Lic. Jeremías Escayola

 

La Natación es un deporte muy practicado. Actualmente, muchas personas lo realizan de forma recreativa, amateur o profesional. En este artículo vamos a analizar la frecuencia y la causa del dolor de hombros en nadadores.

Primero que nada tenemos que saber que el hombro es una articulación vulnerable en los nadadores y esto se debe a varios factores:

  • El 90% de la fuerza propulsiva en la natación viene de las extremidades superiores, lo cual genera un carga de trabajo muy importante sobre las articulaciones del hombro y sobre la musculatura implicada en los movimientos.  
  • Un nadador competitivo nada aproximadamente entre 6000 y 10000 mts por día. Por lo general entrenan entre 6 y 7 veces por semana. Esto lleva a repetir el gesto de la brazada una y otra vez, generando una importante carga de trabajo sobre los hombros. Si la dosificación del volumen y la relación entre el trabajo y el descanso no es óptima, pueden generar lesiones por sobreuso.
  • Sumado a estos factores, anatómicamente el hombro es una articulación relativamente inestable, haciendo que sea susceptible a sufrir distintos tipos de lesiones.

El estudio realizado por Kerr et al.(1) en el 2015, analiza la información obtenida por la National Collegiate Athetlic Association (NCAA) sobre las lesiones producidas en nadadores de nivel competitivo entre 2009 – 2014. En los resultados, mencionan que la región del cuerpo con mayor índice de lesión en los nadadores son los hombros (34%), seguidos por la espalda (16%) y luego por rodillas y muñecas (8.9% cada una). También demuestran que el mecanismo de lesión principal es el  sobreuso (70%) y que por lo general las lesiones se producen durante el entrenamiento y en menor proporción durante la competencia.

Bales et al.(2) en el 2012, publicó un artículo donde analiza las lesiones por sobreuso que sufren los triatletas durante el entrenamiento de natación. Explica que en los triatletas, el mayor número de lesiones se producen durante los entrenamientos de carrera y de ciclismo, pero que cuando una lesión se produce durante el entrenamiento de natación la localización más frecuente se da en el hombro.

Hill et al. (3) en el 2015, hizo una revisión sistemática de los factores de riesgo que pueden generar dolor de hombro en los nadadores:

  • Rotación interna/rotación externa: El rango de movimiento de rotación interna y externa es un factor de riesgo.  Walker et al. (5) Afirma que un incremento en la rotación externa y una disminución en la rotación interna está asociado de forma significativa con dolor y lesiones de hombro.
  • Laxitud e inestabilidad articular: Mc master et al.(6) encontraron una relación significativa entre la inestabilidad articular y el dolor de hombros en nadadores de elite.
  • Nivel competitivo: Nadadores de nivel competitivo tienen mayor riesgo de sufrir dolor y lesiones de hombro por sobre los nadadores recreativos. Zemek et al. (7 ).
  • Historia previa de dolor o lesión de hombro: Bansal et al.(8) Encontró una fuerte relación entre el historial de lesiones y los dolores de hombros en la práctica de natación

 

Pink et al. (4) En el 2000 describió la localización y la posición del dolor, en nadadores de nivel competitivo durante la brazada de crol.

El 44% de los nadadores identificaron el dolor en la región antero superior, el 26% mencionaron tener un dolor difuso, el 14 % afirmaron sentir el dolor en la región antero inferior, el 10% en la postero superior y el 4 % en la región postero inferior.

El 70% de los nadadores identificó el dolor en la primera mitad de la fase sub acuática. Otro punto vulnerable de la brazada es la primera mitad del recobro, donde el 18% de los nadadores refirió sentir dolor.

 

Pink también demostró que cuando aparece dolor durante la brazada de crol, se modifica la activación de los distintos grupos musculares del hombro, alterando la biomecánica normal y distorsionando la técnica de nado.

En los siguientes cuadros podemos ver la diferencia en la activación del subescapular y del infraespinoso con y sin dolor durante las distintas fases de la brazada de crol.

 

 

 

 

 

 

 

Concluyendo, podemos afirmar que los hombros son una región vulnerable del cuerpo y tienen un alto índice de lesión en los nadadores.

En su mayoría, las lesiones en la natación se dan por sobreuso. Esto significa que la lesión tiene un inicio progresivo que se va agravando con el paso del tiempo. En las primeras etapas se puede presentar como una simple molestia que aparece y desaparece, pero en etapas más avanzadas el dolor puede ser muy intenso y llegar a afectar la movilidad normal del hombro impidiendo la realización de la práctica deportiva y afectando a la persona en todas las esferas de su vida cotidiana.  

Es por esto que creemos que es muy importante estar atentos a dolores o molestias que se pueden presentar durante la práctica deportiva. Muchas veces un nadador continúa entrenando con una molestia sin prestarle atención. Esto es contraproducente ya que altera la biomecánica y el funcionamiento normal del hombro y además puede llevar a desarrollar una lesión de mayor magnitud.

El dolor es una alarma, cuando aparece no hay que ignorarla y es importante ir a ver a un profesional capacitado para resolver el problema lo antes posible. Cuanto más temprano el nadador reporte su dolor/molestia, más específico va a poder ser el diagnóstico y el tratamiento. Si dejamos que el tiempo pase y seguimos entrenando sin hacer nada el dolor probablemente sea cada vez más intenso y global, complicando el diagnostico preciso y el tratamiento específico.

