Dr. Federico Alfano

¿Qué lugar ocupa la “Medicina Regenerativa” en la Medicina actual? La respuesta a esta pregunta es la misma que a la siguiente: ¿Qué lugar ocupa “la novedad” en la sociedad actual? Hoy prima el autoservicio, la existencia a la carta.  En un falso sentimiento de auto-control, gestado desde el consumismo, convierta al cliente en una persona permeable y vulnerable a las ofertas de su entorno.  El paciente se ha vuelto cinético y abierto a cualquier promesa que le permita “rejuvenecer” su cuerpo.

Desde la Medicina “Regenerativa” se promete la perdurabilidad, ganarle tiempo al envejecimiento, al dolor.  Bajo estas promesas, el paciente espera y reclama el imperativo de juventud y ha emprendido una lucha contra la adversidad temporal y las averías del tiempo.  Aquí han ganado terreno las cirugías plásticas, la toxina botulínica, el ácido hialurónico, los implantes corporales, las cremas rejuvenecedoras, el plasma rico en plaquetas, la terapia con células madre.

Consideramos referirnos a esto último, a las medicinas que prometen curar la artrosis, favorecer la cicatrización de las tendinopatías, las plásticas de ligamento cruzado anterior, etc.  Empecemos con el Plasma Rico en Plaquetas (PRP):

Actualmente, el uso del PRP está mucho más racionalizado en Europa y Estados Unidos, que en nuestro país. Incluso, lo que se vende como PRP, ni siquiera es PRP. Lo que se vende y se le aplica al paciente en el consultorio o en un quirófano, es un simple centrifugado de la sangre del paciente, que luego se “activa” con una luz roja.  El verdadero PRP, por el contrario, tiene una concentración supra-fisiológica de plaquetas, las cuales tienen gránulos (alfa y densos) que a su vez, tienen citoquinas y factores de crecimiento. Para lograr esto, debe seguirse un método riguroso.

Para que se entienda, el PRP tarda al menos 2 horas de preparación, se realizan en centros especializados, requiere un conteo de plaquetas, 2 centrifugadas, en un entorno ISO7 – 1000 (seguridad biológica clase +3), concentración de plaquetas a niveles específicos según cada patología y/o paciente, reducción de volumen plasmático a demanda, reducción de proteínas plasmáticas. Es, por lo tanto, una medicación constante (como cualquier medicamento); por lo que es predecible y reproducible.

Por el contrario, la preparación que se comercializa habitualmente como PRP (en los consultorios y/o quirófanos), y no lo es tal, recibe un centrifugado de 15 minutos in situ, se realiza “a ciegas” (sin conteo de plaquetas), 1 sola centrifugada, en un entorno “sucio”, la toma de la preparación es visual, tiene una amplia reducción del número de plaquetas, un exceso de plasma con posible coagulación, un exceso de proteínas plasmáticas de acción osmóticas (que favorecen el edema y la inflamación), y la preparación final es variable y por lo tanto; impredecible y no reproducible. Entonces, lo que habitualmente se comercializa como PRP, no es verdaderamente PRP.

Actualmente, en cuanto al verdadero PRP, aún se está estudiando la concentración apropiada de plaquetas para determinadas patologías. Hoy hay más avances en el uso veterinario que en seres humanos. El verdadero PRP necesita aún más investigación.

Ahora, consideremos a las Células Madres. Uno asume que estas células tienen la capacidad de convertirse en cualquier célula madura por el sólo hecho de introducirla dentro de un tejido o articulación.  Por lo que se asume, incorrectamente, que dentro de una articulación estas células podrían formar cartílago y curar la artrosis. Lamentablemente, esto no sucede. Les explicamos porqué.

