Lic. Gabirel Novoa

Si estás leyendo este comentario, seguramente alguna vez en tu vida tuviste algún episodio de dolor lumbar, lumbalgia, ciática, lumbociatalgia, hernia discal, etc y etc, y si no lo tuviste, algún día es muy probable que lo tengas. Cuando recibo a mis pacientes con este tipo de diagnósticos, casi siempre vienen preocupados, algunos deprimidos, otros con mucho miedo a realizar ejercicios, catastrofismo, es decir, pensar que el dolor no se les va a ir más y que es lo peor que les pasó en la vida, y en casos extremos, el dolor es tan insoportable que genera una gran discapacidad, la cual reduce en gran medida la calidad de vida. No me sorprende escuchar a mis pacientes decir: ¨tengo un dolor insoportable y tengo miedo de moverme y que me haga peor o tengo miedo de realizar mis tareas laborales porque van a lastimar a mi columna¨. Generalmente han tenido dolor por mucho tiempo, meses, años, y han consultado a especialistas de todo tipo, y hasta curanderos que prometen soluciones en instantes. Lo cierto es que el tiempo sigue pasando, y el dolor permanece, tal vez aumenta incluso.

El panorama parece bastante desfavorable pero no crean que es tan así. En primer lugar, numerosos estudios muestran que el 80% de las personas alguna vez en su vida tendrán al menos un episodio de dolor lumbar. En mi opinión esa cifra se acerca más al 100% incluso. También se ha estudiado que el 80% de las personas que tienen un dolor lumbar, a las 6 semanas va a desaparecer o va a ser mucho menor sin realizar ningún tipo de tratamiento. Bien, esto es positivo, significa que si espero 6 semanas probablemente esté recuperado o casi sin dolor. ¿Cuál es la explicación de esto? No lo sé, aún nadie lo sabe exactamente, hay muchas teorías, pero no quiero aburrirlos, simplemente recuerden que van a poder atarse los cordones, trabajar, bailar, saltar, sin dolor.

Se deben estar preguntando qué pasa con el otro 20%, porque tal vez están en este grupo. Estas personas empiezan a cronificar y perpetuar su dolor y para esto sí puedo darles una explicación. Probablemente tengan las articulaciones un poco desgastadas con cierto componente de artrosis y tal vez una o dos hernias discales. Sin embargo, estos hallazgos son normales incluso en pacientes sin dolor, por lo tanto, el dolor puede provenir de una lesión en estas estructuras, aunque realmente es muy discutible ya que el 50% de las personas mayores a 40 años tiene una hernia discal y, sin embargo repito, no tienen ningún tipo de dolor, y se enteran que la poseen el día que les hacen una resonancia magnética.

Por otro lado, si es mucho más consistente en la literatura el hallazgo de ciertas variables que predicen cuando un paciente va a tener peores resultados con un tratamiento o persistir con dolor, ellas son la depresión, el catastrofismo y el miedo al movimiento. Es muy importante el rol que toma el equipo de salud en este momento, tanto el kinesiólogo ejerciendo un rol educador con respecto al dolor, explicando cuales son las causas que lo provocan, cuales lo pueden perpetuar y cómo podemos abordar estas variables ¨psicosociales¨ como por ejemplo, fomentar una actitud más positiva acerca del dolor, mantener o retomar la actividad física y el trabajo.

En la imagen que pueden observar a la derecha se muestra un claro ejemplo de como 2 personas que tal vez sufrieron la misma lesión, se comportan de manera muy diferente, a la izquierda vemos una persona que ante su lesión toma un rol pasivo y limita tal vez todas sus actividades, generando un cierto grado de discapacidad, mientras que a la derecha vemos una actitud muy activa y positiva retomando el deporte y actividades de manera muy temprana. También el kinesiólogo puede detectar ciertos pacientes que están cursando algún grado de depresión que podrían necesitar ayuda de otro profesional de la salud.