 

Bibliografia:

(1) Kerr ZY, et al. Epidemiology of NCAA mens and womensswmming. SportsMed 2015; 49:465–471. doi:10.1136/bjsports-2014-094423

(2) Bales et al. Swimmingoveruse injuries associatedwithtriathlon training. SportsMedArthroscRev 2012; 20:196–199

(3) Hill et al. Risk factor forshoulderpain and injury in swimmers: a criticalsystematicreview. 2015. DOI: 10.1080/00913847.2015.1077097

(4) Pink et al. THE PAINFUL SHOULDER IN THE SWIMMING ATHLETE. 2000  PMID:10736394

(5) Walker H et al. PhysicalTherapy in Sport Shoulderpain in swimmers: A 12-month prospectivecohortstudy of incidence and riskfactors. PhysTher Sport 2012; 13:243–9.

(6) McMaster WC, Roberts A, Stoddard T. A correlationbetweenshoulderlaxity and interferingpain in competitiveswimmers. J SportsMed 1998; 26:83–6.

(7) Zemek MJ, Magee DJ. Comparison of glenohumeraljointlaxity in elite and recreationalswimmers. Clin J Sport Med 1996; 6:40–7.

(8) Bansal S, Gaurang A, Sinha K, Sandhu JS. Shoulderimpingementsyndromeamongcompetitiveswimmers in India – prevalence. J ExercSciFit 2007; 5(2):102–8.

Parte II: ¿Cómo monitorizar la carga con un fin preventivo?

 

Lic. Diego Méndez

 

Se recomienda la lectura de la parte I para lograr entender el texto a continuación.

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La monitorización de la carga en el deporte es una herramienta dentro de la prevención de lesiones que se considera universal, es decir que puede aplicarse a la mayoría de los deportes. Otras medidas dentro de la misma categoría son el control nutricional, el descanso adecuado y la regulación del stress tanto cotidiano como deportivo.

Hay ciertos deportes en los cuales este proceso está muy estudiado, a tal punto que se establecen límites diarios de cantidad de lanzamientos en pitchers según la categoría de edad en la que esté el jugador. El tenis no es uno de esos casos, no solo por la poca cantidad de estudios que existen sobre la aplicación de la monitorización de la carga, sino por la dificultad en la medición de los diferentes golpes, intensidades de impacto, desplazamientos, etc. El pitcher tiene un movimiento y no tiene casi desplazamiento, opuesto al caso del tenista.

 

Recordemos algunos términos para refrescar la memoria:

 

Como un ejemplo extremo para entender el ACWR, Drew et al (2015) evidenció que la tasa de lesiones durante un Training Camp de Judo fue del 83%. El promedio de carga de entrenamiento semanal tomando en cuenta la semana previa al campamento y la semana del campamento aumentó 469% (+- 246%) (datos sin publicar). Esta progresión semanal está lejos de permanecer en el rango seguro que se propuso anteriormente. Podríamos disminuir este desequilibrio de varias formas: (1) aumentando progresivamente las cargas de entrenamiento las semanas previas al campamento; (2) disminuyendo las cargas en la semana del campamento; o (3) una combinación de las anteriores. De todas formas, este estudio no tomó como fitness de la persona el CTL, sino solo la semana previa al campamento, por lo que debemos tomar las conclusiones alcanzadas con cautela.

 

¿Cómo llevar esto a la práctica diaria?

Para que el proceso de monitorización sea confiable debemos llevar un detalle diario de todas las cargas de trabajo tanto de tenis como de preparación física sin saltearnos ninguna. De lo contrario, la relación entre las diferentes variables puede aparentar un cambio abrupto en la progresión que no existió.

El tenis, como mencionamos en la parte I de esta nota, presenta el desafío de mantener las cargas físicas, tenísticas y total dentro de parámetros seguros de progresión. Este hecho, que aparenta simple durante una pretemporada, se complica al comenzar con el calendario de torneos. Lo que usualmente ocurre es que la carga tenística aumenta (mayor ATL tenis) y la carga física disminuye (menor ATL físico) durante la competencia, pudiendo la carga total mantenerse (igual ATL total) y dejando un ACWR total dentro los valores propuestos (0.8-1.3) pero alterando el equilibrio del ACWR de tenis que estaría aumentado y del ACWR de físico que estaría disminuido.

Entonces:

ACWR tenis aumenta por las intensidades generadas durante la competencia

ACWR físico disminuye día a día durante una gira

ACWR total se mantiene dentro los valores normales porque se compensan sus componentes

Claramente estos hechos están sujetos a muchísimas variables relacionadas con la cantidad de torneos seguidos en los que se participa, la cantidad de partidos jugados en cada torneo, la intensidad y duración de cada partido y de los entrenamientos, etc. Razón por la cual la generalización de estas conclusiones no es posible y cada caso deberá evaluarse en su contexto individual.