Lo que conocemos como “Células Madres”, se encuentran en la médula ósea y la grasa, y no tienen capacidad de diferenciación hacia otra célula madura. Sin embargo, tienen la capacidad de pegarse a los vasos (pericitos) y, gracias a su cualidad inmunorreguladora, trófica y antimicrobiana; responden con la producción de un amplio espectro de moléculas biológicas.  Debido a ello, las “células madres” tienen indicaciones muy acotadas y la mayoría están aún en estadío de desarrollo. Para la Enfermedad de Crohn se encuentra en Fase III (FDA Fast Track), para el Síndrome de radiación aguda se encuentra en Fase III (FDA animal), para la Diabetes tipo 1 se encuentra en Fase II, para el infarto de miocardio se encuentra en Fase II, y para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se encuentra en Fase II.

Nosotros creemos que las terapias biológicas y regenerativas son el futuro. Pero el futuro aún necesita su tiempo. A su vez, y como en cualquier método terapéutico, se necesita un orden, una indicación clara, resultados pronosticables. El procedimiento debe estar justificado y respaldado por la evidencia científica.

Debemos oponernos a la producción no controlada de “terapias regenerativas”, a aceptar precios ridículos para promesas de tratamientos sin peso científico, no conformarnos con el limitado acceso a la información. No indicar tratamientos (ni contraindicarlos tampoco) por prejuicios o folletos. Evitar las transgresiones de las normas regulatorias. Debemos exigir el uso racional de cualquier tipo de medicina. No debemos permitir el desconocimiento de las indicaciones y los procedimientos. No debemos permitirnos el desconocimiento del desconocimiento.

Pidamos que el atroz espectáculo se perdone y se olvide y que prevalezca la verdad y el ejemplo de aquellos pocos profesionales que han tenido la firmeza de no apartarse del buen camino.  Porque ninguna falta comete un médico tan grave como la de deshonrar la profesión prometiendo lo que no se puede cumplir. Desde nuestro lugar, sólo deseamos que nuestra misión sea entrañable, afectuosa, generosa y honesta. Dar de nosotros lo mejor, y sólo lo mejor.

Lic. Maximiliano Ponce Amorin

El esguince lateral de tobillo es una lesión frecuente en el ámbito deportivo, siendo reportado de ocupar hasta un 30% de las lesiones deportivas. Suele ser de fácil reconocimiento y diagnostico, incluso en el mismo momento del trauma. Esto puede ser un arma de doble filo. ¿¿Por qué?? Porque muchas veces el diagnostico precoz nos hace olvidar que puede haber lesiones asociadas que pueden pasar desapercibidas en un primer momento, pero que nos traerán dolores de cabeza durante la rehabilitación posterior. Entre estas lesiones asociadas tenemos la lesión de la sindesmosis tibio-perónea distal, que es la unión articular entre la tibia y el peroné a la altura del tobillo. Si bien es una lesión poco común (afecta hasta un 20% de las lesiones de esguince de tobillo), debe ser identificada rápidamente para evitar complicaciones a futuro. Hay reportes de que su recuperación es hasta más de 4 veces el tiempo que un esguince lateral típico. Y su diagnostico tardío puede llevar a pobres resultados.

Las lesiones en la sindesmosis tibioperónea distal afectan más a personas entre los 18 y 34 años (etapa deportiva más activa), y normalmente se da en deportes de contacto, como el rugby. El mecanismo más común de esta lesión es la rotación externa asociada con dorsiflexión del pie, diferente al mecanismo común de esguince de inversión forzada. El problema es cuando ambos mecanismos se combinan sucesivamente (el pie se va para adentro, y tratando de corregir se va al movimiento opuesto). Normalmente el paciente solo recuerda el movimiento “típico de esguince” lo cual puede llevarnos a una omisión de la lesión asociada.

La estabilidad de esta articulación sindesmótica depende de 3 ligamentos: Uno anterior, uno posterior y uno interóseo. De acuerdo a cuantos sean los ligamentos lesionados, es el grado de inestabilidad que puede presentar:

Grado 1: sindesmosis estable, con dolor local moderado y hallazgos radiográficos normales. Suelen mejorar con tratamiento conservador

Grado 2: lesión sindesmótica parcial con hallazgos radiográficos normales pero test de rotación externa y squeeze test positivos. Son los más difíciles ya que la literatura difiere entre tratamiento conservador o quirúrgico debido a los métodos diagnósticos inadecuados para diferenciar entre estable e inestable

Grado 3: ruptura completa de los ligamentos de la sindesmosis, con hallazgos radiográficos patológicos (diástasis visible de la articulación). Es de resolución quirúrgica.

