Lic. Diego Méndez

 

La Fascitis Plantar (FP) desde su primera descripción ha seguido los pasos de las tendinopatías convirtiéndose en Fasciosis Plantar para terminar siendo Fasciopatía Plantar. Como ya he dicho en varias ocasiones, estamos en un momento de hiperevidenciar todos los hechos médicos, por lo que realmente no sabemos si los síntomas de la FP son realmente causados por la degeneración de la inserción de la fascia en el tubérculo medial del calcáneo, por ésta razón tranquilamente podría llamarse a esa entidad: Dolor de Talón. Básicamente podríamos decir que llegamos al punto de no estar seguros de nada y estamos orgullosos de eso.

No es mi intención hacer una descripción extensa de toda la patología, sino solo recorrer algunos puntos importantes de la misma y detenerme en el diagnóstico diferencial y el abordaje terapéutico.

 

Espolón Calcáneo ¿importa?

Como ya todos sabemos, el espolón calcáneo es una calcificación de la inserción proximal de la fascia plantar en el tubérculo medial del calcáneo que se produce por la tensión repetida de la fascia. Ah, no?

El espolón calcáneo (debe ser mayor a 2 mm para llamarse de esta forma) según Moroney et al (2014) tiene una prevalencia mayor en personas que presentan FP (45-85%) en comparación con asintomáticos (10-63%) y, al igual que la FP, tiene como uno de los factores de riesgo fundamentales para su aparición un Indice de Masa Corporal elevado. Se piensa que la relación entre éstas dos entidades (FP y espolón) no es causal sino que estaría generada porque comparten a la obesidad como predisponente y nada tendrían que ver entre sí. De hecho, el espolón calcáneo no suele formarse en la inserción de la fascia plantar sino en la del flexor corto de los dedos o el abductor del hallux; y su trabeculado óseo presenta una dirección vertical sin seguir la líneas de tensión de la fascia plantar.

 

¿Cómo llegar al diagnóstico?

El diagnóstico de la FP se puede realizar sencillamente a través de la Anamnesis y el Examen Físico sin una necesidad imperiosa de solicitar exámenes complementarios y, como dije anteriormente, no voy a detenerme en lo que todos conocemos, sino solo en algunos puntos clave.

Si hay algo que me fascina es el estudio de los diagnósticos diferenciales. La mayor parte de las veces, se logra identificar la patología que padece el paciente frente a nosotros desde la anamnesis, aunque nunca está de más poder fundamentarla con algunas pruebas o maniobras clínicas.

Sindrome del Tunel Tarsal

Este es el mayor diagnóstico diferencial que debemos hacer. Gran parte de los dolores de talón están generados por la compresión del nervio tibial posterior (o alguna de sus ramas) durante su pasaje por el túnel tarsal.

La compresión más comúnmente encontrada es la del primer ramo del nervio plantar lateral (rama del n. tibial posterior) entre los músculos abductor del hallux y el cuadrado plantar. Es la responsable del 15-20% de los dolores crónicos de talón.

El dolor suele tener, como es de esperarse, características de dolor neuropático (dolor de características específicas que puede aparecer en reposo y presentar alteraciones sensitivas; y suele aparecer también por la noche debido a la congestión venosa producto de la posición del cuerpo). El punto doloroso más importante suele estar en relación a los músculos arriba mencionados y no tanto a la inserción proximal de la FP.

Existen dos tests que pueden darnos confianza para diagnosticar esta patología:

  • Test neurodinámico de flexión dorsal y eversión positivo. Se posiciona el pie del paciente en esa posición para poner en pretensión el nervio que deseamos evaluar y se procede a realizar una elevación activa de la pierna recta (EAPR) manteniendo los parámetros a nivel del pie. Esto pone en tensión el nervio y no así la FP (Coppieters et al, 2006). En caso de que el dolor aparezca, o se incremente si ya hubiera aparecido durante la pretensión, se considera al test positivo.
  • Test de flexión plantar e inversión positivo. Esta maniobra reduce el volumen del túnel tarsal generando los síntomas.

Es importante destacar que ambos tests arriba descriptos deberán reproducir exactamente el síntoma de consulta. En caso de aparecer dolores, sensaciones de estiramiento o cualquier otro síntoma que no sea la exacta razón por la que concurre el paciente, los tests se consideran negativos y no soportan el diagnóstico.