 

El problema con el que más comúnmente nos solemos encontrar con el tenista no top 30 es que, a medida que las semanas de gira van pasando y no se realizan estímulos de entrenamiento físico (porque no suelen viajar siempre con preparador físico o kinesiólogo), el CTL de físico puede llegar a 0 (gira de 4 semanas sin entrenamiento físico) y, al volver a entrenar la parte física luego de esa gira, la cantidad de semanas disponibles antes de volver a competir nuevamente no alcanzan para poder generar una rampa de CTL dentro de los valores seguros y, por lo tanto, el ACWR de físico aumenta considerablemente. La solución para ésta situación podría ser: (1) aumentar la cantidad de semanas de entrenamiento entre giras, lo cual muchas veces no es posible por los compromisos deportivos; (2) realizar entrenamiento físico durante la competencia, aunque muchas veces la proximidad de los partidos lo imposibilita; (3) una combinación de ambas en donde las semanas de entrenamiento sin competencia dependerán de la cantidad de entrenamiento físico que se haya podido hacer durante la gira.

En el tenista top 30, la cantidad de torneos seguidos es menor por lo que éste factor es más manejable. Además suelen viajar con más miembros de su equipo de trabajo que pueden ayudar al entrenamiento físico y mantener este equilibrio de cargas más armoniosamente.

 

¿Qué es lo importante?

El ideal sería que tanto el ACWR total, como el de tenis y físico se mantengan entre 0.8 y 1.3. Dado que el tenis es un deporte que no permite una planificación tan exacta por la gran cantidad de competencias y la variabilidad en los resultados, debemos estar día a día modificando el plan de acción para que esto suceda.

Muchas veces, las circunstancias de una gira hacen que el jugador deba competir muchos días seguidos. Esto no es algo que se pueda prever. En este caso, debemos prestar atención a que el ACWR total permanezca dentro de los parámetros normales compensando los ATL de tenis y de físico. Al terminar el torneo y antes del comienzo del siguiente debemos, dentro de nuestras posibilidades, reequilibrar estos componentes.

Ahora bien, si estamos ante la situación en la que el jugador es sometido a un aumento de la carga excesivo, ya sea por demasiada competencia no programada (aumento de la carga externa) o por problemas relacionados con el descanso o el stress emocional (aumento de la carga interna), y no hayamos podido regularlo con anticipación, las medidas a tomar deberán estar destinadas a disminuir los tipos de trabajo potencialmente generadores de lesiones durante las siguientes 4 semanas de entrenamiento. De más está decir que no sería el momento propicio para encarar un cambio de técnica o buscar mejorar alguna cualidad física específica que no se haya estado trabajando previamente. En pocas palabras, durante 4 semanas entrenar “seguro” y no innovar.

 

¿Qué ocurre luego de un período de inactividad?

Uno de los puntos más riesgosos y menos cuidado en el manejo de la carga es la vuelta al entrenamiento posterior a un período de descanso, sea este originado por una lesión o por vacaciones. Estos dos casos son claramente diferentes pero se asemejan en el control que debemos llevar de la progresión de la carga hasta poder llegar a entrenar al 100%.

En el caso en que un jugador deba dejar de entrenar y/o competir por una lesión tenemos que procurar mantener el mayor nivel posible de entrenamiento (por más que dejemos de lado la especificidad) para que al volver a la actividad específica el cambio de las cargas soportadas no sea abrupto. Lo mismo podría ocurrir en el caso de un tenista que frena entre 2 y 3 semanas por vacaciones. La posibilidad de continuar realizando cierto tipo de trabajos durante ese período, permite la carga más temprana al comenzar la pretemporada.

Haciendo un poco de números, supongamos que un tenista en la semana previa a lesionarse estaba entrenando un 100% y, debido a esa lesión baja a un 0% semanal por 2 semanas. El Chronic Training Load (CTL) será de 50% (Caso 1). Si en la siguiente semana luego de frenar esas 2 anteriores a 0 vuelvo a entrenar al 100% el Acute:Chronic Workload Ratio (ACWR) sería de 2.0 (Caso 2), cuando el valor que tiene evidencia de disminuir el riesgo de lesión es entre 0.8 y 1.3. Por otro lado, si yo logro mantener una carga de entrenamiento del 30%, ese ACWR sería de 1.54 (Caso 3). Y si, sumado a ese cambio, puedo no volver a entrenar al 100% sino tomarme una primer semana más progresiva al 80%, el ACWR sería de 1.33 (Caso 4),  poniéndonos en una situación mucho más favorable que la que teníamos 10 renglones más arriba.

Ahora bien, podemos tener un CTL, un ATL y un ACWR aceptable para volver a competir pero sin embargo los entrenamientos de intensidad similar a un partido, de desplazamientos a alta velocidad, etc no fueron suficientes para poder hacer frente a una competencia dura. En este caso, por más que los datos que comúnmente miramos estén dentro de los valores seguros, el riesgo de lesión estaría aumentado.

Esto nos lleva a una conclusión que no debemos confundir: Monitorear la carga no significa entrenar poco, sino entrenar lo necesario para las necesidades de la competencia. Un deportista debe entrenar fuerte para competir fuerte, porque entrenar fuerte no lesiona. Lo que puede lesionar es la forma en la que llegamos a entrenar así.

Para que se pueda entender más claramente, la carga de entrenamiento es como la farmacología. Necesito una determinada cantidad de droga para generar un efecto en una patología. Si pongo más fármaco (entreno más de lo que puedo), tengo muchos efectos secundarios (me lesiono); pero si utilizo menos (entreno menos de lo que necesito), no llego a tener el resultado que busco (el rendimiento deportivo no es el buscado y también puede causar lesiones). Nótese que lo escrito entre paréntesis es la analogía del entrenamiento.

