Dr. Federico Alfano

En el rango de las patologías del hombro, las lesiones del manguito rotador, son consideradas las más comunes.  El manguito rotador está constituido por un complejo de 4 músculos cuyo nacimiento está en la escápula y cuyos tendones se fusionan con la cápsula subyacente al insertarse en el troquín y el troquiter del húmero. Estos músculos son el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y el subescapular.  En su función conjunta proporcionan estabilidad y movilidad al hombro.

Por este motivo, la lesión del manguito rotador puede devenir en rigidez (más frecuente en lesiones parciales), pérdida de fuerza (más común en lesiones completas), inestabilidad (por pérdida de continencia muscular) y crepitación (por abrasión subacromial).

El diagnostico se realiza mediante un interrogatorio, examen físico y estudios complementarios; radiografías, resonancia magnética nuclear y/o ecografía.  Estos últimos son de utilidad para descartar otras enfermedades del hombro que pueden manifestarse de forma similar: el hombro congelado, la tendinitis calcificante, la bursitis subacromial, la artrosis acromioclavicular, la neuritis braquial, la neuropatía supraescapular y la radiculopatía cervical.

La incidencia de lesiones estructurales del manguito rotador aumenta con la edad, con ciertos factores metabólicos, y con ciertas actividades de riesgo (como aquellas que llevan la mano por encima del nivel de la cabeza).  Distintos tratamientos conservadores, incluyendo planes específicos de ejercicio son, frecuentemente, indicados como primera y definitiva conducta, incluso en lesiones de gran tamaño.  En este sentido, la pregunta a responder es: “Si tengo una lesión del manguito rotador, ¿debo operarme?”

Según varias publicaciones de diferentes autores, existen factores predictivos de buen pronóstico para indicar el tratamiento conservador.  Estos son: síntomas por menos de un año (Bartolozzi 1994), amplia movilidad pasiva y activa pre-tratamiento (Itoi 1992), leve dolor nocturno (Hawkins 1995), pacientes añosos y de baja demanda funcional (Kijima 2012), género masculino (Wirth 1997), hombro dominante (Goldberg 2001), lesiones menores a 1cm² (Bartolozzi 1994), poca atrofia muscular del supraespinoso e infraespinoso (Tanaka 2010, Itoi 2013), etc. De todas formas tanto el tratamiento quirúrgico, como el conservador han mostrado resultados favorables (1-4).

Eiji Itoi, en una carta respondiendo a un trabajo de Lambers Heerspink del año 2015, afirma que los beneficios del tratamiento conservador son bien conocidos (5), pero reconoce que es difícil: estimar la duración del bienestar luego del alta médica, pronosticar cuales pacientes volverán a padecer los síntomas, y cuales lesiones van a progresar. Si los síntomas vuelven con regularidad y estos afectan la calidad de vida de los pacientes, ¿podemos considerar el tratamiento como exitoso? No lo creo.

De todas formas, es difícil diseñar un programa de ejercicios que se adapte universalmente a cada problemática.  De hecho, los ejercicios que han mostrado mayor eficacia son los que se adaptan al paciente y no al revés.  

En nuestro estudio (6), hemos evidenciado que, una vez controlado el dolor con medicación analgésica y fisioterapia, la gran mayoría de los pacientes con baja demanda funcional se benefician con un programa domiciliario de estiramiento suave y ejercicios de fortalecimiento.  Esto, por el contrario, no sucede con los pacientes más jóvenes y de mayor demanda funcional. En este grupo de pacientes consideramos la rehabilitación supervisada por un kinesiólogo como un tratamiento notablemente superior al plan domiciliario. Si bien hay trabajos que arrojan los mismos resultados en pacientes con lesiones completas del manguito rotador cuando comparan el plan domiciliario de ejercicios contra el plan llevado a cabo por kinesiólogos (7-9), nuestra experiencia nos ha indicado que en los pacientes más jóvenes y más activos, corregir las alteraciones funcionales necesita más tiempo y dedicación por parte del paciente y la intervención eficaz de un kinesiólogo capacitado (10).