 

Edema o lesión ósea del calcaneo

Para descartar o consolidar este diagnóstico debemos prestar especial atención, como ya hemos mencionado, a la anamnesis en busca de dolor que puede aparecer en reposo, dolor que te despierta por la noche y podemos encontrar una historia de algún traumatismo o caminata prolongada sin calzado.

En caso de que el paciente sea corredor, debemos analizar la técnica de carrera y el calzado con el que la realiza en búsqueda de la causa.

Clínicamente podemos encontrar un panículo adiposo de talón adelgazado, aunque no es una condición excluyente. La localización del dolor suele ser un poco diferente a la encontrada en los pacientes con FP y, a la palpación, el signo de squeeze o compresión lateral del calcáneo suele ser positivo. En ésta maniobra se pinza el calcáneo desde medial y lateral y se comprime en búsqueda de dolor.

Podemos corroborar esta sospecha solicitando una resonancia magnética en búsqueda del edema óseo que puede estar indicando o no una lesión ósea más importante. En este caso, la derivación a un traumatólogo de confianza es necesaria.

 

¿Como abordar a la FP?

El anterior esquema representa el camino terapéutico basado en la evidencia actualizada y pasaré a recorrerlo en el texto a continuación.

Lo primero que debemos hacer cuando nos llega un paciente con sintomatología atribuible a una FP es descartar que la misma no tenga un origen neurológico, óseo, de otras partes blandas y/o discal (para éste último recomiendo la utilización de MDT – McKenzie). En caso de que la respuesta a todos estos interrogantes sea negativa y ratifiquemos su condición de Fasciopatía Plantar, debemos identificar la presencia o ausencia de los siguientes factores de riesgo y abordarlos terapéuticamente en caso de que estén.

  • IMC elevado: interconsulta con nutricionista
  • Limitación en la movilidad de tobillo (flexión dorsal) y/o hallux (extensión)
  • Pie plano o cavo
  • Retropie hiperpronado
  • Retracción de la cadena posterior

La corrección de los factores de riesgo intrínsecos encontrados durante la evaluación lo acompañará al paciente más allá del momento del alta y serán los encargados de disminuir las probabilidades de recidivas.

En cuanto al tratamiento sintomático, debemos abordar los siguientes puntos:

 

  • Dosificación de la carga de entrenamiento o laboral

 

  • Estiramiento de la FP y del tríceps sural: 5 series de 20 segundos, 2 veces por día es la dosificación que refiere mejores resultados
  • Terapia manual en FP y tríceps: inhibición de puntos gatillo manualmente o a través de punción seca (menor respaldo)
  • Calzado amortiguado: la FP se relaciona con actividades deportivas y/o laborales que requieran de una pedestación prolongada, si a esto se le suma un calzado con suela delgada o descalzo, la prevalencia aumenta (evidencia moderada).
  • Brace nocturno: por lo menos durante el primer mes de tratamiento, la implementación de un brace con 5° de dorsiflexión de tobillo y 30° de extensión metatarsofalángica, mejora la sintomatología en 88% de los pacientes y las mejoras se mantienen por al menos 6 meses.
  • Tape antipronación: el vendaje para evitar la pronación del retropié tiene buenos resultados sintomatológicos. Las plantillas o taloneras en cambio, no parecen tener un efecto beneficioso significativo aunque no existen estudios “serios” al respecto.

Si el resultado obtenido con el abordaje anterior es positivo, solo nos queda progresar funcionalmente para que la FP vuelva a lograr la capacidad de soportar tensión mediante ejercicios excéntricos que involucren primero la triple flexión y luego el gesto deportivo. Si los resultados no son positivos, podemos intentar generar un cambio incorporando al abordaje MEP u Ondas de choque.

Si el resultado sigue sin ser positivo, debemos considerar la infiltración y, por útlimo, la cirugía. No es mi intención sumergirme en las explicaciones de estos temas ya que no es mi área y sólo podría hablar desde la bibliografía consultada. De cualquier forma, rara vez deberíamos llegar a utilizarlos. El pronóstico de evolución es positivo en un 82% de los casos dentro de los 12 meses, volviendo a niveles de actividad previos a la aparición de la sintomatología.