 

¿Por qué es importante monitorear la carga de entrenamiento?

El principal objetivo del análisis de las carga de entrenamiento y competencia es proporcionar información al coach y al preparador físico sobre la situación actual del tenista y hasta dónde se lo puede exigir sin transformarse en un riesgo de lesión. Esto es útil tanto para no exigirlo tanto, como para hacerlo un poco más. Es decir, hay momentos donde el nivel de fitness del tenista puede ser muy bajo para encarar una competencia determinada y deberemos aumentar las cargas de entrenamiento lo suficiente para afrontar ese torneo.

 

Nota

Los cálculos de ACWR en la totalidad de la nota han sido acoplados matemáticamente. Esto quiere decir que el CTL incluye al ATL en su valor.

 

BIBLIOGRAFIA

  • Blanch P, Gabbett TJ, Has the athlete trained enough to return to play safely? The acute:chronic workload ratio permits clinicians to quantify a player’s risk of subsequent injury, Br J Sports Med 2015;0:1–5.
  • Drew MK, Giles LS, Nasser AM, et al. Injuries sustained during an international judo training camp. American College of Sports Medicine Conference; San Diego, California, USA: ACSM, 2015
  • Drew MK, Cook J, Finch C, Sports-related workload and injury risk: simply knowing the risks will not prevent injuries: Narrative review, Br J Sports Med 2016;50:1306–1308
  • Pluim B., Drew M.; It’s not the destination, it’s the ‘road to load’ that matters: a tennis injury prevention perspective; Br J Sports Med; 2016.
  • Vescovi J.; Acute:chronic training loads in tennis: which metrics should we monitor?; Br J Sports Med; 2017
  • Windt J., Gabbett T.; Is it all for naught? What does mathematical coupling mean for acute:chronic workload ratios?; Br J Sports Med 2018
  • Bourdon P., Cardinale M., Murray A., Gastin P., Kellmann M., Varley M., Gabbett T., Coutts A., Burgess D., Gregson W., Cable N.; Monitoring Athlete Training Loads: Consensus Statement; IJSPP Vol. 12, Suppl 2, 2017

Parte I: ¿Qué es la carga y cómo puede medirse?

 

Lic. Diego Méndez

 

El tenista, así como cualquier deportista, debe encontrar un equilibrio entre la cantidad de entrenamiento que debe realizar para alcanzar un objetivo determinado, y la que puede soportar para no lesionarse en el camino. Las variables que determinan cuál es ese punto son innumerables, aunque la monitorización de la carga es el pilar fundamental para acercarnos a ese objetivo.

 

El concepto de carga en el deporte, tal cual como se lo conoce, hace en realidad referencia a lo que se denomina Carga Externa y está compuesto por la sumatoria de entrenamientos que tanto el entrenador como el preparador físico planifican para un deportista específico. Las variables básicas para poder dosificar esta carga externa son el volumen, la frecuencia, la densidad y la intensidad de los estímulos. Básicamente, es el plan de entrenamiento escrito en un papel. Este plan deberá contener una progresión determinada para evitar cambios bruscos en la carga de entrenamiento y, como consecuencia, generar sobrecargas y lesiones.

Existe, sin embargo, otro factor muy importante que debemos tener en cuenta. Se denomina Carga Interna y es la forma en la que un deportista se adapta al entrenamiento realizado. Este concepto no es tan concreto como el anterior y no solo hace referencia a la parte psicológica del entrenamiento, sino a factores físicos que influyen en cómo la persona percibe un estímulo determinado. Entre los más comunes están el descanso, tanto en calidad como cantidad; la nutrición, en referencia a la cantidad, calidad y el timing de la ingesta; el estrés, tanto cotidiano como deportivo; por nombrar algunos.

Para conocer la carga total a la que se somete un deportista debemos tener la posibilidad de medir tanto la carga externa como la interna. En el primer caso, el avance tecnológico pone a nuestra disposición dispositivos como el GPS que puede otorgarnos los datos que necesitamos. Sin embargo, los errores de medición de éstas herramientas hacen que la utilización en deportes como el tenis, donde los desplazamientos son muy cortos y existen tantos cambios de dirección, no sea válido. La forma más certera, aunque por el momento incompleta, de medir la carga externa en el tenis es la cantidad de minutos que duró un entrenamiento o partido. En el caso de la carga interna, los niveles de lactato en sangre son la medida más confiable para conocer el efecto que un entrenamiento ha generado en el deportista y así decidir hasta qué punto se lo puede exigir. Sin embargo, la utilización práctica de este método lo hace inviable en el día a día por lo que debemos buscar una herramienta más cotidiana como es el RPE (Rating of Percieved Exertion) que se refiere a la valoración, por parte del deportista, de la intensidad del entrenamiento que acaba de realizar en una escala del 1 al 10 siendo 1 muy leve y 10 la máxima intensidad que hubiera podido realizar. Esta medida debe tomarse a los 30 minutos de terminado el entrenamiento. La multiplicación de ambos valores, minutos y RPE, determina el valor de carga de un entrenamiento determinado.

Entonces…

En el caso específico del tenista, la carga que recibe presenta un origen dual: la proveniente de los estímulos de tenis y de físico, aunque muchas veces puede mezclarse cuando se realiza “físico en cancha”, que sería un estímulo de entrenamiento físico pero con elemento deportivo. Por lo tanto, en el caso de un tenista tenemos 3 valores paralelos que debemos monitorear:

  • Carga de tenis
  • Carga de físico
  • Carga total

 

¿Cómo se llega a una sobrecarga?