Otro gran punto importante en el dolor lumbar son
las recurrencias.
Piensen cuantas veces hemos sentido dolor, y como dije anteriormente, en 6 semanas desaparece o es mucho menor, pero en menos de un año volvemos a tener otro episodio de lumbalgia. Además de destacar la importancia de los factores psicosociales (depresión, catastrofismo, miedo al movimiento) en las recurrencias, hay estudios que muestran que luego del primer episodio de dolor lumbar que en muchos casos genera discapacidad y atrofia muscular, luego de un año estos músculos no se recuperan espontáneamente, en palabras sencillas, no vuelven a ser los mismos de antes o siguen dormidos como expresa la imagen a su derecha. ¿Es preocupante esto? No lo creo, Un músculo que se atrofia y pierde su capacidad de ejercer fuerza es totalmente entrenable, como cuando vamos al gimnasio y levantamos pesas, mancuernas, barras, etc. Lo que estamos haciendo es hipertrofiando nuestros músculos, es decir, aumentar el volumen de estos y aumentar la fuerza de ellos, entonces, con los músculos de nuestra columna podemos hacer lo mismo.

Otra vez el kinesiólogo toma un rol importante tratando de detectar el origen del dolor, ¿Se necesita un programa de fortalecimiento para esos músculos que se atrofiaron? ¿O son los factores psicosociales que siguen perpetuando este dolor?

Cada paciente es muy distinto, lamentablemente no puedo escribirles una receta para disminuir el dolor lumbar, si puedo decirles que cada uno necesita una correcta y detallada evaluación y de ahí va a surgir el tratamiento indicado para cada caso.

 

Bibliografía

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Delitto A, George SZ, Van Dillen L, et al. Low Back Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 2012.

Chou R, Qaseem A, Owens DK, Shekelle P; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Diagnostic imaging for low back pain: advice for high-value health care from the American College of Physicians. Ann InternMed. 2011.

Butler D,MoseleyL. Explicando el dolor. Adelaide, Adelaide, Australia: Noigroup Publications. 2010. Pincus T, Burton AK, Vogel S, Field AP. A systematic review of psychological factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine (Phila Pa 1976). 2002 Mar.

Hides JA, Jull GA, Richardson CA. Long-term effects of specific stabilizing exercises for first-episode low back pain. Spine (PhilaPa 1976). 2001 Jun.

Hides J, Gilmore C, Stanton W, Bohlscheid E. Multifidus size and symmetry among chronic LBP and healthy asymptomatic subjects. ManTher. 2008 Feb.

Traeger AC, Hübscher M, Henschke N, Moseley GL, Lee H, McAuley JH. Effect of Primary Care-Based Education on Reassurance in Patients With Acute Low Back Pain: Systematic Review and Meta-analysis. JAMA InternMed. 2015 May.

Lic. Eduardo Tondelli

Actualmente la Kinesiología está siendo atravesada por constantes cambios de paradigmas. La ciencia al servicio de nuestra práctica está siendo cada vez más útil y reveladora. Si analizamos un poco los extremos de nuestra práctica clínica podemos encontrar un lado oscuro, lleno de mitos creencias, experiencias y casuísticas; pero por otro lado, un panorama más claro, serio y científico. Por fortuna, el tema a analizar hoy, está atravesando un gris que debemos esclarecer. “Me estribó”, “Me puso taping”, “Me encintó el tobillo”, “Me hizo un vendaje”, todas expresiones muy comunes de oír de deportistas que han sido abordados o asistidos con un tipo de VENDAJE FUNCIONAL (VF). El concepto de “vendaje” se describe como la colocación de paños, cintas o vendas con un orden racional en alguna parte del cuerpo, con un objetivo terapéutico.  

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Actualmente, hay muchos tipos de vendajes en la práctica deportiva, sus fines terapéuticos pueden ser: de protección (para limitar movimientos o favorecer a consolidar fracturas), neuromuscular (para favorecer activación muscular), de compresión (para favorecer el drenaje), de descarga (para tendinopatías), correctivos (como usa Mc Connel y Mulligan), para prevención y profilaxis, llamado funcional. Este último (VF) es el utilizado en el deporte. Se denomina funcional de forma tal de serle útil a varias o a una articulación, protegiéndola al restringir ciertos grados máximos de movimientos (por lo general lesivos) pero dejándola moverse confortablemente, dándole al deportista una sensación de contención, sin alterar las técnicas o gestos deportivos, con un objetivo netamente profiláctico.