 

BIBLIOGRAFIA

  • Moroney P., O´Neill B., Khan- Bhambro K., O´Flanagan S.; The conundrum of calcaneal spurs; Foot and Ankle Specialists; 2014.
  • Coppieters M., Alshami A., Babri A., Souvlis T; Strain and excursion of the sciatic, tibial and plantar nerves during a modified straight leg raising test; J Orth Res, 2006.
  • McPoil T., Martin R., Cornwall M.; Heel pain – Plantar Fasciits: A clinical practice guideline; J Orthop Sports Phys Ther, 2008.
  • Weber J., Vidt L., Gehl R.; Calcaneal stress fractures; Clin Podiatr Med Surg, 2005.
  • Waclawski E., Beach J., Milne A.; Systematic Review: plantar fasciitis and prolonged weight bearing; Occupational Medicine, 2015
  • Sweeting D., Parish B., Hooper L.; The effectiveness of manual stretching in the treatment of plantar heel pain: a systematic review; J Foot and Ankle Res, 2011.
  • Powell M., Post W., Keener J.; Effective treatment of chronic plantar fasciitis with dorsiflexion night splints: a crossover prospective randomized outcome study; Foot Ankle Int, 1998.
  • Hyland M., Webber-Gaffney A., Cohen L.; Randomized controlled trial of calcaneal taping, sham taping and plantar fascia stretching for the short-term management of plantar heel pain; J Orthop Sports Phys Ther, 2006.
  • Cotchett M., Munteanu S., Landorf K.; Effectivenes of trigger point dry needling for plantar heel pain: a randomized controlled trial, Phys Ther, 2014.

Lic. Agustín Baldjian

Como kinesiólogos, es frecuente en nuestra práctica diaria recibir diagnósticos médicos como lumbalgias, gonalgias, omalgias, etc., que se refieren más a una región topográfica dolorosa que a una patología o estructura dañada. Dentro de estas, la llamada pubalgia es una entidad clínica que genera mayores inquietudes sobre su definición, evaluación, diagnóstico diferencial y tratamiento.

El termino pubalgia nos infiere que el examen físico es limitado y que la causa de dolor no fue identificada.  Por este motivo, en el este artículo nos referiremos a este cuadro clínico como dolor inguinal donde trataremos de establecer una definición y sus diagnósticos diferenciales.

En el año 2013 en la ciudad de Manchester se consensuo que el nombre de dolor inguinal pasaría a llamarse Disrupción Inguinal.  Esta entidad puede ser definida como dolor insidioso de presentación aguda que aparece predominantemente en la zona inguinal cercana al pubis y que no se corresponde con  ninguna otra patología. Luego en DOHA en el 2015 se propuso cambiar el nombre de “disrupción inguinal”  a dolor inguinal en relación con la ingle. Luego Sheen en 2016 realizo un comentario clínico de ambos artículos en el cual propone una combinación para estas dos definiciones dándole el nombre de “Desordenes del anillo inguinal”.

Esta patología es de origen multifactorial y afecta generalmente a varones de 20 años de edad que realizan deportes donde requieran repetitivamente de giros o cambios de dirección a altas velocidades. Dentro de estos deportes los más comunes son el futbol, futbol americano, hockey, rugby y básquet. Por otro lado, la natación y el ciclismo parecen no ser factores de riesgo para padecer la misma.

Los factores de riesgo estudiados  por Whitaker (2015) son:

1) lesiones previas a nivel inguinal

2) deportes de alta competencia

3) disminución de la fuerza de los aductores en relación a los abductores de cadera   

4) bajos niveles de entrenamiento específico para el deporte (en este último punto se hace hincapié en la pretemporada).

El  entrenamiento específico puede abordar la debilidad muscular y el desequilibrio, así como promover un adecuado reclutamiento lo que resulta en mayor efectividad y mejor función. Por otro lado,  la edad avanzada, el aumento de peso, la altura, la disminución del ROM, la altura de salto, el sprint y el eslalon no fueron asociados como factores de riesgo.

Como toda patología, se debe comenzar con una anamnesis detallada para luego pasar a realizar el examen físico y evaluar los diferentes estudios complementarios. Para el examen físico nos apoyaremos en la palpación local y diferentes pruebas de provocación muscular. La zona sensible a la palpación la definiremos como aquella en la cual el paciente presenta malestar o dolor en relación a su lesión especifica.