Teniendo esto en cuenta, podemos definir que una Sobrecarga puede ser absoluta o relativa. En el primer caso, la progresión de la carga externa es demasiado abrupta y puede deberse a: (1) una mala planificación de las cargas de entrenamiento; (2) una falta de comunicación entre los miembros del equipo de trabajo donde falle la coordinación entre la parte tenística y la parte física; o (3) una excesiva carga de competencia y poco descenso compensatorio de la carga de entrenamiento. La sobrecarga relativa, por otro lado, se origina en una mala monitorización de la carga interna. En este caso, la planificación de la carga externa es correcta pero la adaptación del tenista a la misma no lo es. Esto puede deberse a innumerables factores, entre los más comunes podemos encontrar la falta de descanso y nutrición adecuados a las exigencias físicas y psíquicas, un excesivo nivel de estrés, una falta de motivación, etc.

 

¿Y qué hacemos con estos números?

La sumatoria de estos datos a través del tiempo nos otorga 2 valores importantes: el Chronic Training Load (CTL) y el Acute Training Load (ATL). Unificando un poco los métodos con los que se puede llegar a estos números, podríamos decir que el CTL es el promedio de carga diaria de los últimos 28 días y se refiere al estado físico o fitness del tenista; y el ATL es lo mismo pero de los últimos 7 días y hace referencia al estado de fatiga que presenta actualmente. Eventualmente, y debido a las características específicas de cada deporte, los tiempos en los que se toma el CTL y el ATL pueden modificarse. La interacción entre estos dos valores nos proporciona el Acute:Chronic Workload Ratio (ACWR) que nos marca si la carga de entrenamiento a la que fue sometido el tenista presentó cambios abruptos o no. En líneas generales, este valor deberá permanecer entre 0.8 y 1.3 para que la progresión de la carga sea segura y la probabilidad de lesionarse sea mínima.

 

 

En valores por debajo de 0.8 el índice de lesiones aumenta ya que el deportista se encontrará subentrenado para los requerimientos del deporte. Por otro lado, un ACWR por arriba de 1.3 indica una progresión demasiado abrupta de la carga. Esta última no siempre significa que la progresión teórica que se haya planteado sea errónea, sino que el tenista puede no estar adaptándose a la misma por cuestiones relacionadas con la carga interna.

 

Existen ciertas características individuales de cada tenista que van a hacer que sea más o menos factible que las variaciones abruptas de la carga, evaluadas a través del ACWR, lleguen a ocasionar una lesión o no. Las más relevantes son:

  • CTL actual: Cuanto mayor sea la carga de entrenamiento acumulada o fitness que tiene una persona, mayor será la capacidad de soportar una progresión acelerada.
  • Historial de lesiones: Una persona con mayor cantidad de lesiones sufridas durante su carrera deportiva tendrá un nivel de sufrimiento de sus estructuras mayor que otra que no se ha lesionado tanto.
  • Edad: El envejecimiento de los tejidos es un factor predisponente para la aparición de lesiones.

 

Conclusión

La carga total de un tenista está compuesta por la originada en los entrenamientos de tenis y de físico. Lo mismo ocurre con la mayoría de los deportes, con la diferencia que en el tenis, la metodología de entrenamiento y el calendario de competencias exige un determinado número de semanas seguidas con mucha carga de tenis y poca de físico, para luego cortar la gira e invertir la dosificación. Es decir, aumentar la carga de físico disminuyendo levemente la tenística para prepararse para la siguiente competencia. La implementación de estas variantes dependerá en mayor medida del ranking del jugador, el cual puede obligarlo a jugar ciertos torneos por el solo hecho de entrar o, por el contrario, preferir jugar una determinada cantidad de torneos seguidos para poder sumar la mayor cantidad de puntos. Por lo tanto, el ranking del jugador y la planificación del calendario, será lo que determine la estrategia a seguir por el equipo multidisciplinario para llevar al tenista a alcanzar el mayor rendimiento posible sin llegar a lesionarse.

 

 

Nota

Los cálculos de ACWR en la totalidad de la nota han sido acoplados matemáticamente. Esto quiere decir que el CTL incluye al ATL en su valor.

 

BIBLIOGRAFIA

  • Blanch P, Gabbett TJ, Has the athlete trained enough to return to play safely? The acute:chronic workload ratio permits clinicians to quantify a player’s risk of subsequent injury, Br J Sports Med 2015;0:1–5.
  • Drew MK, Giles LS, Nasser AM, et al. Injuries sustained during an international judo training camp. American College of Sports Medicine Conference; San Diego, California, USA: ACSM, 2015
  • Drew MK, Cook J, Finch C, Sports-related workload and injury risk: simply knowing the risks will not prevent injuries: Narrative review, Br J Sports Med 2016;50:1306–1308
  • Pluim B., Drew M.; It’s not the destination, it’s the ‘road to load’ that matters: a tennis injury prevention perspective; Br J Sports Med; 2016.
  • Vescovi J.; Acute:chronic training loads in tennis: which metrics should we monitor?; Br J Sports Med; 2017
  • Windt J., Gabbett T.; Is it all for naught? What does mathematical coupling mean for acute:chronic workload ratios?; Br J Sports Med 2018
  • Bourdon P., Cardinale M., Murray A., Gastin P., Kellmann M., Varley M., Gabbett T., Coutts A., Burgess D., Gregson W., Cable N.; Monitoring Athlete Training Loads: Consensus Statement; IJSPP Vol. 12, Suppl 2, 2017

No todo es terapia manual y ejercicios en prevención de lesiones.