No existe actualmente un programa optimo de rehabilitación consensuado, pero los especialistas recomiendan dividirlo en 3 etapas para su manejo conservador (sobre todo las grado 1 y en menor medida en las grado 2): Una etapa corta de no carga, pasando luego al uso de Walker (para limitar la rotación externa del pie) por unas 4-6 semanas, para luego utilizar un lace up brace o algún tipo de brace que comprima la sindesmosis y la mantenga estable (por otras 4-6 semanas). Durante estas 3 etapas, se deberá recuperar movilidad, fuerza, estabilidad, llevando posteriormente a situaciones más demandantes dentro de la vida diaria así como también deportiva. Claramente, estos tiempo son relativos a la recuperación de la función del paciente, así como también de la presencia o no de lesiones asociadas (cartílago por ej.), pudiendo acortarse o incluso saltearse alguna etapa.

Algunos de los test propuestos para su diagnostico son:

Test de rotación externa: con el paciente sentado, estabilizar la tibia en su tercio medio, y con la otra mano llevar el pie a rotación externa. Dolor en la zona de la sindesmosis seria indicativa de lesión.

Squeeze test: con el paciente sentado o acostado, realizar una compresión de tibia y peroné de forma latero-medial en su tercio medio. Dolor en la zona de la sindesmosis sería indicativo de lesión.

Cross leg test: con el paciente sentado, pedirle que se cruce de piernas, con la afectada por encima, de manera que la parte proximal del peroné quede comprimida con la rodilla de abajo. Si esto provoca dolor a nivel distal, seria indicativo de lesión de la sindesmosis

Palpación: dolor exquisito a la palpación de la sindesmosis en su región anterior

Lamentablemente no son suficientes para diagnosticarla ya que no tienen buena confiabilidad entre diferentes evaluadores, así como también baja sensibilidad y especificidad,

Por otro lado, la resonancia magnética es una herramienta confiable para detectar una lesión de la sindesmosis. Su sensibilidad (100%) y especificidad (93,1%) es comparable a la de una visión artroscópica, según reportes. Además, permite visualizar lesiones del cartílago que muchas veces acompañan a esta lesión

Es por eso que recomiendo en un esguince de tobillo, ante la sospecha de una lesión de sindesmosis, ya sea por el mecanismo de lesión, así como también por tener varios test positivos, solicitar una resonancia magnética para confirmarla o descartarla, y de esta manera poder encarar una rehabilitación acorde, o en el peor de los casos, terminar en una cirugía, pero que evitará lesiones asociadas por no detectarse a tiempo.

 

Bibliografia:

  • Current trends in the diagnosis and management of syndesmotic injury. Matthew L. Vopat, Bryan G. Vopat. Curr Rev Musculoskelet Med. 2017
  • Isolated syndesmotic injuries in acute ankle sprains: diagnostic significance of clinical examination and MRI. Lars Gerhard Grobterlinden, et al. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014
  • Late treatment of syndesmotic injuries. Michael Swords et al.  Foot ankle clin N Am. 2016
  • Acute and chronic injuries to the sindesmosis. Paul J Switaj et al. Clin Sports Med. 2015

Lic. Ricardo Sequeira

La inestabilidad crónica de tobillo es un problema que se presenta con frecuencia en nuestros pacientes, no solo en atletas de elite sino también en el deportista amateur. Si sentiste alguna vez que el tobillo “se te va” cuando realizas alguna actividad quizá te interese saber algunas cosas al respecto. Aproximadamente un 40% de las personas reportan sensación de inestabilidad luego del primer esguince (Peters 1991). El diagnostico prematuro y el tratamiento adecuado son muy importantes para prevenir o enlentecer la progresión de una artropatía degenerativa de la articulación del tobillo (artrosis) y con ello la limitación de actividades. La exploración por parte del profesional va a centrarse en determinar si la inestabilidad está dada por factores mecánicos o funcionales-residuales luego del primer episodio.