Una vez controlado el dolor (y no antes), los ejercicios deben orientarse específicamente a corregir cualquier rigidez del hombro que pudiera originar una pérdida de la concentricidad del hombro durante la actividad.  Una vez conseguida la flexibilidad normal (y no antes), se busca restaurar tanto la potencia como el balance muscular.  En esta etapa, siempre se concede importancia al avance gradual e indoloro de dicho programa de fortalecimiento.

Como conclusión, creemos que la alternativa conservadora puede ser una herramienta eficaz en el manejo del dolor y la funcionalidad del hombro en los pacientes de baja demanda, independientemente del grado de la lesión y de la evolución natural de la enfermedad (11).  Por el contrario, los pacientes de mayor demanda funcional y deportiva probablemente no se beneficien con un plan domiciliario de ejercicios, y requieran la intervención activa de un kinesiólogo. A su vez, los pacientes más jóvenes y activos tienen peor pronóstico por el camino conservador, ya que es más dificultoso dominar los síntomas y las limitaciones funcionales (12), y las lesiones suelen progresar y complicarse en esta población (13, 14), por lo que creemos que el tratamiento quirúrgico puede ser necesario para la reparación y restauración de la unidad del manguito rotador con el objetivo de recuperar la función normal del hombro y reestablecer la calidad de vida del paciente.

 

  1. Aleem AW, Brophy RH. Outcomes of rotator cuff surgery: what does the evidence tell us? Clin Sports Med. 2012;31:665–674.
  2. Kuhn JE, Dunn WR, Sanders R, et al. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. J Shoulder Elbow Surg. 2013;22:1371–1379
  3. Clinical Outcomes of Conservative Treatment and Arthroscopic Repair of Rotator Cuff Tears: A Retrospective Observational Study. Lee WH, et al. Ann Rehabil Med. 2016 Apr;40(2):252-62.
  4. Surgery or conservative treatment for rotator cuff tear: a meta-analysis. Ryösä A, et al. Disabil Rehabil. 2017 ;39(14):1357-1363.
  5. Surgical Repair Did Not Improve Functional Outcomes More Than Conservative Treatment for Degenerative Rotator Cuff Tears. Itoi E. J Bone Joint Surg Am. 2016 Feb 17;98(4):314.
  6. Clinical Outcome of Conservative Treatment of Rotator Cuff Tears. A prospective study of 542 patients. 13th International Congress on Shoulder and Elbow Surgery in Jeju, Korea. 2016. Federico Alfano.
  7. A prospective randomized controlled trial comparing occupational therapy with home-based exercises in conservative treatment of rotator cuff tears. Krischak G, et al. J Shoulder Elbow Surg. 2013 Sep;22(9):1173-9.
  8. A mixed methods study to evaluate the clinical and cost-effectiveness of a self-managed exercise programme versus usual physiotherapy for chronic rotator cuff disorders: protocol for the SELF study. Littlewood C, et al. BMC Musculoskelet Disord. 2012 Apr 30;13:62.
  9. Comparison of the results of supervised physiotherapy program and home-based exercise program in patients treated with arthroscopic-assisted mini-open rotator cuff repair. Büker N, et al. Eklem Hastalik Cerrahisi. 2011 Dec;22(3):134-9.
  10. Does a compensatory strength-training programme influences the rotator cuff balance of young competitive athletes? 2nd. German – Argentinean Shoulder & Elbow Congress. Universitiy of Cologne, Germany. 2017. Federico Alfano.
  11. Clinical and structural outcomes of nonoperative management of massive rotator cuff tears. Zingg PO et al. J Bone Joint Surg Am. (2007).
  12. Long-term follow-up of cases of rotator cuff tear treated conservatively. Journal of Shoulder and Elbow Surgery Volume 21, Issue 4, April 2012, Pages 491–494. Hiroaki Kijima, et al.
  13. Natural History of Nonoperatively Treated Symptomatic Rotator Cuff Tears in Patients 60 Years Old or Younger. Ori Safran, et al. Am J Sports Med 2011.
  14. Natural history of asymptomatic rotator cuff tears: a longitudinal analysis of asymptomatic tears detected sonographically. Yamaguchi Ken, et al. J Shoulder Elbow Surg. 2001 May-Jun;10(3):199-203.