Lic. Diego Méndez

 

Cuando hablamos de prevención de lesiones en el deporte, y el tenis en particular, lo primero que se viene a la mente es si tiene los isquiotibales cortos, el tobillo inestable o una debilidad de la musculatura glútea o en la zona media, y qué ejercicios debería hacer para contrarrestar esta situación. Esto no está del todo errado, pero está lejos de representar un plan integral preventivo para un deportista, más aún si hablamos de un tenista profesional.

La finalidad de esta nota es introducirlos en la labor del kinesiólogo deportivo en la prevención de lesiones.

 

¿Cuál es el objetivo del kinesiólogo deportivo?

El tenista, dependiendo de su compromiso con el deporte, tiene un objetivo primario y uno secundario: mejorar su rendimiento y no lesionarse en el camino respectivamente. Esto requiere un trabajo conjunto del entrenador, el preparador físico y el kinesiólogo para controlar los siguientes factores:

  1. Factores extrínsecos o externos al tenista
    1. Cargas de entrenamiento y competencia
    2. Modificaciones en la técnica o equipamiento deportivo
    3. Cambios en las superficies de juego
  2. Factores intrínsecos o propios del tenista
    1. Modificables
      1. Factores biomecánicos: se refieren a condiciones especiales en el movimiento o la estática del deportista que pueden favorecer la aparición de una lesión. Éstos se identifican a través de las conocidas Evaluaciones Preventivas.
      2. Factores biopsicosociales: están relacionados a la nutrición, el descanso y el estrés cotidiano o deportivo.
    2. No modificables
      1. Lesiones previas
      2. Edad
      3. Sexo
      4. Laxitud
      5. Genética

La interacción de estas variables constituye lo que Meeuwisse et al (2007) denominó el Modelo Dinámico de la Prevención de Lesiones.

La labor de kinesiólogo deportivo estará más específicamente apuntada a abordar los factores biomecánicos y ayudar al control de las cargas de entrenamiento y los cambios en los factores extrínsecos, como veremos más adelante.

 

¿Sirven las evaluaciones preventivas?

Las evaluaciones preventivas tienen como finalidad la identificación de un determinado factor de riesgo para poder abordarlo y disminuir las probabilidades de lesionarse. Tienen su fundamento en el hecho de que cada deporte presenta una prevalencia de injurias propia del mismo, y que cada una de éstas podría originarse a partir de ciertas alteraciones a nivel de la estática y el movimiento corporal.

Existe tanta variedad de evaluaciones preventivas como controversias acerca de ellas. En la era de la medicina basada en la evidencia, la cual nos encontramos transitando actualmente, se aceptan o descartan (mayormente ésta última) herramientas de evaluación, intervenciones preventivas o terapéuticas, etc., con cierta facilidad debido a que no existen estudios científicos que las respalden. Sin embargo, en muchas ocasiones, la metodología utilizada por la investigación para llegar a esa conclusión es pobre e inválida.

Es muy difícil, desde el punto de vista científico, lograr relacionar un determinado factor de riesgo con la aparición de una lesión específica, aunque es posible. Inclusive, es más difícil identificar el valor de corte por encima del cual esa medida pasa a ser un riesgo. Pero lo que sí es casi imposible, es encontrar un estudio científico bueno metodológicamente que mida todo esto en la población que yo necesito; en este caso, tenistas amateur o profesionales de determinada edad. Es decir: ¿Esta evaluación tiene la suficiente validez y confiabilidad para encontrar factores de riesgo en la persona que tengo frente a mí?

 

¿Quiénes deberían hacer ejercicios preventivos?

Si nos basamos en la hipótesis de que las evaluaciones preventivas realmente pueden identificar a un deportista en riesgo de lesión, todos los individuos que presenten un factor de riesgo determinado deberán realizar un plan de ejercicios (o la medida preventiva que decida el profesional a cargo) para intentar evitar la lesión.

Al partir de la premisa expuesta en el punto anterior, en el que definimos que es casi imposible identificar qué deportistas están en riesgo a través de una evaluación preventiva, la respuesta no es tan clara. Llevándolo a la práctica para entenderlo mejor, tomemos como base que el colapso medial de rodilla (desplazamiento interno de la rodilla con respecto al pie al hacer una sentadilla) durante un Drop Jump Test, es un factor de riesgo para desencadenar un Sindrome Femoropatelar (SFP). Esta lesión es común en el tenista. Sin embargo, evaluar en una determinada población de jugadores de tenis, quiénes tienen esta alteración y colocar las personas con resultado positivo en un plan de ejercicios para compensarlo, no me previene el SFP de todos los jugadores, sino solo de los que están realizando los ejercicios. Es decir, muchos jugadores que testearon de forma negativa igualmente sufrieron un SFP. Entonces la pregunta es: Si yo sé que el SFP es una lesión común en el tenis, y que ésta tiene como una de sus causas al colapso medial de rodilla, ¿Por qué no poner a todos los jugadores de tenis a realizar los ejercicios para compensar el colapso medial de rodilla?