  • Factores mecánicos : movilidad del tobillo mas allá del rango fisiológico, que puede darse por laxitud ligamentaria patológica, ruptura ligamentaria, cambios degenerativos (generalmente tratamiento quirúrgico)
  • Factores funcionales-residuales: laxitud ligamentaria fisiológica, disminución de ROM (rango de movimiento articular), edema recurrente, dolor durante la actividad, alteración de la propiocepcion, déficit de fuerza, alteración del control postural.

Una vez determinado el origen de la inestabilidad mediante pruebas diagnosticas y de imagen como Rx o Resonancia Magnética (estas son útiles para excluir otras posibles causas de dolor o inestabilidad , como fracturas, pinzamiento, lesiones osteocondrales o lesión del tendón peroneo) nos enfocamos en el tratamiento. Generalmente utilizamos primero el conservador, ya que los pacientes con inestabilidad principalmente funcional tienen mas probabilidad de beneficiarse con la rehabilitación (Ajis y Maffulli 2006).

El enfoque de la rehabilitación va estar en darle al paciente ejercicios que busquen la concientización de la posición articular tanto estática como dinámica y así lograr la estabilización inconsciente y automática. Se utiliza también, en caso de una limitación de ROM en flexión dorsal, la terapia manual (deslizamiento posterior MWM del Concepto Mulligan) ya que la misma podría producirse por un deslizamiento anterior del astrágalo dentro de la mortaja tibio-peronea (Bill Vicenzino). Con respecto a los ejercicios, se comienza con estáticos para luego progresar a dinámicos, se va disminuyendo la base de sustentación avanzando de bipedestación hasta trabajar de manera monopodal (un pie) y luego continuar de superficie estable a inestable (colchoneta, planos inclinados, mini trampolín, medio balón). Un punto fundamental a trabajar es la información propocieptiva aportada por tres sistemas: vestibular, somatosensorial y visual. Esta última se puede intervenir (ojos cerrados) y así bloquear una vía de acceso de información sensorial-propioceptiva y el trabajo se concentra en las aferencias del tobillo, luego se irán sumando elementos de distracción. Ya que el tobillo es un eslabón dentro de una cadena no deben excluirse ejercicios para músculos profundos, estabilizadores de rodilla, cadera y zona media.

La utilización de un vendaje funcional o férula puede dar una ayuda al problema. Pueden tener más información sobre los vendajes en esta nota:

http://www.kinedyf.com.ar/kinesiologia-deportiva/buscando-la-ciencia-en-el-vendaje-de-tobillo/

Bibliografia:

Hertel J. Functional Anatomy, Pathomechanics, and Pathophysiology of Lateral Ankle Instability. Journal of Athletic Training. 2002

Cruz-Díaz D, Lomas Vega R, Osuna-Pérez MC, Hita-Contreras F, Martínez-Amat A. Effects of joint mobilization on chronic ankle instability: a randomized controlled trial. Disabil Rehabil. 2015

Postural orientation and equilibrium: what do we need to know about neural control of balance to prevent falls?. Horak FB. Age Ageing. 2006 Sep;35 Suppl 2:ii7-ii11.

Vicenzino B, Branjerdporn M, Teys P, Jordan K. Initial changes in posterior talar glide and dorsiflexion of the ankle after mobilization with movement in individuals with recurrent ankle sprain. J Orthop Sports Phys Ther. 2006 J

McGuine TA, Brooks A, Hetzel S. The Effect of Lace-up Ankle Braces on Injury Rates in High School Basketball Players. The American journal of sports medicine. 2011

Effects of the type and direction of support surface perturbation on postural responses. Chen CL, Lou SZ, Wu HW, Wu SK, Yeung KT, Su FC. J Neuroeng Rehabil. 2014 Apr 7

  1. Brent Brotzman (tercera edición) Rehabilitacion ortopédica clínica: un enfoque basado en la evidencia