del dolor.

En este tratamiento siempre se respetan los principios fundamentales de R.P.G. planteadas por su creador Philippe Souchard:

  1. Individualidad, que considera que la reacción de cada uno frente a la misma patología es diferente.
  2. Causalidad, que establece que la causa de la lesión puede originarse en el lugar de la sintomatología o a distancia. Por ejemplo, el dolor puede presentarse en la región cervical pero su origen puede ser por un aumento de la cifosis dorsal.
  3. Globalidad. Que considera que se debe tratar al cuerpo como un todo, y no se debe abordar de manera aislada la región del cuerpo por la que se consulta.

Como conclusión, sabemos que hoy en día es muy común presentar este diagnóstico por los malos hábitos y posturas laborales a los que nos sometemos diariamente. Por ello, es muy importante consultar con un profesional para realizar el tratamiento correspondiente y modificar aquellos hábitos y posturas viciosas que aumentan la sintomatología. El tratamiento de R.P.G. es efectivo en pacientes que presentan este diagnóstico.

 

Bibliografia:

Reeducación Postural Global: el método de la RPG. Philippe Souchard. Elsevier España. 2012

Paolo Pillastrini, Fernanda de Lima e Sá Resende, et al. Effectiveness of global postural re-education in patients with chronic non specific neck pain: randomized controlled trial. Phys Ther. 2016; 96:1408-1416.

Ferreira GE, Barreto RGP, Robinson CC, Plentz RDM, Silva MF. Global Postural Reeducation for patients with musculoskeletal conditions: a systematic review of randomized controlled trials. Braz J PhysTher. 2015.

Cunha ACV, Burke TN, Franca FJR, Marques AP. Effectosof global posture reeducation and of static stretching on pain, rango of motion, and quality of life in women with chronic neck pain: a randomized clinical Trail. Clinics. 2008; 63:763-70.