Lo que sí está comprobado es que la utilización de un plan preventivo para un grupo determinado de personas disminuye la prevalencia de las lesiones que se intentan prevenir. Por lo tanto, tenemos dos escenarios hipotéticos:

  1. Evalúo un grupo, encuentro quienes tienen un factor de riesgo y le doy ejercicios solo a esas personas. Resultado: Prevalencia de lesiones 20%
  2. No evalúo a nadie y le doy ejercicios a todos. Resultado: Prevalencia de lesiones 10%

¿Qué harían ustedes? Si la intervención no fueran ejercicios de control motor o fortalecimiento sino amputarse una pierna, la situación sería otra.

Los planes preventivos deben estar apuntados a los grupos en riesgo y no a individuos determinados dentro de ese grupo, ya que las herramientas para determinar cuáles son esos individuos, no son lo suficientemente sensibles y específicas.

 

Entonces… ¿Cómo hacemos para prevenir lesiones?

No es mi objetivo que dejemos de evaluar a los deportistas que tenemos en frente. Quizás las afirmaciones anteriores fueron un poco absolutistas pero sólo con el fin de que se entienda el punto de vista. Las evaluaciones preventivas sirven para que conozcamos cómo se mueve el deportista, si tiene alguna restricción específica que debamos abordar y que no forme parte de los riesgos específicos del deporte que practica, poder objetivar en cierta medida la evolución individual, entre otras cosas. Pero bajo ningún concepto sirven para predecir qué persona tiene más riesgo de lesionarse. Por lo menos las herramientas actuales.

 

Con qué herramientas contamos para prevenir lesiones:

Concluyendo, el objetivo principal del kinesiólogo deportivo es la prevención de lesiones, y para lograr esto, la monitorización y dosificación de la carga parecería ser la herramienta más importante.

Siempre se piensa que las altas cargas de entrenamiento están asociadas a mayor cantidad de lesiones. Si bien esto es así, estas altas cargas también representan un factor protector del deportista ya que lo preparan para soportar las duras exigencias de las competencias. Parafraseando a Tim Gabbett: “No es tanto la carga en sí misma, sino cómo se llega a ella”.

 

Bibliografía

 

  • Meeuwisse WH, et al. A dynamic model of etiology in sport injury: the recursive nature of risk and causation. Clin J Sport Med, 2007
  • Drew MK, Cook J, Finch C, Sports-related workload and injury risk: simply knowing the risks will not prevent injuries: Narrative review, Br J Sports Med 2016;50:1306–1308
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  • Chimera N, Warren M; Use of clinical movement screening tests to predict injury in sport; World J Orthop 2016 April 18; 7(4): 202-217

Dr. Federico Alfano

 

Las lesiones meniscales pueden provocar síntomas mecánicos en la rodilla. Cuando éstas provocan bloqueos y derrames, incluso síntomas de inestabilidad mecánica, el abordaje quirúrgico puede proporcionar una mejoría en la función y del dolor.

El completo conocimiento de la anatomía meniscal, de la biomecánica, de los patrones de rotura meniscal, de los resultados del abordaje conservador y de la intervención quirúrgica son esenciales para conseguir un manejo apropiado de estas lesiones.

La morfología característica de los meniscos cubre los dos tercios periféricos de las superficies tibiales articulares, siendo dicha área ligeramente mayor en el platillo tibial externo ocupado por el menisco lateral. El menisco externo tiene forma casi circular y el menisco interno es semicircular (forma de C). En el plano longitudinal, los meniscos son más gruesos en su zona de inserción capsular periférica y se van adelgazando hasta llegar al borde libre articular. El menisco interno es ligeramente más grueso en su parte posterior que en la anterior. La superficie superior de los meniscos es cóncava y se adapta a los cóndilos femorales. La superficie inferior es plana y se apoya sobre los platillos tibiales.

Los meniscos tienen inserciones capsulares que los mantienen en posición. El menisco interno se halla más firmemente anclado a las mismas, por lo que es menos móvil que el externo.

Los meniscos se componen de fibras de colágeno (predominantemente de tipo I), proteoglicanos, glucoproteínas y elastina (1). Las fibras longitudinales de colágeno predominan en la parte periférica del menisco y son estabilizadas por otras fibras orientadas de forma radial, oblicua y vertical. Las fibras de colágeno radiales actúan como nudos y se ondulan circunferencialmente alrededor de las fibras longitudinales para conformar un “envoltorio” capaz de resistir las fuerzas de cizallamiento longitudinal que actúan sobre la red de colágeno (2, 3). Esta disposición de las fibras radiales alrededor de las fibras longitudinales conformando nudos es más importante en la mitad posterior de los meniscos, que son las zonas que tienen que soportar una mayor transmisión de la carga. Debido a que existe una mayor concentración de fibras longitudinales en la periferia, algunos autores han propuesto que las roturas longitudinales se producen primariamente en la parte periférica del menisco (4). En el borde libre del menisco, la concentración de fibras longitudinales es menos abundante, predominando las fibras orientadas radialmente en algunas áreas del menisco. Debido a la alta concentración de las fibras radiales en esta región, se ha advertido una mayor incidencia de roturas radiales en el menisco externo (5).