Lic. Santiago Silveti – Lic. German Prez

Es habitual en nuestra práctica diaria encontrarnos con pacientes que nos preguntan a cerca de su dolor, qué es lo que lo origina y sobre el tratamiento que vamos a implementar. Pero, realmente ¿tomamos dimensión del efecto que pueden tener esas respuestas? Parecen ser preguntas sencillas, sin embargo, respuestas que nosotros consideramos técnicamente correctas pueden entrar en conflicto con los intereses que las motivan. Generalmente el paciente está menos interesado en una clase de anatomía o biomecánica que en resolver el problema practico de su dolor(Puentedura, 2013).

Las últimas investigaciones en el campo de las neurociencias han definido al dolor como una decisión del cerebro basada en la respuesta a una amenaza (Moseley, 2003)(Ronald Melzack, 2001), y no como una simple medida de daño tisular. Por lo tanto, responder a las preguntas de los pacientes en términos de disfunciones o fallas encontradas (para lo que usamos frases como  “tenés una vértebra rotada”, “te duele porque tenés artosis”, “tenés una articulación bloqueada”, o “una fascia adherida”) puede producir una respuesta desfavorable y generar ansiedad, estrés o miedo, es probable que el cerebro lo perciba como algo amenazante, desencadenando una respuesta dolorosa defensiva, aun en personas que no presentan lesiones de sus tejidos.

En la actualidad numerosas investigaciones han demostrado que no necesariamente existe una relación directa entre las disfunciones o los hallazgos encontrados en estudios complementarios y el dolor, como por ejemplo existen trabajos en los que se evaluó con RMN a personas asintomáticas de 20 años de edad, y se encontró que más del 70% presentaban protrusiones discales a nivel cervical(Nakashima, 2015). O en otros donde se demostró que dos de cada tres pacientes asintomáticos de más de 70 años tenían una ruptura del manguito rotador(C Milgrom, 1995).

Si entendemos el dolor como el resultado que el cerebro consigue de la evaluación de toda la información disponible (la proveniente de los nociceptores, los datos cognitivos, las experiencias previas, los factores socioculturales y otra información sensorial – como lo que vemos o escuchamos), podremos comprender que las palabras pueden actuar como una aferencia desencadenante de una respuesta dolorosa si el cerebro las percibe como una amenaza(Butler & Moseley, 2010).

Por tal motivo es importante comunicar los hallazgos de la evaluación y las decisiones terapéuticas de la manera más benigna posible evitando generar un efecto nocebo (fenómeno por el cual la anticipación y las expectativas de un resultado negativo inducen a un deterioro del síntoma)(Atlasa & Wagerb, 2012).

En conclusión el lenguaje en un contexto terapéutico debe ser un aspecto fundamental a tener en cuenta. A tal efecto es importante centrar la terapia en hacer sentir fuerte y seguro al paciente, hacerlo formar parte de manera activa del tratamiento para lograr más control sobre sus síntomas,  hacerlo menos dependiente del terapeuta y sobre todo disminuir el miedo al movimiento, el estrés  y la ansiedad De este modo será más probable que se minimice el  tamaño de las amenazas que pueden desencadenar dolor.

 

Bibliografía

  • Puentedura, A. L. (2013). Therapeutic Neuroscience Education, Teaching Patients About Pain. USA: OPTP.
  • Nakashima, H. M. (Marzo de 2015). Abnormal Findings on Magnetic Resonance Images of the Cervical Spines in 1211 Asymptomatic Subjects. Spine , 392-398.
  • C Milgrom, M. S. (1 Marzo de 1995). Rotator-cuff changes in asymptomatic adults. The effect of age, hand dominance and gender. The Bone and Joint , 296-298.
  • Moseley, G. (Agosto de 2003). A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Musculoskeletal Science and Practice , 130–140.
  • Ronald Melzack, P. (1 de diciembre de 2001). Pain and the Neuromatrix in the Brain. Journal of Dental Education , 1378-1382.
  • Atlasa, L. Y., & Wagerb, T. D. (Junio de 2012). How expectations shape pain. Neuroscience Letter , 140-148.
  • Butler, D. S., & Moseley, G. L. (2010). Explicando el Dolor. Adelaide, Adelaide, Australia: Noigroup Publications.