Focalizando un poco más el análisis en nuestro objetivo, en este caso el tobillo, debemos decir que las lesiones de esta articulación, abarcan entre un 30%-50% de las lesiones totales.  Los esguinces  con mecanismos en inversión suceden en un 85% de los casos. En una revisión sistemática  de Fong y cols. (1) que incluyó 70 deportes, 24 se llevan los porcentajes más altos de esguinces de tobillos, siendo particularmente el vóley y otro deportes con 40% y 50% del total de este tipo de lesión, según Verhagen y cols.(2)

 TIPOS DE VENDAJE, ELEMENTOS Y PROPIEDADES DEL MATERIAL

Para meternos un poco en la situación, veamos  las técnicas o procedimientos para realizar el VF de tobillo, en este caso, analizaremos 2  muy conocidas y utilizadas en la práctica deportiva, la técnica “NO elástica”, llamada Basket Wave (Canasta)  mejorada por Bové (3) y la técnica “elástica” propuesta por su creador Bender en 1987, mejorada por Neiger (4). Ambas  detalladas en los siguientes links: https://youtu.be/BkZeDt6LoDk (tape rígido); https://youtu.be/zy1naN_pYJo (tape elástico)

Las diferencias entre ellos son varias y muy importantes, pero ya su nombre lo indican, una realizada con Tape Rígido, en su versión alemana o su versión Inglesa  y otra con Tape elástico, de tipo Tenso. Ambas son adhesivas y se pegan a la piel o se adhieren al un protector externo muy utilizado llamado Pretape.

En cuanto a los mecanismos  de acción buscados con el VF, el primero y más estudiado es el mecánico: es la acción predominante porque consiste en reforzar el funcionamiento de los ligamentos  para garantizar la estabilidad. Llamado así “Exoligamento”, refiriéndose a un ligamento que se encuentra fuera del cuerpo. Según los ensayos del Laboratorio de Biomecánica de la Universidad de Castilla, las vendas no elásticas son más rígidas, con menor capacidad de deformarse,  presentan mucha capacidad de mantenerse “duras” (modulo de Rigidez 2,98 mPA), limitan más el movimiento, y tienen baja elasticidad, dando el efecto de “TOPE RÍGIDO”. En cambio las elásticas, según Montag y  Asmussen (5) tienen mayor resistencia a la tensión máxima, se fatigan menos a esfuerzos repetitivos,  limitan menos el movimiento, pero dan un aspecto corrector dinámico importante según Neiger.  

El segundo mecanismo de acción es el psicológico: El vendaje genera una sensación de seguridad y estabilidad desde el ámbito psicológico  descripta por los atletas como una sensación de protección de la articulación. Hace unos años, Bleak y Frederick (6) analizaron los comportamientos supersticiosos de jugadores de futbol americano (NFL), gimnasia y atletismo, encontrando que un 39% de jugadores de Fútbol americano se estribaban sin antecedente de lesiones y siendo éste unos de los 5 “rituales” más importantes antes de la competencia.  Se cree además, que se produce una acción exteroceptiva que “alerta” al individuo cuando reproduce el mecanismo lesional pues existe una tracción importante sobre la piel cuando se solicitan las tiras activas, aunque esto último está en vías de estudio y no se ha podido confirmar aun. También se ha creído que el vendaje retrasaba la activación de los músculos estabilizadores externos de la articulación (Peroneos laterales corto y largo), aunque esta hipótesis fue hundida por Stanek y cols.(7), demostrando que ni el estribo ni las ortesis (braces) generaban dicha acción negativa.

¿Qué tape mantiene el efecto por más tiempo? ¿Cual es más confortable? ¿Sirve el vendaje funcional? ¿Afecta la biomecánica de los gestos motores? La ciencia nos ha dado algunas respuestas a esos interrogantes.

Lo primero y más importante sería conocer si el vendaje influye negativamente en el rendimiento deportivo, que sería lo que nunca nos propondríamos como parte del staff de un plantel deportivo. En un estudio realizado por Stryker y cols. (8), publicado en 2016, concluyeron que en jugadores de futbol, el uso de vendaje funcional elástico en tobillo, no afecto la carrera, los desplazamientos laterales, los saltos verticales, los drilles con pelota y las aceleraciones comparando con otros jugadores que no usaron. Además ninguno manifestó disconfort con su uso.  En cambio, otro estudio realizado por Keiji Koyama y cols (9), demostró que el estribo con tape rígido disminuía la capacidad de salto vertical. En cuanto a la fatiga del vendaje, respondiendo a la pregunta si mantiene el efecto por más tiempo, según los diversos autores sostienen que entre 30 y 45 minutos se mantiene el efecto buscado. En una publicación de  Raymond y cols (10), concluyeron que luego de los 45 minutos de partido el vendaje perdía efecto llevando a una limitación de la inversión de un 10%, en cambio, Meana y cols (11) mencionan que el efecto se perdía a los 30 minutos.

