Lic. Maximiliano Ponce Amorin.

Los tiempos que corren en la actualidad han puesto la tecnología de más alto nivel al alcance de todos, y eso también se evidencia en el ámbito de la atención médica. Hoy por hoy pedir una resonancia magnética es casi lo mismo que pedirle al paciente que se haga un análisis de sangre de rutina.

Esto ha llevado a que se pierda cada vez más la importancia de la evaluación clínica exhaustiva y prepondere lo que aparece en las imágenes, como si fuera la verdad absoluta.

Es muy común que llegue un paciente a nuestro consultorio, nos ponga encima del escritorio una tonelada de estudios y nos diga “Tengo 2 hernias de disco. Me dijo el médico que es para operar”. Y al indagar un poco, nos damos cuenta que toda la evaluación médica consistió en pedir un estudio y ver la imagen del mismo. Está claro que no todos atienden de esa manera, pero es moneda corriente en nuestra atención diaria.

Varios estudios ya demostraron que no todo lo que aparece en imágenes es relativo al dolor del paciente (Brinjikji 2015, Nakashima 2015), que la decisión de operarse o no, no debe basarse solamente en imágenes (El Barzouhi 2016), así como también  las hernias discales masivas, como las extrusiones, suelen tener mejor evolución con tratamiento conservador que incluso aquellas más pequeñas (Jinho Lee 2017, Sung-Joo 2010).

Este es el caso de Daniela, una paciente de 26 años que acude a mi consultorio en agosto del 2017. Daniela llega con un cuadro agudo de dolor lumbar, con irradiación a su pierna izquierda, perdida leve de la fuerza del cuádriceps izquierdo y adormecimiento de la misma. Ella trabajaba en una oficina y no realizaba actividad deportiva.

Había consultado a 3 traumatólogos especialistas en columna, dos de los cuales le habían sugerido cirugía inmediata, luego de haber visto las imágenes de resonancia, y otro traumatólogo le indico realizar un bloqueo, aunque advirtiendo que probablemente terminaría en cirugía.

Al finalizar la consulta inicial, le indique que realizara unos ejercicios de columna, que habíamos probado dentro de la consulta y habían disminuido los síntomas, evidenciando centralización de los síntomas (ejercicios de Mckenzie), lo que implica una disminución de los síntomas en la pierna de la paciente (May 2012).

No les voy a mentir, las imágenes de la resonancia eran importantes, pero como siempre decimos, la clínica es soberana, y al ver que su cuadro neurológico era leve y que los síntomas mejoraban, decidí obviar la imagen y proseguir con el tratamiento. Y por sobre todas las cosas, dedique tiempo a educar a la paciente acerca de su patología.

 

 

Una semana después, Daniela llega a la consulta menos dolorida, aun con signos de debilidad, pero que no habían empeorado, y su cuadro sintomático había mejorado considerablemente.

Agregamos nuevos ejercicios con el fin de trabajar sobre el movimiento de su columna, así como también ejercicios para mejorar sus signos y síntomas neurales (ejercicios neurodinámicos) (Ellis 2008).

Llegada la tercer sesión, a 3 semanas de haberla visto por primera vez, decide ella sola cancelar el turno que había sacado hacia unas semanas para bloquearse, debido a que seguía mejorando y prefería hacerlo de esta manera.

Comenzamos a progresar los ejercicios acorde a las mejoras de la paciente.

Dos meses después la paciente comienza ejercicios de fortalecimiento, tanto de su columna como de sus miembros inferiores, con el fin de poder planear a corto plazo a una vuelta a la actividad deportiva, fundamental para conservar un buen estado de salud de su columna, teniendo en cuenta el grado de sedentarismo que tenía por su trabajo.

En el mes de noviembre, Daniela es dada de alta y “le exijo” que comience alguna actividad deportiva.

Ella vuelve a comunicarse conmigo en el mes de mayo del 2018, para comentarme que se sentía muy bien, que estaba yendo a natación, que estaba jugando al handball también, y que se había hecho una nueva resonancia y quería enviármela. Como podemos observar, gran parte de la extrusión discal se había reducido, no por los ejercicios, si no por darle tiempo al cuerpo que reabsorba dicha extrusión (Sung-Joo 2017), dentro de un marco seguro, sin síntomas neurológicos y con una buena clínica de la paciente.