Cuadros clínicos que pueden generar síntomas en la región inguinal (DOHA 2014):

  1. Entidades clínicas definidas dentro de dolor inguinal: Dolor inguinal en relación con los aductores, con el psoas iliaco, con la ingle o con el pubis.
  2. Dolor inguinal en relación a la Cadera.
  3. Otras causas de dolor inguinal en atletas.

1a-Dolor inguinal en relación con los aductores:

Se evaluaran mediante la sensibilidad palpatoria en la inserción proximal de los aductores.  El test indicado es el “5 seconds squeeze”, el cual se realiza con el paciente en posición supina pidiéndole que realice fuerza durante 5 segundos con una resistencia ubicada entre los tobillos. Este test evalúa principalmente al aductor largo  quien se cree que es el principal causante de dolor.  Es sensible y confiable y se utiliza como semáforo en deportistas con dolor inguinal. Valores de 0-2 indican que puede continuar con la práctica deportiva, de 2-5 que es aceptable pero que debe ser revisado antes de la actividad y de 6-10 que el paciente debe dejar la práctica, ser evaluado y tratado por un profesional de la salud.

 

1b-Dolor inguinal en relación al psoasiliaco:

Se evalúa mediante la sensibilidad palpatoria en el recorrido del psoasiliaco. Los test a realizar sonflexión de cadera resistida y/o dolor a la elongación de los flexores de cadera.

1c-Dolor en relación a la ingle:

Se evalúamédiate la sensibilidad palpatoria en el canal inguinal. No se debe detectar una hernia palpable y el dolor se agrava con el test de resistencia a los abdominales, realizando valsalva, tosiendo o estornudando.  En este caso estaríamos presenciando la llamada “Hernia deportiva” que se define como  debilidad de la pared inguinal posterior  sin una hernia clínicamente palpable. Estas hernias también pueden estar localizadas en la inserción distal del recto del abdomen, en la parte anterior o superior del pubis y/o en la aponeurosis del oblicuo externo.

1d-Dolor inguinal en relación al pubis:

Sensibilidad palpatoria en la sínfisis púbica adyacente al hueso. En este caso no existen test provocativos.

2- El dolor en la cadera siempre debe ser considerado como posible causa de dolor inguinal. La anamnesis se debe centrar en la ubicación del dolor y síntomas mecánicos como bloqueos o clics al caminar. Para evaluar el impingement de cadera tenemos dos pruebas: Test de flexión aducción y rotación interna (FADIR. Figura A) y Test de flexión abducción y rotación externa (FABER. Figura B). Ambas tienen buena sensibilidad y baja especificidad.

 

  1. Otras posibles causas: Ortopédicas/Neurológicas/Reumatológicas/Urológicas/Gastrointestinales.

Una vez concluida nuestra evaluación, chequearemos los exámenes complementarios tratando de evidenciar algo que apoye nuestro examen clínico. Es importante saber que ciertas alteraciones visualizadas, por ejemplo en la resonancia magnética, no siempre se correlacionan con la clínica del paciente.

En base a lo visto en el artículo podemos concluir que es importante tener un conocimiento integral de la patología y de sus factores de riesgo para llegar a nuestro diagnóstico diferencial y así orientar nuestro tratamiento correctamente.

 

Bibliografía:

1-Whittaker 2015-Risk factors for groin injury in sport:an updated systematic review.

2- Sheen 2013 Treatment of the Sportsman’s groin’:British Hernia Society’s 2014 position statement based on the Manchester Consensus Conference.

3-Thorborg 2016 Copenhagen five-second squeeze: a valid indicator of sports-related hip and groin function.

4-Miller 2015 Athletic groin pain (part 2): a prospective cohort study on the biomechanical evaluation of change of direction identifies three clusters of movement

Patterns.

5-Kachingwe 2008 Proposed Algorithm for the Management of Athletes With Athletic Pubalgia (Sports Hernia): A Case Series.

6-Darren 2016 Athletic groin pain: a systematic review of surgical diagnoses, investigations and treatment.

7-Doha 2015 agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes.

8- Belhaj 2015 Isokinetic imbalance of adductor–abductor hip muscles in professional soccer players with chronic adductor-related groin pain.

9- Sheen 2016 Calling for ‘inguinal disruption’ to be the term of choice for disorders of the inguinal ring: connecting Manchester and Doha.