El vendaje funcional ha sido ampliamente estudiado para determinar su función de profilaxis, Garrick y requa (12) en una temporada de NBA realizaron un estudio con 2562 jugadores, encontrando que el vendaje con tape rígido redujo la incidencia de lesiones de tobillos, especialmente en sujetos que habían tenido eventos previos de esguince de tobillos. Mockel y cols. (13) en 2006 establecen que con la utilización del vendaje, la incidencia de lesiones por participante cada 1000 exposiciones es  0,77, frente a los 6.40 registrados por Marshal y cols. (14) en 2002 en sujetos que no usaban vendajes.

En conclusión, se podría determinar que el vendaje funcional cumple un rol importante en la profilaxis del esguince de tobillo, sobretodo el vendaje con tape rígido, siendo este un poco más limitador de la movilidad, e igual de confortable que el elástico. Un problema importante a tener en cuenta es que para mantener dicho efecto el vendaje debería ser reforzado a partir del minuto 30-45 de la actividad deportiva, siendo esto muy poco habitual en el deporte profesional. Otra complicación es, que si bien la técnica es sencilla de aprender y aplicar, a veces el autovendaje es complicado y es necesario alguien que asista en la colocación.

 

Trabajos citados y Bibliografía

  1. Best R, Mauch F, Böhle C, Huth J, Brüggemann P. Residual mechanical effectiveness of external ankle tape before and after competitive professional soccer performance. Clin J Sport Med. 2014 Jan;24(1):51-7. doi: 10.1097/JSM.0b013e31829ddc74.
  1. Koyama K, Naito H, Ozaki H, Yanagiya T. Effects of unstable shoes on energy cost during treadmill walking at various speeds. J Sports Sci Med. 2012 Dec 1;11(4):632-7. eCollection 2012.
  1. Stryker SM, Di Trani AM, Swanik CB, Glutting JJ, Kaminski TW. Assessing performance, stability, and cleat comfort/support in collegiate club soccer players using prophylactic ankle taping and bracing. Res Sports Med. 2016;24(1):39-53. doi: 10.1080/15438627.2015.1126274. Epub 2016 Mar 11.
  1. McLoda TA, Stanek JM, Hansen AJ, McCaw ST. A task failure has no effect on the electromechanical delay of the peroneus longus. Electromyogr Clin Neurophysiol. 2009 Mar-Apr;49(2-3):109-15.
  1. Montag y asmussen. Técnicas de Vendajes. IATROS EDICIONES.2009
  2. Pizac DA, Swanik CB, Glutting JJ, Kaminski TW. Evaluating Postural Control and Ankle Laxity Between Taping and High-Top Cleats in High School Football Players.  J Sport Rehabil. 2016 Dec 19:1-26.
  1. Superstitious behavior in sport: Levels of effectiveness and determinants of use in three collegiate sports. Bleak, Jared L.; Frederick, Christina M. Journal of Sport Behavior, Vol 21(1), Mar 1998, 1-15.
  1. Meana M, Alegre LM, Elvira JL, Aguado X. Kinematics of ankle taping after a training session. Int J Sports Med. 2008 Jan;29(1):70-6. Epub 2007 Jul 5.
  1. Meana M, Alegre LM, Elvira JL, Aguado X. Kinematics of ankle taping after a training session. Int J Sports Med. 2008 Jan;29(1):70-6. Epub 2007 Jul 5.
  1. Verhagen RA, de Keizer G, van Dijk CN. Long-term follow-up of inversion trauma of the ankle. Arch Orthop Trauma Surg. 1995;114(2):92-6.
  1. Gribble PA, Bleakley CM, Caulfield BM, Docherty CL, Fourchet F, Fong DT,Hertel J, Hiller CE, Kaminski TW, McKeon PO, Refshauge KM, Verhagen EA, Vicenzino BT, Wikstrom EA, Delahunt E. Evidence review for the 2016 International Ankle Consortium consensus statement on the prevalence, impact and long-term consequences of lateral ankle sprains. Br J Sports Med. 2016
  1. Toni Bové. El vendaje funcional. ELSEVIER. ESPAÑA. 2005
  2. Fong DT, Hong Y, Chan LK, Yung PS, Chan KM. A systematic review on ankle injury and ankle sprain in sports. Sports Med. 2007.
  1. Los vendajes funcionales: aplicaciones en traumatología del deporte y en reeducación. ELSEVIER. ESPAÑA. 1990