 

 

No por esto quiero decir que todas las extrusiones discales evolucionan de la misma manera, cada paciente es un mundo, pero justamente por eso, es importante valernos de nuestra capacidad de diagnostico clínico, de nuestra experiencia y de lo que dice la evidencia científica para poder determinar qué es lo mejor para cada paciente, y así evitar caer en los tratamientos basados en imágenes.

 

Reseña Bibliografica

  1. Brinjikji et al. Systematic literatura review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR. 2015
  2. Nakashima et al. Abnormal findings on magnetic resonances images of the cervical spines in 1211 asymptomaic subjects. Spine. 2015
  3. El Barzohui et al. Prognostic value of magnetic resonance imaging findings in patients with sciatica. J Neurosurg Spine. 2016
  4. Jinho Lee et al. Long-term course to lumbar disc resorption patients and predictive factors associated with disc resorption
  5. Sung-Joo et al. Spontaneous regression of a large lumbar disc extrusion. JKNS. 2010
  6. May et al. Centralization and directional preference: A systematic review. Man Ther. 2012
  7. Ellis et al. Neural mobilization: A systematic review of randomized controlled trials with an analysis of therapeutic efficacy. J Man & Manip Ther. 2008

Lo que sucede en tu cadera en el Síndrome de Impingement Femoro-Acetabular

 

Lic. Eduardo Tondelli

Actualmente en nuestra práctica de consultorio, recibimos gran cantidad de pacientes diagnosticados con Impingement de cadera (IC) o FAI (femoro acetabular impingement). Si bien las primeras descripciones son de 1936 por cirujanos traumatólogos, fue en 2001 cuando Ganz introdujo a la comunidad traumatológica este nuevo término. Un concepto que se ha puesto de moda en esta última década pero que su diagnóstico no es tan sencillo. Los síntomas aislados referidos por los pacientes, como sensación de rigidez, ruidos al movimiento, dolores difusos en muslos o glúteos por sí solos no alcanzan para diagnosticarlo. En 2016 se reunieron expertos en el tema y presentaron el consenso de Warwick, en el cual se describe al FAI como un trastorno clínico relacionado con el movimiento de la cadera presentando una tríada de síntomas, signos clínicos y hallazgos de imágenes. Representa el contacto prematuro sintomático entre fémur proximal y el acetábulo. Como pudimos apreciar en el artículo escrito para esta página por A. Baldjian (http://www.kinedyf.com.ar/kinesiologia-deportiva/pubalgia-aclarando-el-panorama/) este síndrome participa en una clasificación internacional de dolor inguinal, siendo una de las entidades responsables.

La causa principal es mecánica, y se cree que su patogénesis radica en la compresión al momento del contacto entre el cuello femoral y el acetábulo en el máximo rango de movimiento a repetición. La compresión mecánica en el rango final del movimiento de la cadera resultante de esta patología a menudo causa desgarro o desprendimiento del rodete acetabular del cartílago articular. Durante el movimiento cíclico dinámico de la cadera, la impactación repetitiva y carga regional anormal de la unión femora la cabeza-cuello contra el borde acetabular puede causar microtraumatismo y delaminación condral.

La localización de estas lesiones refleja la topografía de la deformidad y, por lo general, se encuentra en la región anterosuperior del borde acetabular con una interrupción concomitante en la zona de transición adyacente del cartílago articular.

Siguiendo con la línea de patogénesis según el Consenso de Warwick, cuando hablamos de las posibles presentaciones mecánicas, describimos tres: CAM, PINCER y MIXTA. La deformidad CAM (Leva) se da en el fémur, específicamente en la cabeza o en la unión entre el cuello y la cabeza, generalmente en la zona anterior o anterolateral y se describe como un aplanamiento, por ello su nombre de leva. La deformidad PINCER (tipo pinza) es una sobre cobertura del acetábulo debido a un crecimiento anterior focal, retroversión acetabular o coxa profunda. Suele ser característico de la mujer. Aunque el CAM y PINCER a menudo se describen como entidades separadas, según Heiderscheit B y cols., aproximadamente el 42% de los pacientes afectados presentan alguna combinación de ambas condiciones llamándose deformidad MIXTA. Sea cual sea la deformidad, van a causar fuerzas anormales dentro de la articulación que conducirían a síntomas clínicos y podrían impulsar la progresión de artrosis prematura de cadera.