Aunque en el período de desarrollo prenatal (6), la mayor parte del menisco es vascular, el menisco del adulto conserva únicamente la parte periférica (7). Los vasos perforantes penetran aproximadamente el 30% del tejido meniscal, cubriendo dos tercios de la parte avascular del menisco hacia el borde libre del mismo (8, 9). El patrón vascular del menisco del adulto afecta al pronóstico de la sutura (reparación) meniscal.

Es importante conocer el aporte vascular meniscal en los casos de bloqueos articulares, derrames a repetición, y/o síntomas mecánicos secundarios a rotura meniscal resistente al tratamiento conservador. En base a este conocimiento, a la edad del paciente y a las características de la lesión, se determinará si la reparación meniscal es posible o no. En caso de que no sea posible, se indicará la resección meniscal. El objetivo en el manejo de la patología meniscal es conservar la mayor cantidad de tejido meniscal posible: intentar rehabilitar al paciente en el caso que se pueda evitar la intervención quirúrgica, y, en el caso que la cirugía esté indicada, lo ideal es realizar la reparación  (10, 11) por sobre la resección. Probablemente, los medios más fáciles para definir las roturas meniscales con respecto a la vascularización de sus zonas son los establecidos por Arnoczky y Warren (8, 9). La zona periférica rojo-roja ocupa los 3mm de la parte periférica meniscal y mantiene un aporte sanguíneo excelente.

Debido a las funciones mecánicas del menisco, siempre se debe intentar conservarlo. Los meniscos distribuyen la carga mecánica, absorben las fuerzas de choque, participan en la estabilidad articular y lubrican el cartílago subyacente. El menisco intacto convierte las fuerzas axiales en fuerzas de desplazamiento radial. La energía se disipa hacia la parte periférica del menisco que, debido a su forma cónica, lo desplaza lateralmente. La extrusión meniscal es contrarrestada por los nudos que forman las fibras radiales.

Cuando hay lesión meniscal, hay alteración en la distribución de cargas (14) y en la estabilización articular.

Esta alteración puede producir sintomás mecánicos; bloqueos, inestabilidad y sobrecarga articular. Esta sobrecarga articular puede evidenciarse en imágenes como la Resonancia Magnética Nuclear.

 

Presentación de un caso

Paciente de 40 años con lesión meniscal interna del cuerno posterior de 3 meses de evolución.

El dolor mecánico es explicado por el sistema neurológico de los meniscos. Este sistema sólo llega a la parte periférica de los mismos y no llega al borde libre (12, 13). Esto explica cómo las roturas periféricas son sintomáticas, y cuanto más centrales menos síntomas producen. Sin embargo, las roturas centrales del borde libre meniscal pueden crear fuerza de tracción sobre la parte periférica del menisco, y aparecer síntomas a pesar de que la rotura no se extienda hacia la parte periférica.

Recomiendo realizar la cirugía artroscópica de menisco en los casos que el paciente refiera un dolor mecánico de rodilla que no mejore con rehabilitación, y en los casos en los cuales el paciente sufra bloqueos de la articulación de la rodilla secundario a una lesión en “Asa de Balde”. Idealmente, en los pacientes jóvenes que requieran además una cirugía de Ligamento Cruzado Anterior, la indicación es la sutura meniscal, mientras que en el resto de los casos la resección meniscal puede ser adecuada.

 

Bibliografia

 

  1. Buckwalter JA. Injuries to meniscus. In Delee JC. Eds: Orthopaedic Sport Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1994, p 108.
  2. Keene GCR et al: The natural history of meniscal tears in ACL insufficiency. Am J Sport Med 21: 672.
  3. Kurosawa H: Loadbearing mode of the knee joint. ClinOrthop 144: 283, 1980.
  4. Sprague NF: Arthroscopic meniscal resection. In Scott WN, ed: The Knee, Boston, CV Mosby, 1994, p 527.
  5. Ferrer-Roca O: Lesions of the meniscus. Part 1: Macroscopic and histologic findings. ClinOrthop 146: 289, 1980.
  6. Clark CR, Ogden JA: Development of the human knee joint. J Bone Joint Surg Am. 65; 538, 1983.
  7. Fu FH: Meniscal injuries. In DeLee JC Drez D, eds: Orthopaedic Sport Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1994, p 1146.
  8. Arnoczky SP, Warren RF: The microvasculature of the human meniscus. Am J Sport Med 10: 90, 1982.
  9. Arnoczky SP, Warren RF: The microvasculature of the meniscus and its response to injury: An experimental study in the dog. Am J Sport Med 11: 131, 1983.
  10. Hede A, Svalastoga E: Articular cartilage changes after meniscal lesions: Repair and meniscectomy studies in the rabbit knee. ActaOrthopScand 62: 319, 1991.
  11. Tenutta JJ: Arthroscopic evaluation of meniscal repairs, factors that affect healing. Am J Sport Med 22: 797, 1994.
  12. O´Connor BL: The structure and innervation of cat knee menisci, and their relation to a “sensory hypothsesis” of meniscal function. Am J Anat 153: 431, 1978.
  13. Wilson AS: Studies on the innervation of the medial meniscus in the human knee joint. Anat Rec 165: 485, 1969.
  14. Buckwalter JA: Injuries to meniscus. In DeLee JCDrez D, eds: Orthopaedic Sport Medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1994, p 108.