 

 

La triada diagnóstica del IC está compuesta por síntomas referidos por el paciente, signos clínicos evaluados por el médico/kinesiólogo y hallazgos en imágenes (RX y Resonancia magnética). Por lo general los pacientes afectados son jóvenes, menores de 50 años, que practican algún deporte. Refieren un dolor insidioso que se sitúa en ingle, zona anterior y antero-medial, espalda baja, glúteos, que se dan mayormente al permanecer sentado o luego de una marcha prolongada, o bien al cambiar de posiciones. También se manifiestan síntomas tipo chasquidos, ruidos, trabas o sensación de rigidez.

La evaluación clínica comprende: 1) Evaluación del Rango de movilidad o ROM  con goniómetro o inclinómetro: se evalúa la Abducción, Rotación externa y Rotación interna. 2) Evaluación de la fuerza de Abducción y Aducción con el dinamómetro de mano. 3) Test de provocación o test de FABERE (Flexión-Abducción-Rotación externa) y FADIR (Flexión-Aducción-Rotación interna) donde se busca llevar al máximo contacto articular. 4) Evaluación de la funcionalidad a través del Single Leg Step down, en donde se le evalúa la calidad de movimiento al realizar un descenso de pie con sentadilla a una pierna.

La evaluación de las imágenes se  realiza a través del estudio de Radiografías en la proyección de Dunn, se mide ángulo LCEA (Lateral center edge angle), formado entre una perpendicular que cae hacia el piso por el centro de la cabeza del fémur con una línea trazada desde el centro de la cabeza del fémur hasta el borde del acetábulo, y también se mide el ángulo ALFA en donde se trazan dos líneas, una pasa por el centro del cuello femoral y la otra línea se conecta al punto donde el contorno de la cabeza femoral sale de la esfera. También se hace una evaluación en la Resonancia Magnética Nuclear en donde se pueden visualizar posibles lesiones labrales.

Una vez diagnosticado el IC, existen 3 posibilidades de tratamiento. La opción conservadora sin kinesiología, en donde se manejan los síntomas con medicación y con educación de los movimientos causantes de dolor. La opción conservadora con kinesiología en donde se busca mejorar la calidad de movimiento y la funcionalidad, y corregir factores de riesgo que afectan el cuadro. La opción quirúrgica en donde se elimina la zona deformada y se reparan los tejidos afectados, puede ser a cielo abierto o a través de artroscopia.

Según revisiones sistemáticas, el tratamiento conservador no ha reportado resultados exitosos, si bien se reportan mejoras clínicas, el final del tratamiento conservador termina siendo la cirugía. El tratamiento postquirúrgico es prolongado y han sido reportados buenos resultados.

Si bien hay muchas propuestas de tratamiento basado en protocolos, en fases de hitos clínicos, ninguno ha sido puesto bajo prueba con ensayos clínicos aleatorizados. Actualmente se ha ideado un programa para ser aplicado multicentricamente llamado Hip-ART-i, el cual tendrá su publicación estimada a principios del 2020.   

 

BIBLIOGRAFÍA

Amanatullah DF, Antkowiak T, Pillay K, Patel J, Refaat M, Toupadakis CA, Jamali AA. Femoroacetabular impingement: current concepts in diagnosis and treatment. Orthopedics. 2015 Mar

The Warwick Agreement on femoroacetabular impingement syndrome (FAI syndrome): an international  consensus statement. Br J Sports Med. 2016

Heiderscheit B, McClinton S. Evaluation and Management of Hip and Pelvis Injuries. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2016

Van Klij P, Heerey J, Waarsing JH, Agricola R. The Prevalence of Cam and Pincer Morphology and Its Association With Development of Hip Osteoarthritis. J Orthop Sports Phys Ther. 2018 Apr;48(4):230-238

Mosler AB, Agricola R, Thorborg K, Weir A, Whiteley RJ, Crossley KM, Hölmich P. Is Bony Hip Morphology Associated With Range of Motion and Strength in Asymptomatic Male Soccer Players? J Orthop Sports Phys Ther. 2018

Lewis CL, Loverro KL, Khuu A. Kinematic Differences During Single-Leg  Step-Down Between Individuals With Femoroacetabular Impingement Syndrome and Individuals Without Hip Pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2018 Apr;48(4):270-279